Constipación

El estreñimiento es una disfunción intestinal que hace que las evacuaciones sean poco frecuentes o difíciles de evacuar. Las heces suelen ser duras y secas. Otros síntomas pueden incluir dolor abdominal, distensión abdominal y sensación de que no se ha evacuado por completo. Las complicaciones del estreñimiento pueden incluir hemorroides, fisura anal o retención fecal. La frecuencia normal de evacuaciones intestinales en adultos es de tres por día a tres por semana. Los bebés a menudo tienen de tres a cuatro deposiciones por día, mientras que los niños pequeños suelen tener de dos a tres por día.

El estreñimiento tiene muchas causas. Las causas comunes incluyen el movimiento lento de las heces dentro del colon, el síndrome del intestino irritable y los trastornos del piso pélvico. Las enfermedades asociadas subyacentes incluyen hipotiroidismo, diabetes, enfermedad de Parkinson, enfermedad celíaca, sensibilidad al gluten no celíaca, deficiencia de vitamina B12, cáncer de colon, diverticulitis y enfermedad inflamatoria intestinal. Los medicamentos asociados con el estreñimiento incluyen opioides, ciertos antiácidos, bloqueadores de los canales de calcio y anticolinérgicos. De los que toman opioides, alrededor del 90% desarrollan estreñimiento. El estreñimiento es más preocupante cuando hay pérdida de peso o anemia, hay sangre en las heces, hay antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal o cáncer de colon en la familia de una persona, o es de aparición reciente en una persona mayor..

El tratamiento del estreñimiento depende de la causa subyacente y del tiempo que ha estado presente. Las medidas que pueden ayudar incluyen beber suficientes líquidos, comer más fibra, consumir miel y hacer ejercicio. Si esto no es efectivo, se pueden recomendar laxantes del tipo de agente formador de volumen, agente osmótico, ablandador de heces o lubricante. Los laxantes estimulantes generalmente se reservan para cuando otros tipos no son efectivos. Otros tratamientos pueden incluir biorretroalimentación o, en casos raros, cirugía.

En la población general, las tasas de estreñimiento son del 2 al 30 por ciento. Entre las personas mayores que viven en un hogar de ancianos, la tasa de estreñimiento es del 50 al 75 por ciento. La gente gasta, en los Estados Unidos, más de 250 USD millones en medicamentos para el estreñimiento al año.

Definición

Gráfico del taburete de Bristol

El estreñimiento es un síntoma, no una enfermedad. Más comúnmente, se considera que el estreñimiento es una evacuación intestinal poco frecuente, generalmente menos de 3 deposiciones por semana. Sin embargo, las personas también pueden tener otras quejas, que incluyen:

• Estreno con movimientos intestinales
• Tiempo excesivo necesario para pasar un movimiento intestinal
• Taburetes duros
• Dolor con movimientos intestinales secundario a la tensión
• Dolor abdominal
• La hinchazón abdominal.
• la sensación de evacuación intestinal incompleta.

Los Criterios de Roma III son un conjunto de síntomas que ayudan a estandarizar el diagnóstico de estreñimiento en varios grupos de edad. Estos criterios ayudan a los médicos a definir mejor el estreñimiento de manera estandarizada.

Causas

Las causas del estreñimiento se pueden dividir en congénitas, primarias y secundarias. El tipo más común es primario y no pone en peligro la vida. También se puede dividir por el grupo de edad afectado, como niños y adultos.

El estreñimiento primario o funcional se define por síntomas continuos durante más de seis meses que no se deben a una causa subyacente, como efectos secundarios de medicamentos o una afección médica subyacente. No se asocia con dolor abdominal, por lo que se distingue del síndrome del intestino irritable. Es el tipo más común de estreñimiento y, a menudo, es multifactorial. En los adultos, tales causas primarias incluyen: elecciones dietéticas, como fibra dietética insuficiente o ingesta de líquidos, o causas conductuales, como disminución de la actividad física. En los ancianos, las causas comunes se han atribuido a la ingesta insuficiente de fibra dietética, la ingesta inadecuada de líquidos, la disminución de la actividad física, los efectos secundarios de los medicamentos, el hipotiroidismo y la obstrucción por cáncer colorrectal. Sin embargo, la evidencia que respalda estos factores es escasa.

Las causas secundarias incluyen efectos secundarios de medicamentos como los opiáceos, trastornos endocrinos y metabólicos como el hipotiroidismo y obstrucciones como las causadas por cáncer colorrectal o cáncer de ovario. La enfermedad celíaca y la sensibilidad al gluten no celíaca también pueden presentarse con estreñimiento. El cistocele puede desarrollarse como resultado del estreñimiento crónico.

Dieta

El estreñimiento puede ser causado o exacerbado por una dieta baja en fibra, poca ingesta de líquidos o una dieta. La fibra dietética ayuda a disminuir el tiempo de transporte colónico, aumenta el volumen de las heces pero al mismo tiempo las ablanda. Por lo tanto, las dietas bajas en fibra pueden provocar estreñimiento primario.

Medicamentos

Muchos medicamentos tienen el estreñimiento como efecto secundario. Algunos incluyen (pero no se limitan a) opioides, diuréticos, antidepresivos, antihistamínicos, antiespasmódicos, anticonvulsivos, antidepresivos tricíclicos, antiarrítmicos, antagonistas de los receptores adrenérgicos beta, antidiarreicos, antagonistas de los receptores 5-HT3 como el ondansetrón y antiácidos de aluminio. Ciertos bloqueadores de los canales de calcio como la nifedipina y el verapamilo pueden causar estreñimiento severo debido a la disfunción de la motilidad en el colon rectosigmoide. Los suplementos como los suplementos de calcio y hierro también pueden tener estreñimiento como un efecto secundario notable.

Condiciones médicas

Los problemas metabólicos y endocrinos que pueden provocar estreñimiento incluyen: feocromocitoma, hipercalcemia, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, porfiria, enfermedad renal crónica, panhipopituitarismo, diabetes mellitus y fibrosis quística. El estreñimiento también es común en personas con distrofia muscular y miotónica.

Las enfermedades sistémicas que pueden presentarse con estreñimiento incluyen la enfermedad celíaca y la esclerosis sistémica.

El estreñimiento tiene una serie de causas estructurales (mecánicas, morfológicas, anatómicas), concretamente a través de la creación de lesiones que ocupan espacio dentro del colon que impiden el paso de las heces, como cáncer colorrectal, estenosis, rectocoles, daño o malformación del esfínter anal y cambios posquirúrgicos. Las masas extraintestinales, como otras neoplasias malignas, también pueden provocar estreñimiento por compresión externa.

El estreñimiento también tiene causas neurológicas, como el anismo, el síndrome del perineo descendente y la enfermedad de Hirschsprung. En los bebés, la enfermedad de Hirschsprung es el trastorno médico más común asociado con el estreñimiento. El anismo ocurre en una pequeña minoría de personas con estreñimiento crónico o defecación obstruida.

Las lesiones de la médula espinal y los trastornos neurológicos como la enfermedad de Parkinson y la disfunción del suelo pélvico también pueden provocar estreñimiento.

La enfermedad de Chagas puede causar estreñimiento a través de la destrucción del plexo mientérico.

Psicológico

La retención voluntaria de las heces es una causa común de estreñimiento. La decisión de no hacerlo puede deberse a factores como el miedo al dolor, el miedo a los baños públicos o la pereza. Cuando un niño retiene las heces, una combinación de estímulo, líquidos, fibra y laxantes puede ser útil para superar el problema. La intervención temprana con retención es importante ya que esto puede conducir a fisuras anales.

Congénita

Varias enfermedades presentes al nacer pueden provocar estreñimiento en los niños. Son un grupo poco común, siendo la enfermedad de Hirschsprung (HD) la más común. También existen anomalías estructurales congénitas que pueden provocar estreñimiento, como el desplazamiento anterior del ano, el ano imperforado, las estenosis y el síndrome del colon izquierdo pequeño.

Fisiopatología

Enfoque diagnóstico

Estreñimiento significativo en la radiografía de un niño de 8 años

Por lo general, el diagnóstico se realiza en función de la descripción de los síntomas de la persona. Las evacuaciones intestinales difíciles de evacuar, muy firmes o formadas por pequeñas bolitas duras (como las que excretan los conejos) se consideran estreñimiento, incluso si ocurren todos los días. El estreñimiento se define tradicionalmente como tres o menos deposiciones por semana. Otros síntomas relacionados con el estreñimiento pueden incluir hinchazón, distensión, dolor abdominal, dolores de cabeza, sensación de fatiga y agotamiento nervioso, o una sensación de vaciado incompleto. Aunque el estreñimiento puede ser un diagnóstico, por lo general se considera un síntoma que requiere evaluación para discernir la causa.

Descripción

Distinga entre el inicio agudo (días a semanas) o crónico (meses a años) del estreñimiento porque esta información cambia el diagnóstico diferencial. Esto, en el contexto de los síntomas acompañados, ayuda a los médicos a descubrir la causa del estreñimiento. Las personas a menudo describen su estreñimiento como deposiciones que son difíciles de evacuar, heces firmes con consistencia grumosa o dura, y esfuerzo excesivo durante las deposiciones. La hinchazón, la distensión abdominal y el dolor abdominal a menudo acompañan al estreñimiento. El estreñimiento crónico (síntomas presentes al menos tres días al mes durante más de tres meses) asociado con molestias abdominales a menudo se diagnostica como síndrome del intestino irritable (SII) cuando no se encuentra una causa obvia.

Los malos hábitos alimenticios, las cirugías abdominales previas y ciertas condiciones médicas pueden contribuir al estreñimiento. Las enfermedades asociadas con el estreñimiento incluyen el hipotiroidismo, ciertos tipos de cáncer y el síndrome del intestino irritable. El bajo consumo de fibra, la cantidad inadecuada de líquidos, la deambulación o la inmovilidad deficientes o los medicamentos pueden contribuir al estreñimiento. Una vez que se identifica la presencia de estreñimiento en base a la culminación de los síntomas descritos anteriormente, se debe determinar la causa del estreñimiento.

Separar las causas que no ponen en peligro la vida de las graves puede basarse en parte en los síntomas. Por ejemplo, se puede sospechar cáncer de colon si una persona tiene antecedentes familiares de cáncer de colon, fiebre, pérdida de peso y sangrado rectal. Otros signos y síntomas alarmantes incluyen antecedentes familiares o personales de enfermedad inflamatoria intestinal, edad de inicio superior a los 50 años, cambio en el calibre de las heces, náuseas, vómitos y síntomas neurológicos como debilidad, entumecimiento y dificultad para orinar.

Examen

Un examen físico debe incluir al menos un examen abdominal y un examen rectal. El examen abdominal puede revelar una masa abdominal si hay una cantidad importante de heces y puede revelar molestias abdominales. El examen rectal da una impresión del tono del esfínter anal y si la parte inferior del recto contiene heces o no. El examen rectal también brinda información sobre la consistencia de las heces, la presencia de hemorroides, sangre y si hay irregularidades perineales, incluidas marcas en la piel, fisuras, verrugas anales. El examen físico lo realiza manualmente un médico y se usa para guiar qué pruebas de diagnóstico solicitar.

Pruebas de diagnóstico

El estreñimiento funcional es común y no requiere pruebas de diagnóstico. Las pruebas de imagen y de laboratorio generalmente se recomiendan para aquellos con signos o síntomas de alarma.

Las pruebas de laboratorio realizadas dependen de la causa subyacente sospechada del estreñimiento. Las pruebas pueden incluir CBC (hemograma completo), pruebas de función tiroidea, calcio sérico, potasio sérico, etc.

Por lo general, las radiografías abdominales solo se realizan si se sospecha una obstrucción intestinal, pueden revelar una gran cantidad de materia fecal impactada en el colon y pueden confirmar o descartar otras causas de síntomas similares.

La colonoscopia se puede realizar si se sospecha una anomalía en el colon, como un tumor. Otras pruebas que rara vez se solicitan son la manometría anorrectal, la electromiografía del esfínter anal y la defecografía.

Las secuencias de ondas de presión (PS) de propagación colónica son responsables de los movimientos discretos del contenido intestinal y son vitales para la defecación normal. Las deficiencias en la frecuencia, la amplitud y el grado de propagación del PS están todas implicadas en la disfunción defecatoria grave (SDD). Los mecanismos que pueden normalizar estos patrones motores aberrantes pueden ayudar a corregir el problema. Recientemente, la nueva terapia de estimulación del nervio sacro (SNS) se ha utilizado para el tratamiento del estreñimiento severo.

Criterios

Los criterios de Roma III para el estreñimiento funcional deben incluir dos o más de los siguientes y estar presentes durante los últimos tres meses, con síntomas que comenzaron durante al menos 6 meses antes del diagnóstico.

• Estreno durante la defecación por al menos el 25% de los movimientos intestinales
• Taburetes bultos o duros en al menos 25% de las defecaciones
• Sensación de evacuación incompleta para al menos el 25% de las defecaciones
• Sensación de obstrucción/bloqueo anorrectal por al menos el 25% de las defecaciones
• Maniobras manuales para facilitar al menos el 25% de las defecaciones
• Menos de 3 defecaciones por semana
• Las heces rara vez están presentes sin el uso de laxantes
• No hay criterios suficientes para el síndrome de intestino irritable

Prevención

El estreñimiento suele ser más fácil de prevenir que de tratar. Después del alivio del estreñimiento, se recomienda el mantenimiento con ejercicio adecuado, ingesta de líquidos y una dieta rica en fibra.

Tratamiento

Un número limitado de casos requiere intervención médica urgente o tendrá consecuencias graves.

El tratamiento del estreñimiento debe centrarse en la causa subyacente, si se conoce. El Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE) divide el estreñimiento en adultos en dos categorías: estreñimiento crónico de causa desconocida y estreñimiento debido a opiáceos.

En el estreñimiento crónico de causa desconocida, el tratamiento principal consiste en aumentar la ingesta de agua y fibra (ya sea dietética o como suplementos). Se desaconseja el uso rutinario de laxantes o enemas, ya que defecar puede depender de su uso.

Suplementos de fibra

Los suplementos de fibra soluble, como el psyllium, generalmente se consideran un tratamiento de primera línea para el estreñimiento crónico, en comparación con las fibras insolubles, como el salvado de trigo. Los efectos secundarios de los suplementos de fibra incluyen hinchazón, flatulencia, diarrea y posible malabsorción de hierro, calcio y algunos medicamentos. Sin embargo, los pacientes con estreñimiento inducido por opiáceos probablemente no se beneficiarán de los suplementos de fibra.

Laxantes

Si se utilizan laxantes, se recomienda la leche de magnesia o el polietilenglicol como agentes de primera línea debido a su bajo costo y seguridad. Los estimulantes solo deben usarse si esto no es efectivo. En casos de estreñimiento crónico, el polietilenglicol parece superior a la lactulosa. Los procinéticos pueden usarse para mejorar la motilidad gastrointestinal. Varios agentes nuevos han mostrado resultados positivos en el estreñimiento crónico; estos incluyen prucaloprida y lubiprostona. La cisaprida está ampliamente disponible en países del tercer mundo, pero se ha retirado en la mayor parte de occidente. No se ha demostrado que tenga un beneficio sobre el estreñimiento, mientras que puede causar arritmias cardíacas y muertes.

Enemas

Los enemas se pueden usar para proporcionar una forma de estimulación mecánica. Se puede administrar un enema de gran volumen o alto para limpiar la mayor cantidad posible de heces del colon, y la solución administrada comúnmente contiene jabón de castilla que irrita el revestimiento del colon y aumenta la urgencia de defecar. Sin embargo, un enema bajo generalmente es útil solo para heces en el recto, no en el tracto intestinal.

Intervención física

El estreñimiento que resiste las medidas anteriores puede requerir una intervención física como la desimpactación manual (la eliminación física de las heces impactadas con las manos; ver impactación fecal).

Ejercicio habitual

El ejercicio regular puede ayudar a mejorar el estreñimiento crónico.

Intervención quirúrgica

En casos refractarios, se pueden realizar procedimientos para ayudar a aliviar el estreñimiento. Se ha demostrado que la estimulación del nervio sacro es eficaz en una minoría de casos. La colectomía con anastomosis ileorrectal es otra intervención que se realiza sólo en pacientes que se sabe que tienen un tiempo de tránsito colónico lento y en quienes se ha tratado o no existe un trastorno de la defecación. Debido a que se trata de una operación mayor, los efectos secundarios pueden incluir dolor abdominal considerable, obstrucción del intestino delgado e infecciones posquirúrgicas. Además, tiene una tasa de éxito muy variable y depende mucho del caso.

Pronóstico

Las complicaciones que pueden surgir del estreñimiento incluyen hemorroides, fisuras anales, prolapso rectal e impactación fecal. Esforzarse para defecar puede provocar hemorroides. En etapas posteriores del estreñimiento, el abdomen puede volverse distendido, duro y sensible de forma difusa. Los casos graves ("impactación fecal" o estreñimiento maligno) pueden mostrar síntomas de obstrucción intestinal (náuseas, vómitos, abdomen sensible) y encopresis, donde las heces blandas del intestino delgado pasan por alto la masa. de materia fecal impactada en el colon.

Epidemiología

El estreñimiento es el trastorno gastrointestinal crónico más común en adultos. Dependiendo de la definición empleada, ocurre en 2% a 20% de la población. Es más común en mujeres, ancianos y niños. Específicamente, el estreñimiento sin causa conocida afecta a las mujeres con más frecuencia que a los hombres. Se cree que las razones por las que ocurre con más frecuencia en los ancianos se deben a un número cada vez mayor de problemas de salud a medida que los humanos envejecen y a la disminución de la actividad física.

• El 12% de la población reporta que tiene estreñimiento.
• El estreñimiento crónico representa el 3% de todas las visitas anuales a clínicas de pacientes ambulatorios pediátricos.
• Los gastos de atención de salud relacionados con el estreñimiento ascienden anualmente a 6.900 millones de dólares en los Estados Unidos.
• Más de cuatro millones de estadounidenses tienen estreñimiento frecuente, contando 2.5 millones de visitas médicas al año.
• Alrededor de $725 millones se gastan en productos laxantes cada año en América.

Historia

Caricatura satírica del siglo XIX de un mono rechazando un viejo clíster de estilo para un nuevo diseño, lleno de malvavisco y opio

Desde la antigüedad, diferentes sociedades han publicado opiniones médicas sobre cómo los proveedores de atención médica deben responder al estreñimiento en los pacientes. En varios momentos y lugares, los médicos han afirmado que el estreñimiento tiene todo tipo de causas médicas o sociales. Los médicos en la historia han tratado el estreñimiento de manera razonable e irrazonable, incluido el uso de una espátula mundani.

Después del advenimiento de la teoría de los gérmenes de la enfermedad, surgió la idea de la "autointoxicación" entró en el pensamiento occidental popular de una manera nueva. El enema como tratamiento médico científico y la limpieza de colon como tratamiento médico alternativo se hicieron más comunes en la práctica médica.

Desde la década de 1700 en Occidente ha habido un pensamiento popular de que las personas con estreñimiento tienen algún defecto moral debido a la glotonería o la pereza.

Poblaciones especiales

Niños

Aproximadamente el 3 % de los niños tienen estreñimiento, y las niñas y los niños se ven afectados por igual. Dado que el estreñimiento representa aproximadamente el 5% de las visitas al pediatra general y el 25% de las visitas al gastroenterólogo pediátrico, el síntoma tiene un impacto financiero significativo en el sistema de atención médica. Si bien es difícil evaluar la edad exacta en la que surge con mayor frecuencia el estreñimiento, los niños frecuentemente experimentan estreñimiento junto con cambios en la vida. Los ejemplos incluyen: control de esfínteres, comenzar o transferirse a una nueva escuela y cambios en la dieta. Especialmente en los bebés, los cambios en la fórmula o la transición de la leche materna a la fórmula pueden causar estreñimiento. La mayoría de los casos de estreñimiento no están vinculados a una enfermedad médica y el tratamiento puede enfocarse simplemente en aliviar los síntomas.

Mujeres posparto

El período de seis semanas después del embarazo se denomina etapa posparto. Durante este tiempo, las mujeres corren un mayor riesgo de sufrir estreñimiento. Múltiples estudios estiman que la prevalencia del estreñimiento ronda el 25% durante los primeros 3 meses. El estreñimiento puede causar molestias a las mujeres, ya que aún se están recuperando del proceso de parto, especialmente si han tenido un desgarro perineal o se han sometido a una episiotomía. Los factores de riesgo que aumentan el riesgo de estreñimiento en esta población incluyen:

• Daño a los músculos del ani levator (músculos del suelo pélvico) durante el parto
• Entrega asistida por la Fuerzaps
• Segunda etapa larga del trabajo
• Entrega de un niño grande
• Hemorrhoids

Las hemorroides son comunes en el embarazo y también pueden empeorar cuando se está estreñido. Cualquier cosa que pueda causar dolor al defecar (hemorroides, desgarro perineal, episiotomía) puede provocar estreñimiento porque los pacientes pueden abstenerse de defecar para evitar el dolor.

Los músculos del piso pélvico juegan un papel importante para ayudar a evacuar. La lesión de esos músculos por algunos de los factores de riesgo anteriores (ejemplos: dar a luz a un niño grande, una segunda etapa prolongada del trabajo de parto, parto con fórceps) puede provocar estreñimiento. Se pueden administrar enemas durante el trabajo de parto y estos también pueden alterar las deposiciones en los días posteriores al parto. Sin embargo, no hay pruebas suficientes para sacar conclusiones sobre la efectividad y la seguridad de los laxantes en este grupo de personas.