Compromiso ambulatorio

Compromiso ambulatorio: también llamado tratamiento ambulatorio asistido (AOT) u órdenes de tratamiento comunitario ( CTO): se refiere a un procedimiento judicial civil en el que un proceso legal ordena a una persona diagnosticada con un trastorno mental grave que se adhiera a un plan de tratamiento ambulatorio diseñado para evitar un mayor deterioro o recurrencia que sea perjudicial para ellos mismos o para otros.

Esta forma de tratamiento involuntario se diferencia del internamiento involuntario en que la persona sujeta a la orden continúa viviendo en su comunidad de origen en lugar de ser detenida en un hospital o encarcelada. La persona puede estar sujeta a una llamada rápida al hospital, incluida la medicación a pesar de las objeciones, si se rompen las condiciones de la orden y la salud mental de la persona se deteriora. Esto generalmente significa tomar medicamentos psiquiátricos según las indicaciones y también puede incluir asistir a citas con un profesional de la salud mental y, a veces, incluso no tomar drogas ilícitas sin receta y no asociarse con ciertas personas o en ciertos lugares que se considere que han estado relacionados con un deterioro en la salud mental. salud mental en ese individuo.

Los criterios y el proceso para el internamiento de pacientes ambulatorios están establecidos por ley, que varían entre países y, en EE. UU. y Canadá, entre estados o provincias. Algunas jurisdicciones exigen audiencias judiciales, en las que un juez emitirá una orden judicial, y otras exigen que los psiquiatras tratantes cumplan una serie de requisitos antes de instituir el tratamiento obligatorio. Cuando no se requiere un proceso judicial, generalmente existe una forma de apelación ante los tribunales o apelación o escrutinio ante los tribunales creados para tal fin. Las leyes de tratamiento comunitario generalmente han seguido la tendencia mundial del tratamiento comunitario. Consulte la ley de salud mental para obtener detalles de los países que no tienen leyes que regulen el tratamiento obligatorio.

Terminología

En los Estados Unidos, el término "tratamiento ambulatorio asistido" (AOT) se usa a menudo y se refiere a un proceso mediante el cual un juez ordena a una persona calificada con síntomas de enfermedad mental grave no tratada que se adhiera a un plan de tratamiento de salud mental mientras vive en la comunidad. El plan generalmente incluye medicamentos y también puede incluir otras formas de tratamiento. Los pacientes a menudo son monitoreados y asignados a administradores de casos o una comunidad dedicada al tratamiento de la salud mental conocida como tratamiento comunitario asertivo (ACT).

Australia, Canadá, Inglaterra y Nueva Zelanda usan el término "orden de tratamiento comunitario" (CTO).

Comparación con el compromiso de hospitalización

La terminología, "compromiso de paciente ambulatorio", y la construcción legal a menudo equiparan el compromiso de paciente ambulatorio con el compromiso de paciente hospitalizado, pero brindando al paciente más libertad. En la práctica, el compromiso ambulatorio se puede utilizar en situaciones en las que no se utilizaría porque es más económico que el compromiso hospitalario; visto como menos draconiano; y protege a los profesionales de la salud mental de responsabilidad moral, civil o penal.

Uso preventivo

El compromiso ambulatorio se usa en algunos países para prevenir la recaída de los trastornos mentales, ya que muchos trastornos mentales son de naturaleza episódica (por ejemplo, el trastorno bipolar o la esquizofrenia) y puede ser difícil predecir si un trastorno mental volverá a ocurrir. Algunos países usan Internamiento ambulatorio por primer episodio de psicosis (FEP).

Implementación

Discusiones sobre el "compromiso ambulatorio" comenzó en la comunidad de psiquiatría en la década de 1980 luego de la desinstitucionalización, una tendencia que condujo al cierre generalizado de hospitales psiquiátricos públicos y resultó en el alta de un gran número de personas con enfermedades mentales a la comunidad.

Europa

Dinamarca

Dinamarca introdujo el compromiso de pacientes ambulatorios en 2010 con la Ley de salud mental (en danés: Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien).

Alemania

En Alemania, los CTO se reanudaron en 2015 (anteriormente solo para psiquiatría forense). Las leyes relativas a las implementaciones son distintas entre los lander.

Francia

Los CTO se renuevan cada mes. Fueron presentados bajo la presidencia de Nicolas Sarkosy. Las personas cometidas se registran en un archivo nacional al que puede acceder la policía, incluso si no son sospechosas de infringir la ley.

Países Bajos

A partir de 2014, la ley holandesa prevé órdenes de tratamiento comunitario, y una persona que no cumpla con los términos de su CTO puede estar sujeta a internamiento involuntario inmediato.

Noruega

Cuando Noruega introdujo el compromiso de pacientes ambulatorios en la Ley de Salud Mental de 1961, solo podía ser obligatorio para las personas que habían sido admitidas previamente para recibir tratamiento hospitalario. Las revisiones de 1999 y 2006 contemplaron el compromiso ambulatorio sin tratamiento hospitalario previo, pero esta disposición rara vez se utiliza.

Suecia

En Suecia, la Ley de Atención Psiquiátrica Obligatoria (sueco: Lag om psykiatrisk tvångsvård) establece que un tribunal administrativo ordene el tratamiento psiquiátrico para prevenir daños al individuo o a otros. La ley fue creada en 1991 y revisada en 2008.

Inglaterra y Gales

Los cambios en la prestación de servicios y las enmiendas a la Ley de Salud Mental en Inglaterra y Gales han aumentado el alcance de la coacción en la comunidad. La Ley de Salud Mental de 2007 introdujo órdenes de tratamiento comunitario (CTO). Los CTO se definen legalmente como una forma de licencia ambulatoria para personas detenidas en virtud de la sección 3 de la Ley de Salud Mental. Como tal, solo los miembros de la comunidad médica están involucrados en la emisión de una CTO, aunque tanto la detención de la sección 3 subyacente a la CTO como la CTO en sí misma pueden ser apeladas ante el Tribunal de Salud Mental donde un panel compuesto por médicos y un juez tomará una decisión. decisión. La legislación en el Reino Unido permite específicamente que se emitan CTO después de una sola admisión al hospital para recibir tratamiento. Sin embargo, el Royal College of Psychiatrists sugirió limitar los CTO a pacientes con antecedentes de incumplimiento y hospitalización, cuando revisó la legislación actual sobre salud mental.

John Mayer Chamberlain argumenta que esta legislación fue provocada por el asesinato de Jonathan Zito por parte de una persona que tuvo interacciones con los servicios de salud mental antes de este evento, lo que llevó al entonces gobierno conservador a abogar por los CTO.

Una revisión de datos de pacientes en Londres encontró que la duración promedio de una CTO en el Reino Unido fue de 3 años. Las personas negras en el Reino Unido tienen más de diez veces más probabilidades de estar bajo un CTO que las personas blancas. Se han planteado preocupaciones sobre la incapacidad de los defensores independientes de la salud mental (IHMA, por sus siglas en inglés) para brindar servicios a quienes están bajo los CTO, ya que los IMHA no pueden ponerse en contacto con los usuarios de los servicios bajo los CTO y los trabajadores sociales podrían actuar como guardianes sin brindar referencias.

En un documento de 2021 que revisa la ley de salud mental, el gobierno del Reino Unido propuso una nueva forma de compromiso ambulatorio indefinido que permite la privación de libertades y una supervisión continua denominada alta supervisada. Esta descarga se revisaría anualmente y solo se aplicaría a las personas que no se beneficiarían del tratamiento en un entorno hospitalario y se basaría en el riesgo. Además, esta legislación solo se aplicaría a pacientes restringidos que hayan sido desviados al sistema de atención de salud mental desde los tribunales.

Escocia

Escocia tiene un régimen de compromiso comunitario diferente al de Inglaterra y Gales introducido en la Ley de Salud Mental de 2003. Hay un debate en curso en el Reino Unido sobre el lugar de la coerción y la compulsión en la atención de la salud mental comunitaria.

Luxemburgo

Los pacientes pueden ser llamados de nuevo si no cumplen con las condiciones de residencia o supervisión médica decididas por un psiquiatra en el momento del alta durante 3 meses después de haber sido liberados de un internamiento involuntario.

América del Norte

En la última década del siglo XX y la primera del XXI, el "compromiso ambulatorio" Se aprobaron leyes en varios estados de EE. UU. y jurisdicciones en Canadá.

Canadá

CTO en el Canadá (2013)

A mediados de la década de 1990, Saskatchewan se convirtió en la primera provincia canadiense en implementar órdenes de tratamiento comunitario, y Ontario la siguió en 2000. En enero de 2016, New Brunswick era la única provincia sin legislación que estableciera CTO o licencias prolongadas.

Estados Unidos

AOT en los Estados Unidos (2013)

A fines de 2010, 44 estados de EE. UU. habían promulgado alguna versión de una ley de compromiso ambulatorio. En algunos casos, la aprobación de las leyes siguió a tragedias ampliamente publicitadas, como los asesinatos de Laura Wilcox y Kendra Webdale.

Oceanía

Australia y Nueva Zelanda introdujeron órdenes de tratamiento comunitario en las décadas de 1980 y 1990.

Australia

En el estado australiano de Victoria, las órdenes de tratamiento comunitario duran un máximo de doce meses, pero pueden renovarse después de la revisión de un tribunal.

Controversia

Los defensores han argumentado que el compromiso ambulatorio mejora la salud mental, aumenta la eficacia del tratamiento, reduce la incidencia de personas sin hogar, arrestos, encarcelamientos y hospitalizaciones y reduce los costos. Quienes se oponen a las leyes de internamiento ambulatorio argumentan que limitan innecesariamente la libertad, obligan a las personas a ingerir medicamentos peligrosos, menoscaban sus derechos humanos o se aplican con prejuicios raciales y socioeconómicos.

Argumentos a favor y defensores

Si bien se han aprobado muchas leyes de internamiento de pacientes ambulatorios en respuesta a actos violentos cometidos por personas con enfermedades mentales, la mayoría de los defensores involucrados en el debate sobre el internamiento de pacientes ambulatorios también presentan argumentos basados en la calidad de vida y el costo asociado con la enfermedad mental no tratada y &# 34;pacientes de la puerta giratoria" que experimentan un ciclo de hospitalización, tratamiento y estabilización, alta y descompensación. Si bien el costo de las hospitalizaciones repetidas es indiscutible, los argumentos sobre la calidad de vida se basan en una comprensión de la enfermedad mental como un estado indeseable y peligroso del ser. Los defensores del compromiso ambulatorio apuntan a estudios realizados en Carolina del Norte y Nueva York que han encontrado cierto impacto positivo del tratamiento ambulatorio ordenado por un tribunal. Los defensores incluyen: Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA), Departamento de Justicia de EE. UU., Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ), Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., Asociación Estadounidense de Psiquiatría, Alianza Nacional sobre Enfermedades Mentales, Asociación de Jefes de Policía. SAMHSA incluyó el tratamiento ambulatorio asistido en su Registro Nacional de Programas y Prácticas Basados en Evidencia. Crime Solutions: Estrategias de gestión para reducir los reingresos psiquiátricos. El Centro de defensa del tratamiento es un grupo de defensa que hace campaña por el uso del compromiso ambulatorio.

Una revisión sistemática en 2016 que analizó alrededor de 200 artículos que investigaban la efectividad de los CTO para los resultados de los pacientes. Encontró que los ensayos no aleatorios tenían resultados dramáticamente variables y encontró que ningún ensayo controlado aleatorio mostró ningún beneficio para el paciente por el compromiso ambulatorio, aparte de una reducción en el riesgo de ser víctima de un delito.

Las mismas intervenciones pueden tener diferentes efectos en diferentes países debido a factores legales, burocráticos y sociales.

Coste

La investigación publicada en 2013 mostró que la Ley de Kendra en Nueva York, que atendió a unos 2500 pacientes a un costo de $32 millones, tuvo resultados positivos en términos de costo neto y reducción de arrestos. También se gastan alrededor de $125 millones anualmente en mejorar el tratamiento ambulatorio para pacientes que no están sujetos a la ley. A diferencia de Nueva York, a pesar de la amplia adopción del compromiso de pacientes ambulatorios, los programas generalmente no estaban adecuadamente financiados.

"Aunque actualmente operan numerosos programas AOT en los Estados Unidos, está claro que la intervención está muy infrautilizada."

Arrestos, peligro y violencia

El Instituto Nacional de Justicia considera que el tratamiento ambulatorio asistido es un programa eficaz de prevención del delito. Algunos estudios en los EE. UU. han encontrado que los programas AOT han reducido las posibilidades de arresto. La Ley de Kendra ha reducido el riesgo de comportamientos violentos y ha reducido los pensamientos suicidas.

Resultados e ingresos hospitalarios

Los programas AOT "mejoran la adherencia al tratamiento ambulatorio y se ha demostrado que conducen a una cantidad significativamente menor de compromisos de emergencia, ingresos hospitalarios y días de hospitalización, así como a una reducción de los arrestos y el comportamiento violento."

"La probabilidad de ingreso hospitalario psiquiátrico se redujo significativamente en aproximadamente un 25% durante la orden judicial inicial de seis meses... y por más de un tercio durante una posterior renovación de seis meses de la orden... Se observaron reducciones significativas similares en los días de hospitalización durante las órdenes judiciales iniciales y las renovaciones posteriores.... También se observaron mejoras en la recepción de medicamentos psicotrópicos y servicios intensivos de gestión de casos. El análisis de los datos de los informes del administrador de casos mostró reducciones similares en los ingresos hospitalarios y una mejor participación en los servicios".

74 % menos de participantes experimentaron la falta de vivienda. 77% menos hospitalización psiquiátrica experimentada. 56% de reducción en la duración de la hospitalización. 83% menos arrestos experimentados. 87% menos de encarcelamiento experimentado. 49% menos alcohol abusado. 48% menos drogas de abuso. La participación de los consumidores y el cumplimiento de la medicación mejoraron. El número de personas que exhibieron una buena adherencia a los medicamentos aumentó un 51 %. El número de personas que exhibieron un buen compromiso con el servicio aumentó un 103 %. Las percepciones de los consumidores fueron positivas. El 75% informó que AOT les ayudó a obtener el control de sus vidas. El 81% dijo que AOT los ayudó a recuperarse y mantenerse bien. El 90% dijo que AOT los hizo más propensos a asistir a citas y tomar medicamentos. El 87% de los participantes dijeron que confiaban en la capacidad de su administrador de casos. El 88% dijo que ellos y su administrador de casos estuvieron de acuerdo en lo que era importante trabajar.

En el condado de Nevada, CA, la AOT ('Ley de Laura') redujo la cantidad de días de hospitalización psiquiátrica en un 46,7 %, la cantidad de días de encarcelamiento en un 65,1 % y la cantidad de días sin hogar en un 61,9 %, y el número de intervenciones de emergencia 44,1%. La implementación de la Ley de Laura ahorró $1.81–$2.52 por cada dólar gastado, y recibir servicios bajo la Ley de Laura provocó una "reducción en los costos hospitalarios reales de $213,300" y una "reducción en los costos reales de encarcelamiento de $75,600."

En Nueva Jersey, Kim Veith, directora de servicios clínicos de Ocean Mental Health Services, señaló que el programa piloto de AOT funcionó "más allá de los sueños más salvajes". AOT redujo las hospitalizaciones, acortó las estadías de pacientes hospitalizados, redujo el crimen y el encarcelamiento, estabilizó la vivienda y redujo la falta de vivienda. De los clientes que no tenían hogar, el 20 % se encuentra ahora en viviendas de apoyo, el 40 % en pensiones y el 20 % vive satisfactoriamente con familiares.

Escribiendo en el British Journal of Psychiatry en 2013, Jorun Rugkåsa y John Dawson afirmaron: "La evidencia actual de RCT sugiere que las CTO no reduzcan las tasas de readmisión durante 12 meses."

"Descubrimos que el Programa AOT del estado de Nueva York mejora una variedad de resultados importantes para sus beneficiarios, aparentemente sin consecuencias negativas temidas para los destinatarios."

"El aumento de los servicios disponibles bajo AOT claramente mejora los resultados de los destinatarios, sin embargo, la orden judicial de AOT, en sí misma y su supervisión parecen ofrecer beneficios adicionales para mejorar los resultados."

Efecto en el sistema de enfermedades mentales

Acceso a servicios

"AOT ha sido fundamental para aumentar la rendición de cuentas a todos los niveles del sistema en relación con la prestación de servicios a personas de alta necesidad. La conciencia de la comunidad de AOT ha dado lugar a una mayor extensión a personas que anteriormente habían presentado problemas de compromiso a proveedores de servicios de salud mental".

"Mejoramiento del plan de tratamiento, planificación de descargas y coordinación de la planificación de servicios. Procesos y estructuras desarrolladas para AOT han dado lugar a mejoras en los planes de tratamiento que coinciden más adecuadamente con las necesidades de las personas que han tenido dificultades utilizando servicios de salud mental en el pasado".

"Mejora colaboración entre los sistemas de salud mental y corte. A medida que los procesos AOT han madurado, los profesionales de los dos sistemas han mejorado sus relaciones de trabajo, lo que ha dado lugar a mayores eficiencias y, en última instancia, a la conservación de los recursos judiciales, clínicos y administrativos. Actualmente existe un proceso organizado para priorizar y supervisar a las personas con mayor necesidad; AOT garantiza un mayor acceso a los servicios para las personas a las que los proveedores han tenido anteriormente reticencia a servir; ahora hay una mayor colaboración entre los proveedores internos y comunitarios".

En la ciudad de Nueva York, los costos netos disminuyeron un 50 % en el primer año después de que comenzó el tratamiento ambulatorio asistido y un 13 % adicional en el segundo año. En los condados fuera de la ciudad de Nueva York, los costos disminuyeron un 62 % en el primer año y un 27 % adicional en el segundo año. Esto fue a pesar del hecho de que los costos de los medicamentos psicotrópicos aumentaron durante el primer año después del inicio del tratamiento ambulatorio asistido, en un 40% y un 44% en la ciudad y en las muestras de cinco condados, respectivamente. Los mayores costos de salud mental basados en la comunidad fueron más que compensados por la reducción de los costos de hospitalización y encarcelamiento. Las disminuciones de costos asociadas con el tratamiento ambulatorio asistido fueron aproximadamente el doble de las observadas para los servicios voluntarios.

"En las tres regiones, para los tres grupos, la probabilidad predicha de una MPR ≥80% mejoró con el tiempo (AOT mejoró 31–40 puntos porcentuales, seguido de servicios mejorados, que mejoró en 15–22 puntos, y "ni tratamiento", mejorando 8–19 puntos). Se observaron algunas diferencias regionales en las trayectorias de la MPR".

"En conjunto con el programa AOT de Nueva York, los servicios mejorados aumentaron entre los receptores involuntarios, mientras que ningún aumento correspondiente fue visto inicialmente para los receptores voluntarios. Sin embargo, a largo plazo se aumentó la capacidad general de servicios, y parece que el enfoque de los servicios mejorados para los participantes en la AOT ha dado lugar a un mayor acceso a servicios mejorados para los receptores voluntarios e involuntarios".

"También es importante reconocer que el orden AOT ejerce un efecto crítico en los proveedores de servicios estimulando sus esfuerzos para priorizar la atención de los receptores AOT".

Carrera

"No encontramos evidencia de que el Programa AOT está seleccionando desproporcionadamente a los afroamericanos para órdenes judiciales, ni hay evidencia de un efecto desproporcionado en otras poblaciones minoritarias. Nuestras entrevistas con actores clave en todo el estado corroboran estos hallazgos".

"No encontramos evidencia de prejuicio racial. Definir la población objetivo como clientes del sistema público con múltiples hospitalizaciones, la tasa de aplicación a clientes blancos y negros se acerca a la paridad".

Compromiso con el servicio

"Después de 12 meses o más en AOT, el compromiso de servicio aumentó tal que los receptores de AOT fueron juzgados más comprometidos que los pacientes voluntarios. Esto sugiere que después de 12 meses o más, cuando se combina con servicios intensivos, AOT aumenta el compromiso de servicios en comparación con el tratamiento voluntario solo".

Los consumidores lo aprueban. A pesar de estar bajo una orden judicial para participar en el tratamiento, los beneficiarios actuales de AOT no se sienten ni más positivos ni más negativos acerca de sus experiencias de tratamiento que las personas comparables que no están bajo AOT."

"Cuando la orden judicial fue durante siete meses o más, las tasas de posesión de medicamentos mejoradas y los resultados de hospitalización reducidos fueron sostenidos incluso cuando los antiguos receptores de la AOT ya no recibían servicios intensivos de coordinación de casos".

En Los Ángeles, CA, el programa piloto AOT redujo el encarcelamiento en un 78 %, la hospitalización en un 86 %, la hospitalización después del alta del programa en un 77 % y redujo los costos de los contribuyentes en un 40 %.

En Carolina del Norte, AOT redujo el porcentaje de personas que rechazan los medicamentos al 30 %, en comparación con el 66 % de los pacientes que no reciben AOT.

En Ohio, AOT aumentó la asistencia a citas psiquiátricas ambulatorias de 5,7 a 13,0 por año. Aumentó la asistencia a las sesiones de tratamiento de día de 23 a 60 por año. "Durante los primeros 12 meses de compromiso ambulatorio, los pacientes experimentaron reducciones significativas en las visitas al servicio de urgencias psiquiátricas, los ingresos hospitalarios y la duración de la estadía en comparación con los 12 meses anteriores al compromiso."

En Arizona, "71% [de los pacientes AOT]... mantuvieron contactos de tratamiento voluntariamente seis meses después de que expiraron sus órdenes" en comparación con "casi ningún paciente" que no fueron ordenados por la corte para tratamiento ambulatorio.

En Iowa, "parece que el compromiso de los pacientes ambulatorios promueve el cumplimiento del tratamiento en aproximadamente el 80 % de los pacientes... Después de que finaliza el compromiso, aproximadamente ¾ de ese grupo permanece en tratamiento de forma voluntaria."

Argumentos en contra y oponentes

El defensor de los derechos humanos lo considera una violación de la libertad de pensamiento o de opinión, o considera que el uso de neurolépticos es un tratamiento degradante que también puede obstaculizar su derecho al trabajo debido a los efectos secundarios a veces perjudiciales. Otros abogan por un derecho de autodeterminación o autopropiedad, considerándolo un enfoque paternalista que puede aplicarse erróneamente considerando que los criterios de la psiquiatría para el diagnóstico son muy subjetivos respaldados por algunos estudios que cuestionan el diagnóstico (ver el experimento de Rosenhan), la duración ilimitada con frecuencia con falta o También se critica la falta de previsión de un fin por parte del paciente. Algunos opositores cuestionan los efectos del tratamiento obligatorio como positivos, cuestionando la metodología de los estudios que muestran efectividad. Algunos señalan las disparidades en la forma en que se aplican estas leyes.

Los opositores afirman que le están dando medicamentos al paciente, pero no hay desequilibrios químicos cerebrales que corregir en la "enfermedad mental". Nuestra capacidad para controlarnos a nosotros mismos y razonar proviene de la mente, y el tamaño del cerebro se está reduciendo debido a los medicamentos psiquiátricos.

El argumento de la pendiente resbaladiza de "Si se otorga poder a los organismos gubernamentales, lo usarán en exceso". se demostró cuando se esperaba que se emitieran entre 350 y 450 CTO en 2008 y se emitieron más de cinco veces ese número en los primeros meses. Cada año hay un número creciente de personas sujetas a CTO's.

El movimiento de sobrevivientes psiquiátricos se opone al tratamiento obligatorio sobre la base de que los medicamentos recetados a menudo tienen efectos secundarios graves o desagradables, como discinesia tardía, síndrome neuroléptico maligno, acatisia, aumento de peso excesivo que conduce a diabetes, adicción, efectos secundarios sexuales, aumento riesgo de suicidio y prolongación del intervalo QT. La Unión de Libertades Civiles de Nueva York ha denunciado lo que consideran sesgos raciales y socioeconómicos en la emisión de órdenes de internamiento para pacientes ambulatorios. Los principales opositores a cualquier tipo de coerción, incluido el internamiento ambulatorio y cualquier otra forma de internamiento involuntario, son Giorgio Antonucci y Thomas Szasz.