Comorbilidad

En medicina, comorbilidad - del latín morbus ("enfermedad"), co ("juntos"), -idad (como si - varias enfermedades juntas)) - es la presencia de una o más condiciones adicionales que a menudo coexisten (es decir, son concomitantes o concurrentes) con una condición primaria. La comorbilidad describe el efecto de todas las demás condiciones que un paciente individual puede tener además de la condición primaria de interés, y puede ser fisiológica o psicológica. En el contexto de la salud mental, la comorbilidad a menudo se refiere a trastornos que suelen coexistir entre sí, como la depresión y los trastornos de ansiedad. El concepto de multimorbilidad se relaciona con el de comorbilidad pero presenta un significado y enfoque diferente.

Definición

El término "comórbido" tiene tres definiciones:

1. indicar una condición médica existente simultáneamente pero independientemente con otra condición en un paciente.
2. indicar una condición médica en un paciente que causa, es causada por, o está relacionado con otra condición en el mismo paciente.
3. indicar dos o más condiciones médicas existentes simultáneamente independientemente de su relación causal.

La comorbilidad puede indicar una afección que existe simultáneamente, pero de forma independiente, con otra afección o una afección médica derivada relacionada. El último sentido del término provoca cierta superposición con el concepto de complicaciones. Por ejemplo, en la diabetes mellitus de larga evolución, no es fácil medir hasta qué punto la arteriopatía coronaria es una comorbilidad independiente frente a una complicación diabética, porque ambas enfermedades son bastante variables y es probable que existan aspectos tanto de simultaneidad como de consecuencia. Lo mismo ocurre con las enfermedades intercurrentes en el embarazo. En otros ejemplos, la verdadera independencia o relación no se puede determinar porque los síndromes y las asociaciones a menudo se identifican mucho antes de que se confirmen las similitudes patogénicas (y, en algunos ejemplos, incluso antes de que se formulen hipótesis). En los diagnósticos psiquiátricos se ha argumentado en parte que este "'uso de lenguaje impreciso puede conducir a un pensamiento impreciso correspondiente', [y] este uso del término 'comorbilidad' probablemente debería evitarse." Sin embargo, en muchos ejemplos médicos, como la diabetes mellitus comórbida y la enfermedad de las arterias coronarias, poco importa qué palabra se utilice, siempre que la complejidad médica se reconozca y aborde debidamente.

Diferencia de multimorbilidad

La comorbilidad a menudo se denomina multimorbilidad, aunque los dos se consideran escenarios clínicos distintos.

Comorbilidad significa que un 'índice' condición es el foco de atención, y otros son vistos en relación con esto. En contraste, la multimorbilidad describe a alguien que tiene dos o más condiciones a largo plazo (crónicas) sin que ninguna de ellas tenga prioridad sobre las demás. Esta distinción es importante en la forma en que el sistema de salud trata a las personas y ayuda a aclarar los entornos específicos en los que se puede preferir el uso de uno u otro término. La multimorbilidad ofrece un concepto más general y centrado en la persona que permite centrarse en todos los síntomas del paciente y brindar una atención más holística. En otros entornos, por ejemplo, en la investigación farmacéutica, la comorbilidad a menudo puede ser el término más útil para usar.

Salud mental

En psiquiatría, psicología y consejería de salud mental, la comorbilidad se refiere a la presencia de más de un diagnóstico que ocurre en un individuo al mismo tiempo. Sin embargo, en la clasificación psiquiátrica, la comorbilidad no implica necesariamente la presencia de múltiples enfermedades, sino que puede reflejar la incapacidad actual para proporcionar un diagnóstico único que explique todos los síntomas. En el Eje I del DSM, el trastorno depresivo mayor es un trastorno comórbido muy frecuente. Los trastornos de personalidad del Eje II suelen ser criticados porque sus tasas de comorbilidad son excesivamente altas, llegando en algunos casos al 60%. Los críticos afirman que esto indica que estas categorías de enfermedades mentales se distinguen de manera demasiado imprecisa para ser válidas con fines de diagnóstico, lo que afecta el tratamiento y la asignación de recursos. La superposición de síntomas es un componente clave contra la clasificación del DSM y sirve como una nota para redefinir los criterios en los trastornos en los que la causa principal puede no entenderse completamente. Independientemente de las críticas, se destaca que, anualmente, hasta el 45% de los pacientes de salud mental cumplen los criterios para un diagnóstico de comorbilidad. Un diagnóstico comórbido se asocia con una expresión sintomática más grave y una mayor probabilidad de un pronóstico desalentador. Ciertos diagnósticos como el TDAH, el autismo, el TOC y los trastornos del estado de ánimo tienen tasas más altas de coexistencia o prevalencia en diagnósticos separados. "La comorbilidad en el TOC es la regla y no la excepción" con diagnósticos de TOC enfrentando una tasa de por vida del 90%. Con la superposición de síntomas, también se produce una superposición en el tratamiento; la TCC, por ejemplo, es común tanto para el TDAH como para el TOC con inicio pediátrico y puede ser eficaz para ambos en un diagnóstico comórbido. El TOC y los trastornos alimentarios tienen una alta tasa de aparición, se estima que entre el 20 y el 60 % de los pacientes con un trastorno alimentario tienen TOC. Más a menudo, la comorbilidad complica y puede impedir la eficacia del tratamiento en una escala variable según las circunstancias.

El término 'comorbilidad' fue introducido en medicina por Feinstein (1970) para describir casos en los que una 'entidad clínica adicional distinta' ocurrido antes o durante el tratamiento de la 'enfermedad índice', el diagnóstico original o primario. Desde que se acuñaron los términos, los metaestudios han demostrado que los criterios utilizados para determinar la enfermedad índice eran erróneos y subjetivos y, además, tratar de identificar una enfermedad índice como la causa de las demás puede ser contraproducente para comprender y tratar las afecciones interdependientes. En respuesta, la 'multimorbilidad' se introdujo para describir condiciones concurrentes sin relatividad o dependencia implícita de otra enfermedad, de modo que las interacciones complejas emergieran naturalmente bajo el análisis del sistema como un todo.

Aunque el término 'comorbilidad' se ha puesto muy de moda recientemente en psiquiatría, se dice que su uso para indicar la concomitancia de dos o más diagnósticos psiquiátricos es incorrecto porque en la mayoría de los casos no está claro si los diagnósticos concomitantes reflejan realmente la presencia de distintas entidades clínicas o se refieren a múltiples manifestaciones de una sola entidad clínica. Se ha argumentado que debido a que "'el uso de un lenguaje impreciso puede llevar a un pensamiento impreciso correspondiente', este uso del término 'comorbilidad' probablemente debería evitarse".

Debido a su naturaleza artefacto, la comorbilidad psiquiátrica ha sido considerada como una anomalía kuhniana que lleva al DSM a una crisis científica y una revisión exhaustiva al respecto considera la comorbilidad como un desafío epistemológico para la psiquiatría moderna. La taxonomía jerárquica de la psicopatología es un sistema de clasificación alternativo líder que aborda estas preocupaciones sobre la comorbilidad.

Historia

El estudio generalizado de la patología física y mental encontró su lugar en la psiquiatría. I. Jensen (1975), J.H. Boyd (1984), W. C. Sanderson (1990), Yuri Nuller (1993), D.L. Robins (1994), A. B. Smulevich (1997), C. R. Cloninger (2002) y otros psiquiatras descubrieron una serie de condiciones comórbidas en personas con trastornos psiquiátricos.

La influencia de la comorbilidad en la progresión clínica del trastorno físico primario (básico), la eficacia de la terapia médica y el pronóstico inmediato y a largo plazo de los pacientes fue investigada por médicos y científicos de diversos campos médicos en muchos países de todo el mundo. globo. Estos científicos y médicos incluyeron: M. H. Kaplan (1974), T. Pincus (1986), M. E. Charlson (1987), F. G. Schellevis (1993), H. C. Kraemer (1995), M. van den Akker (1996), A. Grimby (1997), S. Greenfield (1999), M. Fortin (2004) & A. Vanasse (2004), C. Hudon (2005), L. B. Lazebnik (2005), A. L. Vertkin (2008), G. E. Caughey (2008), F. I. Belyalov (2009), L. A. Luchikhin (2010) y muchos otros.

Inicio del término

Hace muchos siglos los médicos propagaron la viabilidad de un enfoque complejo en el diagnóstico de la enfermedad y el tratamiento del paciente, sin embargo, la medicina moderna, que cuenta con una amplia gama de métodos de diagnóstico y una variedad de procedimientos terapéuticos, enfatiza la especificación. Esto planteó una pregunta: ¿Cómo evaluar completamente el estado de un paciente que tiene varias enfermedades simultáneamente, por dónde empezar y qué enfermedad(es) requiere(n) tratamiento primario y posterior? Durante muchos años esta pregunta quedó sin respuesta, hasta 1970, cuando un reconocido médico epidemiólogo e investigador estadounidense, A.R. Feinstein, que había influido mucho en los métodos de diagnóstico clínico y, en particular, en los métodos utilizados en el campo de la epidemiología clínica, acuñó el término "comorbilidad". La aparición de comorbilidad fue demostrada por Feinstein utilizando el ejemplo de pacientes afectados físicamente por fiebre reumática, descubriendo el peor estado de los pacientes, que presentaban simultáneamente múltiples enfermedades. A su debido tiempo después de su descubrimiento, la comorbilidad se distinguió como una disciplina de investigación científica separada en muchas ramas de la medicina.

Evolución del término

Actualmente no existe una terminología acordada de comorbilidad. Algunos autores plantean diferentes acepciones de comorbilidad y multimorbilidad, definiendo la primera como la presencia de una serie de enfermedades en un paciente, conectadas entre sí a través de mecanismos patogénicos probados y la segunda, como la presencia de una serie de enfermedades en un mismo paciente. un paciente, no teniendo ninguna conexión entre sí a través de ninguno de los mecanismos patogénicos probados hasta la fecha. Otros afirman que la multimorbilidad es la combinación de una serie de enfermedades crónicas o agudas y síntomas clínicos en una persona y no destacan las similitudes o diferencias en su patogenia. Sin embargo, la principal aclaración del término fue dada por H. C. Kraemer y M. van den Akker, determinando comorbilidad como la combinación en un paciente de 2 o más enfermedades crónicas (trastornos), patogenéticamente relacionadas entre sí o coexistentes en un solo paciente independientemente de la actividad de cada enfermedad en el paciente.

Sinónimos

• Polymorbidity
• Enfermedades multifactoriales
• Polipatía
• Diagnóstico dual, utilizado para problemas de salud mental
• Pluralpathology

Epidemiología

La comorbilidad está muy extendida entre los pacientes ingresados en hospitales multidisciplinares. Durante la fase de ayuda médica inicial, los pacientes que tienen múltiples enfermedades simultáneamente son una norma más que una excepción. La prevención y el tratamiento de las enfermedades crónicas declaradas por la Organización Mundial de la Salud, como proyecto prioritario para la segunda década del siglo XX, tienen por objeto mejorar la calidad de vida de la población mundial. Esta es la razón de una tendencia general de investigaciones epidemiológicas a gran escala en diferentes campos de la medicina, realizadas utilizando datos estadísticos serios. En la mayoría de las investigaciones clínicas aleatorizadas realizadas, los autores estudian pacientes con patología única refinada, haciendo de la comorbilidad un criterio exclusivo. Por eso es difícil relacionar investigaciones, dirigidas a la evaluación de la combinación de unos u otros trastornos por separado, con trabajos que se refieren únicamente a la investigación de la comorbilidad. La ausencia de un enfoque científico único para la evaluación de la comorbilidad conduce a omisiones en la práctica clínica. Es difícil no notar la ausencia de comorbilidad en la taxonomía (sistemática) de la enfermedad, presentada en ICD-10.

Comparaciones clínico-patológicas

Todas las investigaciones fundamentales de la documentación médica, dirigidas al estudio de la extensión de la comorbilidad y la influencia de su estructura, se realizaron hasta la década de 1990. Las fuentes de información utilizadas por los investigadores y científicos que trabajan en el tema de la comorbilidad fueron las historias clínicas, los registros hospitalarios de los pacientes y otra documentación médica, conservada por los médicos de familia, las compañías de seguros e incluso en los archivos de pacientes en casas antiguas.

Los métodos enumerados para obtener información médica se basan principalmente en la experiencia clínica y la calificación de los médicos, realizando diagnósticos confirmados clínica, instrumental y de laboratorio. Por eso, a pesar de su competencia, son muy subjetivos. No se realizó ningún análisis de los resultados de las autopsias de los pacientes fallecidos para ninguna de las investigaciones de comorbilidad.

"Es deber del médico realizar la autopsia de los pacientes que trata", dijo una vez el profesor M. Y. Mudrov. La autopsia le permite determinar con exactitud la estructura de comorbilidad y la causa directa de muerte de cada paciente independientemente de su edad, género y características específicas de género. Los datos estadísticos de la patología comórbida, basados en estas secciones, carecen principalmente de subjetivismo.

Investigación

El análisis de una investigación australiana de una década basada en el estudio de pacientes con 6 enfermedades crónicas generalizadas demostró que casi la mitad de los pacientes ancianos con artritis también tenían hipertensión, el 20 % padecían trastornos cardíacos y el 14 % diabetes tipo 2. Más del 60% de los pacientes asmáticos se quejaron de artritis concurrente, el 20% se quejaron de problemas cardíacos y el 16% tenían diabetes tipo 2.

En pacientes con enfermedad renal crónica (insuficiencia renal) la frecuencia de enfermedad coronaria es un 22% mayor y de nuevos eventos coronarios 3,4 veces mayor en comparación con pacientes sin alteraciones de la función renal. La progresión de la ERC hacia la enfermedad renal en etapa terminal que requiere terapia de reemplazo renal se acompaña de una prevalencia creciente de enfermedad cardíaca coronaria y muerte súbita por paro cardíaco.

Una investigación canadiense realizada en 483 pacientes obesos determinó que la propagación de enfermedades relacionadas con la obesidad era mayor entre las mujeres que entre los hombres. Los investigadores descubrieron que casi el 75% de los pacientes obesos tenían enfermedades concomitantes, que en su mayoría incluían dislipidemia, hipertensión y diabetes tipo 2. Entre los jóvenes obesos (de 18 a 29 años) se encontraron más de dos enfermedades crónicas en un 22% de varones y un 43% de mujeres.

La fibromialgia es una condición que es comórbida con varias otras, que incluyen pero no se limitan a; depresión, ansiedad, dolor de cabeza, síndrome del intestino irritable, síndrome de fatiga crónica, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, migraña y trastorno de pánico.

El número de enfermedades comórbidas aumenta con la edad. La comorbilidad aumenta un 10% en edades de hasta 19 años, hasta un 80% en personas de 80 años o más. Según datos de M. Fortin, basados en el análisis de 980 historias clínicas, extraídas de la práctica diaria de un médico de familia, la extensión de la comorbilidad es del 69% en pacientes jóvenes, hasta el 93% en personas de mediana edad y hasta el 98 % pacientes de grupos de mayor edad. Al mismo tiempo, el número de enfermedades crónicas varía de 2,8 en pacientes jóvenes y 6,4 entre pacientes mayores.

Según datos rusos, basados en el estudio de más de tres mil informes post mortem (n=3239) de pacientes de patologías físicas, ingresados en hospitales multidisciplinarios para el tratamiento de enfermedades crónicas (edad promedio 67,8 ± 11,6 años), la la frecuencia de comorbilidad es del 94,2%. La mayoría de los médicos se encuentran con una combinación de dos o tres trastornos, pero en casos raros (hasta un 2,7 %) un solo paciente presentaba una combinación de 6 a 8 enfermedades simultáneamente.

La investigación de catorce años realizada en 883 pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática (enfermedad de Werlhof), realizada en Gran Bretaña, muestra que la enfermedad dada está relacionada con una amplia gama de patologías físicas. En la estructura comórbida de estos pacientes, lo más frecuente es que se presenten neoplasias malignas, trastornos del aparato locomotor, trastornos de la piel y del aparato genitourinario, así como complicaciones hemorrágicas y otras enfermedades autoinmunes, cuyo riesgo de progresión durante los primeros cinco años de la enfermedad primaria supera el límite del 5%.

En una investigación realizada en 196 pacientes con cáncer de laringe, se determinó que la tasa de supervivencia de los pacientes en varias etapas del cáncer difiere según la presencia o ausencia de comorbilidad. En el primer estadio de cáncer la tasa de supervivencia en presencia de comorbilidad es del 17% y en su ausencia es del 83%, en el segundo estadio del cáncer la tasa de supervivencia es del 14% y 76%, en el tercer estadio es del 28 % y 66% y en la cuarta etapa del cáncer es 0% y 50% respectivamente. En general, la tasa de supervivencia de los pacientes con cáncer de laringe comórbido es un 59 % más baja que la tasa de supervivencia de los pacientes sin comorbilidad.

A excepción de los terapeutas y los médicos generales, el problema de la comorbilidad también lo enfrentan a menudo los especialistas. Lamentablemente, rara vez prestan atención a la coexistencia de toda una gama de trastornos en un solo paciente y, en su mayoría, realizan el tratamiento de enfermedades específicas de su especialidad. En la práctica actual, los urólogos, ginecólogos, otorrinolaringólogos, oftalmólogos, cirujanos y otros especialistas mencionan con demasiada frecuencia solo las enfermedades relacionadas con la "propia" campo de especialización, pasando por el descubrimiento de otras patologías acompañantes "bajo el control" de otros especialistas. Se ha convertido en una regla tácita para cualquier departamento especializado realizar consultas del terapeuta, quien se siente obligado a realizar el análisis sintomático del paciente, así como a formar el concepto diagnóstico y terapéutico, teniendo en cuenta los riesgos potenciales para el paciente. paciente y su pronóstico a largo plazo.

Con base en los datos clínicos y científicos disponibles, es posible concluir que la comorbilidad tiene una gama de propiedades indudables, que la caracterizan como un evento heterogéneo y frecuente, que aumenta la gravedad de la condición y empeora la condición del paciente' perspectivas de s. El carácter heterogéneo de la comorbilidad se debe a la amplia gama de causas que la provocan.

Causas

• La proximidad anatómica de los órganos enfermos
• Mecanismo patógeno singular de varias enfermedades
• Relación causal terminable entre las enfermedades
• Una enfermedad resultante de complicaciones de otra
• Pleiotropía

Los factores responsables del desarrollo de la comorbilidad pueden ser infecciones crónicas, inflamaciones, cambios metabólicos involutivos y sistémicos, iatrogenia, estatus social, ecología y susceptibilidad genética.

Tipos

• Comorbilidad trans-syndromal: coexistencia, en un solo paciente, de dos y/o más síndromes, patogenéticamente relacionados entre sí.
• Comorbilidad trans-nosológica: coexistencia, en un solo paciente, de dos y/o más síndromes, patogenéticamente no relacionados entre sí.

La división de la comorbilidad según principios sindrómicos y nosológicos es principalmente preliminar e inexacta, sin embargo, nos permite entender que la comorbilidad puede estar conectada a una causa singular o mecanismos comunes de patogenia de las condiciones, lo que en ocasiones explica la similitud en su aspectos clínicos, lo que dificulta la diferenciación entre nosologías.

• Comorbilidad etiológica: Es causado por daños simultáneos a diferentes órganos y sistemas, que es causado por un agente patológico singular (por ejemplo, debido al alcoholismo en pacientes con intoxicación crónica de alcohol; patologías asociadas con el tabaquismo; daño sistemático debido a collagenosis).
• Comorbilidad complicada: Es el resultado de la enfermedad primaria y a menudo posteriori después de que su desestabilización aparezca en forma de lesiones dianas (por ejemplo, nefratonia crónica resultante de nefropatía diabética (enfermedad kimmelstiel-Wilson) en pacientes con diabetes tipo 2; desarrollo de infarto cerebral resultante de complicaciones debido a crisis hipertensiva en pacientes con hipertensión).
• Comorbilidad atrogénica: Parece como resultado de un efecto negativo necesario del médico en el paciente, bajo las condiciones de predeterminar el peligro de uno o el otro procedimiento médico (por ejemplo, la osteoporosis glucocorticoides en pacientes tratados durante mucho tiempo usando agentes hormonales sistemáticos (preparaciones); hepatitis inducida por el fármaco resultante de la quimioterapia contra la tuberculosis, prescrita debido a la conversión de pruebas tuberculares).
• Comorbilidad no especificada (NOS): Este tipo asume la presencia de mecanismos patogenéticos singulares de desarrollo de enfermedades, que comprenden esta combinación, pero requieren una serie de pruebas, demostrando la hipótesis del investigador o médico (por ejemplo, la disfunción eréctil como signo temprano de aterosclerosis general (ASVD); ocurrencia de lesiones erosivas-ulcerantes en la membrana mucosa del tracto gastrointestinal superior en pacientes "vasculares".
• "Arbitrary" comorbidity: el alogismo inicial de la combinación de enfermedades no está probado, pero pronto se puede explicar con el punto de vista clínico y científico (por ejemplo, combinación de cardiopatía coronaria (CHD) y colledocholithiasis; combinación de enfermedad valvular cardíaca adquirida y psoriasis).

Estructura

Hay una serie de reglas para la formulación de diagnósticos clínicos para pacientes comórbidos, que debe seguir un médico. El principio fundamental es distinguir en el diagnóstico las enfermedades primarias y de fondo, así como sus complicaciones y patologías acompañantes.

• Enfermedad primaria: Esta es la forma nosológica, que en sí o como resultado de complicaciones exige la necesidad primordial de tratamiento en el momento debido a la amenaza a la vida y el peligro de la discapacidad del paciente. Primaria es la enfermedad, que se convierte en la causa de buscar ayuda médica o la razón de la muerte del paciente. Si el paciente tiene varias enfermedades primarias es importante en primer lugar comprender las enfermedades primarias combinadas (rival o concomitante).
• Enfermedades de Rival: Estas son las formas nosológicas concurrentes en un paciente, interdependiente en etiologías y patogénesis, pero compartiendo igualmente el criterio de una enfermedad primaria (por ejemplo, infarto miocárdico transmural y tromboembolismo masivo de arteria pulmonar, causado por la flebemphraxis de extremidades inferiores). Para el rival patólogo practicante son dos o más enfermedades, expuestas en un solo paciente, cada una de las cuales por sí misma o a través de sus complicaciones podría causar la muerte del paciente.
• Polypathia: Enfermedades con diferentes etiologías y patogénesis, cada una de las cuales por separado no podría causar la muerte, pero, coincidiendo durante el desarrollo y exacerbando recíprocamente, causan la muerte del paciente (por ejemplo, fractura osteoporótica del cuello quirúrgico del fémur y neumonía hipotática).
• Enfermedad de fondo: Esto ayuda en la aparición o desarrollo adverso de la enfermedad primaria aumenta sus peligros y ayuda en el desarrollo de complicaciones. Esta enfermedad, así como la primaria, requiere tratamiento inmediato (por ejemplo, diabetes tipo 2).
• Complicaciones: Las nosologías que tienen relación patogenética con la enfermedad primaria, apoyando la progresión adversa del trastorno, causando un empeoramiento agudo de las condiciones del paciente (son parte de la complicada comorbilidad). En varios casos, las complicaciones de la enfermedad primaria y los factores etiológicos y patogenéticos se indican como enfermedad conjugada. En este caso deben identificarse como la causa de la comorbilidad. Las complicaciones se enumeran en un orden descendente de significado pronóstico o desactivador.
• Associating diseases: Unidades nosológicas no conectadas etiológicamente y patogenéticamente con la enfermedad primaria (Listed in the order of significance).

Diagnóstico

Muchas pruebas intentan estandarizar el "peso" o el valor de las condiciones comórbidas, ya sean enfermedades secundarias o terciarias. Cada prueba intenta consolidar cada condición comórbida individual en una única variable predictiva que mide la mortalidad u otros resultados. Los investigadores han validado tales pruebas debido a su valor predictivo, pero todavía no se reconoce ninguna prueba como estándar.

Índice de comorbilidad de Charlson (ICC)

El índice de comorbilidad de Charlson predice la mortalidad de un paciente que puede tener una variedad de condiciones comórbidas, como enfermedad cardíaca, SIDA o cáncer (un total de 17 condiciones). A cada condición se le asigna una puntuación de 1, 2, 3 o 6, según el riesgo de morir asociado a cada una. Las puntuaciones se suman para proporcionar una puntuación total para predecir la mortalidad. Se han presentado muchas variaciones del índice de comorbilidad de Charlson, incluidos los índices de comorbilidad de Charlson/Deyo, Charlson/Romano, Charlson/Manitoba y Charlson/D'Hoores.

Para un médico, esta puntuación es útil para decidir con qué agresividad tratar una afección. Por ejemplo, un paciente puede tener cáncer con enfermedad cardiaca y diabetes comórbidas. Estas comorbilidades pueden ser tan graves que los costos y riesgos del tratamiento del cáncer superarían su beneficio a corto plazo.

Dado que los pacientes a menudo no saben qué tan graves son sus condiciones, originalmente se suponía que las enfermeras revisaban el expediente del paciente y determinaban si una condición en particular estaba presente para calcular el índice. Estudios posteriores han adaptado el índice de comorbilidad a un cuestionario para pacientes.

El índice de Charlson, especialmente el de Charlson/Deyo, seguido del de Elixhauser, ha sido el más comúnmente mencionado en los estudios comparativos de medidas de comorbilidad y multimorbilidad.

Puntuación de comorbilidad-polifarmacia (CPS)

La puntuación de comorbilidad-polifarmacia (CPS) es una medida simple que consiste en la suma de todas las condiciones comórbidas conocidas y todos los medicamentos asociados. No existe una coincidencia específica entre las condiciones comórbidas y los medicamentos correspondientes. En cambio, se supone que la cantidad de medicamentos es un reflejo de la "intensidad" de las condiciones comórbidas asociadas. Esta puntuación ha sido probada y validada ampliamente en la población de traumatismos, demostrando una buena correlación con la mortalidad, la morbilidad, el triaje y los reingresos hospitalarios. De interés, los niveles crecientes de CPS se asociaron con una supervivencia de 90 días significativamente más baja en el estudio original de la puntuación en la población de trauma.

Índice de comorbilidad de Elixhauser

La medida de comorbilidad de Elixhauser se desarrolló utilizando datos administrativos de una base de datos de pacientes hospitalizados de todo el estado de California de todas las estancias en hospitales comunitarios no federales de pacientes hospitalizados en California (n = 1 779 167). La medida de comorbilidad de Elixhauser desarrolló una lista de 30 comorbilidades basándose en el manual de codificación ICD-9-CM. Las comorbilidades no se simplificaron como un índice porque cada comorbilidad afectó los resultados (duración de la estancia hospitalaria, cambios en el hospital y mortalidad) de manera diferente entre los diferentes grupos de pacientes. Las comorbilidades identificadas por la medida de comorbilidad de Elixhauser están significativamente asociadas con la mortalidad hospitalaria e incluyen condiciones tanto agudas como crónicas. van Walraven et al. han derivado y validado un índice de comorbilidad de Elixhauser que resume la carga de la enfermedad y puede discriminar la mortalidad hospitalaria. Además, una revisión sistemática y un análisis comparativo muestran que, entre varios índices de comorbilidades, el índice de Elixhauser es un mejor predictor del riesgo, especialmente más allá de los 30 días de hospitalización.

Grupo relacionado con el diagnóstico

Los pacientes que están más gravemente enfermos tienden a requerir más recursos hospitalarios que los pacientes que están menos gravemente enfermos, aunque sean admitidos en el hospital por la misma razón. Reconociendo esto, el grupo relacionado con el diagnóstico (GRD) divide manualmente ciertos GRD en función de la presencia de diagnósticos secundarios para complicaciones específicas o comorbilidades (CC). Lo mismo se aplica a los grupos de recursos de atención médica (HRG) en el Reino Unido.

Ejemplo clínico de evaluación

Paciente S., 73 años, llamó a una ambulancia debido a un dolor opresivo repentino en el pecho. Se sabía por la historia del caso que el paciente tenía CHD durante muchos años. Ella también experimentó tales dolores en el pecho antes, pero siempre desaparecieron después de unos minutos de administración sublingual de nitratos orgánicos. Esta vez, tomar tres tabletas de nitroglicerina no eliminó el dolor. También se sabía por la historia clínica que el paciente había tenido dos infartos de miocardio durante los últimos diez años, así como un Evento Cerebrovascular Agudo con hemiplejía sinistral hace más de 15 años. Aparte de eso, el paciente tenía hipertensión, diabetes tipo 2 con nefropatía diabética, histeromioma, colelitiasis, osteoporosis y enfermedad varicosa de las venas del pedículo. También se conoció que el paciente toma regularmente una serie de medicamentos antihipertensivos, remedios urinarios y antihiperglucemiantes orales, así como estatinas, antiplaquetarios y nootrópicos. En el pasado el paciente había sido intervenido de colecistectomía por colelitiasis hace más de 20 años, así como la extracción de una catarata del ojo derecho hace 4 años. El paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos cardíacos de un hospital general con diagnóstico de infarto agudo de miocardio transmural. Durante el control también se identificó azotemia moderada, anemia eritronormoblástica leve, proteinuria y disminución de la fracción de eyección vascular izquierda.

Métodos de evaluación

Actualmente existen varios métodos generalmente aceptados para evaluar (medir) la comorbilidad:

1. Escala de puntuación de la enfermedad acumulativa (CIRS): Desarrollado en 1968 por B. S. Linn, se convirtió en un descubrimiento revolucionario, porque dio a los médicos practicantes la oportunidad de calcular el número y la gravedad de enfermedades crónicas en la estructura del estado comorbid de sus pacientes. El uso adecuado del CIRS significa una evaluación acumulativa separada de cada uno de los sistemas biológicos: "0" El sistema seleccionado corresponde a la ausencia de trastornos, "1": Anormalidades leves o trastornos anteriores, "2": Enfermedad que requiere la prescripción de la terapia medicinal, "3": Enfermedad, que causó discapacidad y "4": insuficiencia orgánica aguda que requiere terapia de emergencia. El sistema CIRS evalúa la comorbilidad en la puntuación acumulativa, que puede ser de 0 a 56. Según sus desarrolladores, la puntuación máxima no es compatible con la vida del paciente.
2. Escala de puntuación de la enfermedad acumulativa para Geriatrics (CIRS-G): Este sistema es similar al CIRS, pero para pacientes mayores, ofrecido por M. D. Miller en 1991. Este sistema tiene en cuenta la edad del paciente y las peculiaridades de los trastornos de la vejez.
3. El índice Kaplan-Feinstein: Este índice se creó en 1973 sobre la base del estudio del efecto de las enfermedades asociadas en pacientes con diabetes tipo 2 durante un período de 5 años. En este sistema de evaluación de la comorbilidad todas las enfermedades presentes (en un paciente) y sus complicaciones, dependiendo del nivel de su efecto dañino en los órganos corporales, se clasifican como leves, moderadas y severas. En este caso, la conclusión sobre la comorbilidad acumulativa se basa en el sistema biológico más descompensado. Este índice da acumulativo, pero menos detallado en comparación con el CIRS, evaluación de la condición de cada uno de los sistemas biológicos: "0": ausencia de enfermedad, "1": curso de la enfermedad, "2": enfermedad moderada, "3": enfermedad severa. El índice Kaplan-Feinstein evalúa la comorbilidad por puntuación acumulativa, que puede variar de 0 a 36. Aparte de eso, la deficiencia notable de este método de evaluación de la comorbilidad es la excesiva generalización de las enfermedades (nosologías) y la ausencia de un gran número de enfermedades en la escala, que, probablemente, se debe señalar en la columna "miscelánea", que socava (disminuye) la objetividad y productividad de este método. Sin embargo, la ventaja indiscutible del Índice Kaplan-Feinstein en comparación con el CIRS es la capacidad de análisis independiente de neoplasias malignas y sus severidades. Utilizando este método paciente S's, edad 73, la comorbilidad se puede evaluar como de gravedad moderada (16 de 36 puntos), sin embargo su valor pronóstico no está claro, debido a la ausencia de la interpretación de la puntuación general, resultante de la acumulación de las enfermedades del paciente.
4. Índice Charlson: Este índice está destinado al pronóstico a largo plazo de los pacientes comorbíd y fue desarrollado por M. E. Charlson en 1987. Este índice se basa en un sistema de puntuación de puntos (de 0 a 40) para la presencia de enfermedades asociadas específicas y se utiliza para el pronóstico de la letalidad. Para su cálculo se acumulan los puntos, según las enfermedades asociadas, así como la adición de un solo punto para cada 10 años de edad para pacientes de edades superiores a cuarenta años (en 50 años 1 punto, 60 años 2 puntos, etc.). La característica distintiva y la ventaja indiscutible del Índice Charlson es la capacidad de evaluar la edad del paciente y la determinación de la tasa de mortalidad del paciente, que en ausencia de comorbilidad es 12%, a 1–2 puntos es 26%; a 3–4 puntos es 52% y con la acumulación de más de 5 puntos es 85%. Lamentablemente este método tiene algunas deficiencias: Evaluar la gravedad de la comorbilidad de muchas enfermedades no se considera, así como la ausencia de muchos importantes para los trastornos del pronóstico. Aparte de eso, es dudoso que el pronóstico posible para un paciente con asma bronquial y leucemia crónica sea comparable al pronóstico para el paciente que sufre de infarto miocárdico e infarto cerebral. En este caso la comorbilidad del paciente S, 73 años de edad según este método, equivale al estado leve (9 de 40 puntos).
5. Charlson modificado Índice: R. A. Deyo, D. C. Cherkin y Marcia Ciol agregó formas crónicas de trastorno cardíaco isquémico y las etapas de insuficiencia cardíaca crónica a este índice en 1992.
6. Índice Elixhauser: La medida de comorbilidad Elixhauser incluye 30 comorbilidades, que no se simplifican como índice. Elixhauser muestra un mejor rendimiento predictivo para el riesgo de mortalidad, especialmente más allá de 30 días de hospitalización.
7. Índice de la Enfermedad Co-Existente (ICED): Este índice fue desarrollado por primera vez en 1993 por S. Greenfield para evaluar la comorbilidad en pacientes con neoplasias malignas, más tarde también se convirtió en útil para otras categorías de pacientes. Este método ayuda a calcular la duración de la estancia de un paciente en un hospital y los riesgos de la reiterada admisión del mismo en un hospital después de pasar por procedimientos quirúrgicos. Para la evaluación de la comorbilidad el índice ICED sugiere evaluar la condición del paciente por separado según dos componentes diferentes: Características funcionales fisiológicas. El primer componente consta de 19 trastornos asociados, cada uno de los cuales se evalúa en una escala de 4 puntos, donde "0" indica la ausencia de enfermedad y "3" indica la forma severa de la enfermedad. El segundo componente evalúa el efecto de las enfermedades asociadas en la condición física del paciente. Evalua 11 funciones físicas usando una escala de 3 puntos, donde "0" significa funcionalidad normal y "2" significa la imposibilidad de funcionalidad.
8. Índice Geriátrico de Comorbilidad (ICG): Desarrollado en 2002
9. Índice de Comorbilidad Funcional (FCI): Desarrollado en 2005.
10. Índice total de carga de enfermedad (TIBI): Desarrollado en 2007.

Al analizar el estado comórbido del paciente S, de 73 años, utilizando las escalas internacionales de evaluación de comorbilidad más utilizadas, un médico se encontraría con una evaluación totalmente diferente. La incertidumbre de estos resultados complicaría un poco el juicio de los médicos sobre el nivel real de gravedad de la condición del paciente y complicaría el proceso de prescripción de una terapia médica racional para los trastornos identificados. Los médicos enfrentan estos problemas todos los días, a pesar de todos sus conocimientos sobre la ciencia médica. El principal obstáculo en el camino de la inducción de sistemas de evaluación de comorbilidad en un proceso diagnóstico-terapéutico de base amplia es su inconsistencia y enfoque limitado. A pesar de la variedad de métodos de evaluación de la comorbilidad, la ausencia de un único método generalmente aceptado, desprovisto de las deficiencias de los métodos disponibles para su evaluación, genera perturbación. La ausencia de un instrumento unificado, desarrollado sobre la base de una colosal experiencia internacional, así como la metodología de su uso, no permite que la comorbilidad se convierta en "amigable con el médico". Al mismo tiempo, debido a la inconsistencia en el enfoque del análisis del estado comórbido y la ausencia de componentes de la comorbilidad en los cursos universitarios de medicina, el médico no tiene claro su efecto pronóstico, lo que hace que los sistemas generalmente disponibles de evaluación de la patología asociada no sean razonables y, por lo tanto, no -Necesario también.

Tratamiento del paciente comórbido

El efecto de las patologías comórbidas sobre las implicaciones clínicas, el diagnóstico, el pronóstico y la terapia de muchas enfermedades es poliédrico y específico del paciente. La interrelación de la enfermedad, la edad y el patomorfismo del fármaco afectan en gran medida la presentación clínica y la evolución de la nosología primaria, el carácter y la gravedad de las complicaciones, empeoran la calidad de vida del paciente y limitan o dificultan el proceso diagnóstico-remedial. La comorbilidad afecta el pronóstico de vida y aumenta las posibilidades de fatalidad. La presencia de trastornos comórbidos aumenta los días de cama, la discapacidad, dificulta la rehabilitación, aumenta el número de complicaciones después de los procedimientos quirúrgicos y aumenta las posibilidades de deterioro en las personas mayores.

La presencia de comorbilidad debe tenerse en cuenta a la hora de seleccionar el algoritmo de diagnóstico y los planes de tratamiento de una determinada enfermedad. Es importante preguntar a los pacientes comórbidos sobre el nivel de los trastornos funcionales y el estado anatómico de todas las formas nosológicas (enfermedades) identificadas. Cada vez que aparece un síntoma nuevo, así como levemente notable, es necesario realizar un examen profundo para descubrir sus causas. También es necesario recordar que la comorbilidad conduce a la polipragmasía (polifarmacia), es decir, a la prescripción simultánea de un gran número de medicamentos, lo que imposibilita el control sobre la eficacia de la terapia, aumenta los gastos monetarios y, por lo tanto, reduce el cumplimiento. Al mismo tiempo, la polipragmasía, especialmente en pacientes de edad avanzada, hace posible el desarrollo repentino de efectos secundarios no deseados de medicamentos locales y sistemáticos. Estos efectos secundarios no siempre son considerados por los médicos, porque son considerados como la aparición de comorbilidad y, en consecuencia, se convierten en el motivo de la prescripción de aún más medicamentos, sellando el círculo vicioso. El tratamiento simultáneo de múltiples trastornos requiere una consideración estricta de la compatibilidad de los medicamentos y el cumplimiento detallado de las reglas de la farmacoterapia racional, basadas en los principios de E. M. Tareev, que establecen: "Cada medicamento no indicado está contraindicado" y B. E. Votchal dijo: "Si la droga no tiene efectos secundarios, uno debe pensar si tiene algún efecto".

Un estudio de datos de pacientes hospitalizados en los Estados Unidos en 2011 mostró que la presencia de una complicación mayor o comorbilidad se asoció con un gran riesgo de utilización de la unidad de cuidados intensivos, que va desde un cambio insignificante para infarto agudo de miocardio con complicación mayor o comorbilidad a casi nueve veces más probable para un reemplazo articular mayor con complicación mayor o comorbilidad.