Comisión Real de Investigación sobre el Sistema Sanguíneo en Canadá
El desastre de la sangre contaminada, o el escándalo de la sangre contaminada, fue una crisis de salud pública canadiense en la década de 1980 en la que miles de personas estuvieron expuestas al VIH y la hepatitis C a través de productos sanguíneos contaminados. Se hizo evidente que sangre mal analizada, a menudo proveniente de poblaciones de alto riesgo, ingresaba al sistema a través de transfusiones de sangre. Actualmente se considera el mayor desastre de salud pública (prevenible) de la historia de Canadá.
La Comisión de Investigación sobre el Sistema Sanguíneo en Canadá, más comúnmente conocida como la Comisión Krever o Investigación Krever, fue una institución real. comisión de investigación sobre el escándalo de la sangre contaminada, que investiga cómo la Cruz Roja Canadiense y los gobiernos provincial y federal permitieron que sangre contaminada ingresara al sistema de salud.
Establecida por el gobierno canadiense en octubre de 1993 y encabezada por el juez Horace Krever, la Comisión Krever es una de las investigaciones públicas de más alto perfil en la historia de Canadá y se considera que trae el escándalo a la atención pública.
Más de 30.000 canadienses fueron infectados con hepatitis C entre 1980 y 1990 y aproximadamente 2.000 canadienses fueron infectados con VIH entre 1980 y 1985. Alrededor de 8.000 de los que recibieron sangre contaminada murieron o se espera que mueran como resultado. Algunos productos sanguíneos también se enviaron al extranjero, infectando a personas en Japón, Alemania y Gran Bretaña.
Antecedentes y crisis
Desde la década de 1940, el suministro de sangre en Canadá había sido en gran medida responsabilidad de la Cruz Roja Canadiense. Este organismo benéfico independiente suministraba sangre donada a hospitales o, si la sangre ya había caducado, la entregaba a Connaught Laboratories, el principal productor de productos sanguíneos de Canadá. Inicialmente, Connaught era una empresa sin fines de lucro operada por la Universidad de Toronto; en la década de 1980 se había vendido al sector privado. La Cruz Roja Canadiense estableció las normas de salud y seguridad en la recolección, análisis, almacenamiento y distribución de sangre y sus componentes hasta 1989.
En 1981, los ministros de salud provinciales crearon el Comité Canadiense de Sangre y financió el servicio de transfusión de sangre de la Cruz Roja.
En 1984, algunos de los principales bancos de sangre de Estados Unidos comenzaron a utilizar una nueva prueba, llamada prueba sustituta, para detectar en la sangre la hepatitis B, un indicador del VIH. Sin embargo, la Cruz Roja Canadiense no hizo lo mismo. No fue hasta 1985 que la Cruz Roja comenzó a examinar y analizar la sangre donada para detectar el VIH; Mientras tanto, otro virus llegó al sistema sanguíneo: la hepatitis C.
En noviembre de 1985, la Sociedad de la Cruz Roja Canadiense comenzó a analizar toda la sangre donada para detectar la presencia del anticuerpo contra el VIH. En 1986 y 1987, aunque el concentrado de factor VIII fue tratado térmicamente para matar el VIH, el tratamiento fue defectuoso y siete niños resultaron infectados. La Sociedad Canadiense de Hemofilia exigió que se retirara el producto, pero la Cruz Roja se negó. Según una estimación, entre marzo y noviembre de 1985 se produjeron unos 133 casos de transmisión del VIH a través de productos sanguíneos. Además, en 1986 se puso a disposición una prueba para detectar la hepatitis C en la sangre, pero la Cruz Roja no empezó a utilizarla en la sangre donada. hasta 1990. En diciembre de 1989, se sabía que alrededor de 1.250 canadienses, muchos de ellos hemofílicos, habían contraído el VIH a través de productos sanguíneos.
Una vez que se conoció el alcance de la infección de la tragedia, la Cruz Roja no logró localizar a quienes habían recibido sangre contaminada para que pudieran recibir tratamiento y evitar transmitir el virus a otras personas.
Consulta
En noviembre de 1992, un comité parlamentario llamado Subcomité de Asuntos de Salud de la Cámara de los Comunes comenzó a examinar el escándalo de la sangre contaminada. En mayo de 1993, tras escuchar a más de 30 testigos, el Comité recomendó una investigación a gran escala. Asimismo, el 16 de septiembre de 1993, los ministros de salud federal, provincial y territorial, excepto el Ministro de Salud de Quebec, recomendaron que se iniciara una investigación pública. Ese mes, el Gobierno de Canadá anunció una investigación a gran escala, por valor de 2,5 millones de dólares canadienses, sobre la crisis de la sangre contaminada.
La Orden del Consejo PC 1993-1879 se emitió el 4 de octubre de 1993, y la Comisión de Investigación sobre el Sistema de Sangre en Canadá se emitió el 27 de octubre, nombrando al juez Horace Krever como presidente.
El objetivo de la investigación era "revisar e informar sobre el mandato, la organización, la gestión, las operaciones, la financiación y la regulación de todas las actividades del sistema de sangre en Canadá, incluidos los eventos relacionados con la contaminación del sistema de sangre". en Canadá a principios de la década de 1980." Esto se lograría examinando “la organización y eficacia de los sistemas pasados y actuales diseñados para suministrar sangre y productos sanguíneos en Canadá; los roles, puntos de vista e ideas de los grupos de interés relevantes; y las estructuras y experiencias de otros países, especialmente aquellos con sistemas federales comparables."
La Comisión terminaría librando varias batallas legales con el gobierno federal, principalmente por su derecho a nombrar públicamente a quienes habían incumplido sus deberes. En el proceso, la Comisión redefinió el papel de las investigaciones públicas en Canadá.
Audiencias
Las audiencias preliminares y públicas de la investigación duraron más de 2 años. La Comisión escuchó a 474 personas y 89 presentaciones escritas.
Se celebraron audiencias organizativas en Ottawa, Ontario, los días 22 y 23 de noviembre de 1993. En dichas audiencias se legitimaron las siguientes partes:
- la Cruz Roja;
- la Agencia Canadiense de Sangre;
- los gobiernos de Canadá, nueve provincias y territorios;
- Connaught Laboratories;
- Miles Canada Inc. (más tarde Bayer Inc.); y
- nueve organizaciones, entre ellas la Sociedad Canadiense de Hemofilia y la Sociedad Canadiense del SIDA, que representaban a personas infectadas con el VIH o la hepatitis C por sangre, componentes sanguíneos o productos sanguíneos, y otras personas interesadas en la contaminación del suministro de sangre en el decenio de 1980.
La primera fase de audiencias públicas se llevó a cabo entre febrero y diciembre de 1994 en todas las provincias excepto en la Isla del Príncipe Eduardo, cuyas pruebas se presentaron en Halifax, Nueva Escocia. Además de las personas infectadas o sus familiares, entre quienes testificaron en esta fase se encontraban empleados de los centros de sangre locales de la Cruz Roja, funcionarios del gobierno provincial y representantes de organizaciones comunitarias y relacionadas con el SIDA; En total, 315 testigos declararon durante la primera fase de audiencias públicas.
La segunda fase de audiencias públicas abordó preocupaciones nacionales más amplias con respecto a las acciones y relaciones históricas de los participantes en el sistema de sangre canadiense. Estas audiencias tuvieron lugar en Toronto, Ontario, entre marzo y noviembre de 1995, lo que equivalió a más de 100 días de audiencias en las que declararon 84 testigos en total.
La tercera fase de audiencias públicas abordó la organización del sistema sanguíneo vigente hasta el momento. En esta fase, que tuvo lugar en Toronto durante noviembre y diciembre de 1995, se celebraron mesas redondas sobre cuestiones que afectan al sistema sanguíneo; Se realizaron estudios de caso con la cooperación de las principales organizaciones del sistema (la Sociedad Canadiense de la Cruz Roja, la Agencia Canadiense de Sangre, el Gobierno de Canadá, la Sociedad Canadiense de Hemofilia y la Asociación de Directores de Clínicas de Hemofilia de Canadá) para examinar qué cambios en sus procesos de toma de decisiones desde el decenio de 1980; y las principales organizaciones realizaron presentaciones sobre el sistema de sangre actual.
Informe y consecuencias
En 1989, el Gobierno de Canadá proporcionó 120.000 dólares canadienses en "asistencia humanitaria" a las víctimas de sangre contaminada a cambio de una garantía de que no demandarían. En 1993, las provincias ampliaron el plan de compensación, ofreciendo 30.000 dólares anuales a todos aquellos que hubieran contraído el virus del SIDA a través de la sangre.
En abril de 1996, los ministros de salud provinciales y federales se reunieron para iniciar la reforma del sistema de sangre canadiense y acordaron que se necesitaba un sistema de sangre nacional seguro, integrado, responsable y transparente.
La Comisión Krever presentó su informe en la Cámara de los Comunes el 26 de noviembre de 1997. Estimó que el 85% de las 30.000 infecciones por hepatitis C debidas a transfusiones de sangre entre 1986 y 1990 podrían haberse evitado. Krever concluyó que el gobierno canadiense no tomó medidas preventivas de detección y pruebas para proteger el suministro de sangre de Canadá. La investigación también descubrió intentos de reducción de costos, que favorecían esquemas de plasma pagado con fines de lucro; Cubrirlos; y una interferencia política generalizada; así como la importación negligente de sangre extraída de donantes estadounidenses de alto riesgo.
El informe sugirió que el sistema de sangre canadiense debería regirse por cinco principios:
- la sangre es un recurso público;
- nadie debe ser pagado para donar sangre o plasma;
- El Canadá debe reunir suficiente sangre y componentes para satisfacer sus propias necesidades;
- los ciudadanos deben tener acceso libre y universal a los componentes y productos sanguíneos; y
- la seguridad del suministro de sangre es primordial.
El nuevo sistema, Canadian Blood Services, comenzó a funcionar en septiembre de 1998, reemplazando a la Agencia Canadiense de Sangre (anteriormente Comisión Canadiense de Sangre), que fue disuelta como resultado de la investigación. Sin embargo, la provincia de Quebec no aceptó formar parte de un sistema nacional de sangre. En lugar de ello, creó su propio servicio provincial paralelo, Héma-Québec. Ambas agencias operarían en condiciones de plena competencia del gobierno federal.
El Informe también hizo recomendaciones sobre compensación sin culpa para personas que habían recibido sangre contaminada. El 27 de marzo de 1998, el Ministro de Salud, Allan Rock, celebró una conferencia de prensa para dar a conocer detalles sobre el paquete de compensación del gobierno federal, que sólo ofrecía compensación a las víctimas que fueron infectadas entre 1986 y 1990.
Las consecuencias del escándalo también llevaron a la reestructuración de la Oficina de Productos Biológicos, la división de Health Canada que era responsable de monitorear la seguridad de la sangre.
En abril de 2001, la Corte Suprema de Canadá declaró a la Cruz Roja Canadiense culpable de negligencia por no realizar pruebas efectivas de detección de infección por VIH en los donantes de sangre.
Menos de un mes después de la publicación del Informe Krever, la RCMP inició una investigación de cinco años sobre el desastre de la sangre contaminada. En 2002, la RCMP presentó 32 cargos en total contra dos altos burócratas de Health Canada, el jefe de la Cruz Roja y el jefe de la RCMP. programa de sangre y vicepresidente de Armor Pharmaceutical, una compañía de Nueva Jersey que fabrica concentrado de factor VIII para uso de hemofílicos. La propia empresa también fue acusada, al igual que la Cruz Roja Canadiense.
El 30 de mayo de 2005, la Cruz Roja se declaró culpable de violar la Ley de Regulación de Alimentos y Medicamentos al distribuir un medicamento adulterado o contaminado. Se le impuso una multa de 5.000 dólares, que era la pena máxima por el delito previsto en la ley. Se retiraron los cargos penales.
El 25 de julio de 2006, el gobierno canadiense anunció un paquete de compensación de casi mil millones de dólares para 5.500 personas: las "víctimas olvidadas" que contrajeron hepatitis C antes del 1 de enero de 1986 y después del 1 de julio de 1990.
La crisis y el escándalo posterior han generado casi 10 mil millones de dólares en demandas legales.