Colesteatoma

Colesteatoma es un crecimiento destructivo y expansivo que consiste en epitelio escamoso queratinizante en el oído medio y/o en la apófisis mastoides. Los colesteatomas no son cancerosos como sugiere su nombre, pero pueden causar problemas significativos debido a sus propiedades erosivas y expansivas. Esto puede provocar la destrucción de los huesos del oído medio (huesecillos), así como el crecimiento a través de la base del cráneo hacia el cerebro. A menudo se infectan y pueden provocar drenaje crónico en los oídos. El tratamiento casi siempre consiste en la extirpación quirúrgica.

Signos y síntomas

Otras afecciones más comunes (p. ej., otitis externa) también pueden presentarse con estos síntomas, pero el colesteatoma es mucho más grave y no debe pasarse por alto. Si un paciente se presenta al médico con secreción del oído y pérdida de la audición, el médico debe considerar el colesteatoma hasta que se descarte definitivamente la enfermedad. Otros síntomas menos comunes (todos menos del 15%) del colesteatoma pueden incluir dolor, alteración del equilibrio, tinnitus, dolor de oído, dolores de cabeza y sangrado del oído. También puede haber debilidad del nervio facial. Los síntomas del equilibrio en presencia de un colesteatoma plantean la posibilidad de que el colesteatoma esté erosionando los órganos del equilibrio en el oído interno.

Médicos' las inspecciones iniciales solo pueden revelar un canal auditivo lleno de secreción. Hasta que el médico haya limpiado el oído e inspeccionado toda la membrana timpánica, no se puede diagnosticar el colesteatoma. Una vez que se eliminan los desechos, el colesteatoma puede dar lugar a una serie de apariencias. Si hay una inflamación significativa, la membrana timpánica puede estar parcialmente oscurecida por un pólipo auricular. Si hay menos inflamación, el colesteatoma puede presentar el aspecto de 'sémola' descarga de un defecto en la membrana timpánica. Las partes posterior y superior de la membrana timpánica son las más comúnmente afectadas. Si el colesteatoma ha estado seco, el colesteatoma puede presentar la apariencia de "cera sobre el ático". El ático está justo encima del tímpano.

Si no se trata, un colesteatoma puede comerse los tres huesos pequeños ubicados en el oído medio (el martillo, yunque y estribo, en conjunto llamados huesecillos), lo que puede resultar en deterioro de los nervios, sordera, desequilibrio y vértigo. También puede afectar y erosionar, a través de las enzimas que produce, la estructura ósea delgada que aísla la parte superior de la oreja del cerebro, así como dejar abierta la cubierta del cerebro a la infección con complicaciones graves (rara vez incluso la muerte por lesión cerebral). absceso y sepsis).

Tanto el tipo adquirido como el congénito de la enfermedad pueden afectar el nervio facial que se extiende desde el cerebro hasta la cara y pasa por el oído interno y medio y sale en la punta anterior del hueso mastoideo, y luego se eleva al frente de la oreja y se extiende hacia la parte superior e inferior de la cara.

Causa

Los colesteatomas ocurren en dos clasificaciones básicas: Los colesteatomas adquiridos, que son más comunes, generalmente son causados por una alteración patológica del tímpano que conduce a la acumulación de queratina dentro del oído medio. Los colesteatomas congénitos suelen ser quistes epidérmicos del oído medio que se identifican en lo profundo de un tímpano intacto.

Colesteatoma congénito

Los quistes llenos de queratina que crecen medialmente a la membrana timpánica se consideran congénitos si cumplen los siguientes criterios (criterios de Levenson):

• medial de masas a la membrana timpánica
• membrana timpánica normal
• no antecedentes previos de descarga del oído, perforación o cirugía auditiva

Los colesteatomas congénitos ocurren en tres sitios importantes: el oído medio, el vértice petroso y el ángulo cerebropontinio. Con mayor frecuencia se encuentran en la profundidad de la cara anterior del tímpano, y en esta área se ha identificado una estructura vestigial, la formación epidermoide, a partir de la cual se puede originar el colesteatoma congénito.

No todos los quistes epidérmicos del oído medio son congénitos, ya que pueden adquirirse por metaplasia de la mucosa del oído medio o por implantación traumática de la piel del canal auditivo o de la membrana timpánica. Además, el colesteatoma dejado inadvertidamente por un cirujano generalmente vuelve a crecer como un quiste epidérmico. Algunos autores también han sugerido factores hereditarios.

Colesteatoma adquirido

Más comúnmente, la queratina se acumula en una bolsa de membrana timpánica que se extiende hacia el espacio del oído medio. Este plegado anormal o 'retracción' de la membrana timpánica surge de una de las siguientes maneras:

• Teoría de Jackler: Acoplamiento de Mucosa con tracción generada por interacción de superficies opuestas migratorias que conducen a la formación de cholesteatoma.
• Teoría de Wittmaack: Invagination of tympanic membrana from the attic or part of pars tensa in the form of retraction pockets lead to the formation of cholesteatoma.
• La teoría de Ruedi: Las células basales de la capa germinal de la piel proliferan bajo la influencia de la infección y derriban el epitelio escamoso queratinizante.
• La teoría de Habermann: El epitelio de la superficie cárnica o exterior del tambor crece en el oído medio a través de una perforación preexistente y forma cholesteatoma.

El colesteatoma también puede surgir como resultado de la metaplasia de la mucosa del oído medio o la implantación después de un traumatismo.

Diagnóstico

El colesteatoma lo diagnostica un médico mediante un examen físico del oído. Una tomografía computarizada puede ayudar a descartar otras causas, a menudo más graves, de la presentación clínica del paciente. Las técnicas de imagen por radiación no ionizante (MRI) pueden ser adecuadas para reemplazar una tomografía computarizada, si un médico lo determina necesario.

Tratamiento

El colesteatoma es una enfermedad persistente. Una vez que se realiza el diagnóstico de colesteatoma en un paciente que puede tolerar un anestésico general, el tratamiento estándar es extirpar quirúrgicamente el crecimiento.

El desafío de la cirugía de colesteatoma es extirpar permanentemente el colesteatoma mientras se conservan o reconstruyen las funciones normales de las estructuras alojadas dentro del hueso temporal.

El objetivo general de la cirugía del colesteatoma tiene dos partes. Está dirigido tanto contra la patología subyacente como hacia el mantenimiento de las funciones normales del hueso temporal. Estos objetivos son contradictorios y esto hace que la cirugía del colesteatoma sea extremadamente desafiante.

A veces, la situación resulta en un choque de objetivos quirúrgicos. La necesidad de extirpar por completo una enfermedad progresiva como el colesteatoma es la primera prioridad del cirujano. La preservación de la audición es secundaria a este objetivo principal. Si la enfermedad se puede extirpar fácilmente de modo que no haya un mayor riesgo de enfermedad residual, entonces se pueden conservar los huesecillos. Si la enfermedad es difícil de extirpar, por lo que existe un mayor riesgo de enfermedad residual, generalmente se ha considerado necesaria y razonable la extirpación de los huesecillos afectados para eliminar por completo el colesteatoma.

En otras palabras, los objetivos del tratamiento del colesteatoma forman una jerarquía. El objetivo primordial es la extirpación completa del colesteatoma. El resto de objetivos, como la preservación de la audición, están subordinados a la necesidad de la extirpación completa del colesteatoma. Esta jerarquía de objetivos ha llevado al desarrollo de una amplia gama de estrategias para el tratamiento del colesteatoma.

Cirugía

La variación en la técnica en la cirugía del colesteatoma resulta del juicio de cada cirujano sobre si conservar o extirpar ciertas estructuras alojadas dentro del hueso temporal para facilitar la extirpación del colesteatoma. Por lo general, esto implica alguna forma de mastoidectomía que puede o no implicar la extirpación de la pared posterior del canal auditivo y los huesecillos.

La eliminación de la pared del canal facilita la eliminación completa del colesteatoma del hueso temporal de tres maneras:

1. Se quita una superficie grande sobre la que el cholesteatoma puede ser adherente;
2. Se quita una barrera detrás de la cual se puede ocultar el cholesteatoma;
3. Se elimina un impedimento para la introducción de instrumentos utilizados para la eliminación del cholesteatoma.

Por lo tanto, la eliminación de la pared del canal proporciona una de las estrategias más efectivas para lograr el objetivo principal de la cirugía de colesteatoma, la eliminación completa del colesteatoma. Sin embargo, existe una compensación, ya que el impacto funcional de la remoción de la pared del canal también es importante.

La eliminación de la pared del canal auditivo da como resultado:

• un espacio, la "cavidad mastoide", que es menos probable que el canal auditivo original para resistir la infección;
• exposición de los osículos, que pueden permitir la formación posterior de un nuevo cholesteatoma profundo a los osículos. Para prevenir esto, estos osículos deben ser eliminados, lo que puede disminuir la audición del paciente.

La formación de una cavidad mastoidea mediante la extirpación de la pared del canal es el procedimiento más simple y efectivo para facilitar la extirpación del colesteatoma, pero puede causar la enfermedad más duradera debido a la pérdida de la función del oído en el paciente tratado de esta manera.

Se emplean las siguientes estrategias para mitigar los efectos de la eliminación de la pared del canal:

1. Diseño y construcción cuidadosos de la cavidad mastoidea. Esto es esencial para la salud e integridad de la hoja protectora del epitelio migratorio queratiza, que enmarca el conducto auditivo distorsionado. Esto requiere que el cirujano plasme la cavidad. Una cresta facial alta y un cárnico cartilaginoso inapropiadamente pequeño son obstrucciones a la migración epitelial y son factores de riesgo particularmente altos para el fracaso del mecanismo de autolimpieza del oído externo.
2. La obliteración parcial de la cavidad mastoidea. Esto se puede realizar utilizando una amplia gama de materiales. Muchos de estos resorb en el tiempo, lo que significa que los resultados a largo plazo de dicha cirugía son más bajos que los resultados a corto plazo.
3. Reconstrucción de la pared del canal auditivo. La reconstrucción de la pared del Canal se ha realizado utilizando la piel del canal auditivo solo, fascia, cartílago, titanio y reemplazando la pared intacta original. Si la reconstrucción se realiza mal, puede resultar en una alta tasa de colesteatoma recurrente.
4. Preservación de la pared del canal auditivo. Si se realiza mal, puede resultar en una alta tasa de colesteatoma residual y recurrente.
5. Reconstrucción de la cadena de huesos auditivos usando un implante pasivo del oído medio.

Claramente, la preservación y restauración de la función del oído al mismo tiempo que la eliminación total del colesteatoma requiere un alto nivel de experiencia quirúrgica.

La amplia vista de campo del endoscopio permite "mirar alrededor de la esquina" utilizando el acceso natural del canal auditivo al cholesteatoma.

Cirugía endoscópica

Tradicionalmente, la cirugía de orejas se ha realizado utilizando el microscopio quirúrgico. La línea de visión directa dictada por ese enfoque requiere el uso de la mastoides como puerto de acceso al oído medio. Durante mucho tiempo se ha reconocido que el fracaso en la cirugía del colesteatoma se produce en algunos de los espacios fuera de la vista de la cavidad timpánica, como el sinus tympani y el receso facial que están fuera de la vista con la técnica microscópica tradicional. Más recientemente, el endoscopio se ha utilizado cada vez más en el tratamiento quirúrgico del colesteatoma en una de dos formas:

1. Usando el endoscopio como instrumento auxiliar al microscopio cuando intenta visualizar áreas que están ocultas del microscopio como el sinus tympani. Este trabajo fue pionero por el profesor Thomassin.
2. Usando el endoscopio como el principal instrumento quirúrgico a través del canal auditivo, o lo que se llama: Cirugía endoscópica del oído, pionera por el profesor Tarabichi.

Las ventajas del uso del endoscopio en la cirugía del colesteatoma son múltiples:

1. El ángulo de visión amplio endoscopio y la capacidad de "ver a la vuelta de la esquina".
2. El endoscopio permite un acceso mínimamente invasivo a través del conducto auditivo natural, en lugar de a través de la incisión habitual de 5 cm detrás del oído utilizada en la cirugía microscópica tradicional.
3. El endoscopio de 30 grados permite el acceso al área bony del tubo Eustachiano para abordar cualquier patología obstructiva.

Pronóstico

Es importante que el paciente asista a controles de seguimiento periódicos, porque incluso después de una cuidadosa extirpación quirúrgica microscópica, los colesteatomas pueden reaparecer. Tal recurrencia puede surgir muchos años, o incluso décadas, después del tratamiento.

Un 'colesteatoma residual' puede desarrollarse si la cirugía inicial no logró eliminar completamente el original; los colesteatomas residuales típicamente se vuelven evidentes dentro de los primeros años después de la cirugía inicial.

Un 'colesteatoma recurrente' es un nuevo colesteatoma que se desarrolla cuando las causas subyacentes del colesteatoma inicial todavía están presentes. Tales causas pueden incluir, por ejemplo, una función deficiente de la trompa de Eustaquio, que da como resultado la retracción del tímpano y la falla de la migración normal hacia afuera de la piel.

En un estudio retrospectivo de 345 pacientes con colesteatoma del oído medio operados por el mismo cirujano, la tasa general de recurrencia a los 5 años fue del 11,8 %. En un estudio diferente con un período de seguimiento medio de 7,3 años, la tasa de recurrencia fue del 12,3 %, siendo la tasa de recurrencia más alta en niños que en adultos. Se ha demostrado que el uso del endoscopio como instrumento auxiliar reduce la incidencia de colesteatoma residual. Aunque se necesitan más estudios, hasta el momento, no se ha demostrado que las nuevas técnicas que abordan la disfunción subyacente de la trompa de Eustaquio, como la dilatación transtimpánica de la trompa de Eustaquio, cambien los resultados de la cirugía crónica del oído.

Infecciones

Hallazgos recientes indican que el epitelio escamoso queratinizante del oído medio podría estar sujeto a una infección por el virus del papiloma humano. De hecho, se ha detectado ADN que pertenece al VPH16 oncogénico en tejidos de colesteatoma, lo que subraya que el epitelio escamoso queratinizante podría ser un tejido diana para la infección por VPH.

Epidemiología

En un estudio, se estimó que la cantidad de casos nuevos de colesteatoma en Iowa en 1975–76 fue de poco menos de un caso nuevo por cada 10 000 ciudadanos por año. El colesteatoma afecta a todos los grupos de edad, desde bebés hasta ancianos. El pico de incidencia se produce en la segunda década.