Colecistectomía

Colecistectomía es la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar. La colecistectomía es un tratamiento común de los cálculos biliares sintomáticos y otras afecciones de la vesícula biliar. En 2011, la colecistectomía fue el octavo procedimiento de quirófano más común realizado en hospitales de Estados Unidos. La colecistectomía se puede realizar por vía laparoscópica o mediante una técnica quirúrgica abierta.

La cirugía generalmente logra aliviar los síntomas, pero hasta el 10 por ciento de las personas pueden continuar experimentando síntomas similares después de la colecistectomía, una afección llamada síndrome poscolecistectomía. Las complicaciones de la colecistectomía incluyen lesión del conducto biliar, infección de la herida, sangrado, retención de cálculos biliares, formación de abscesos y estenosis (estrechamiento) del conducto biliar.

Uso médico

El dolor y las complicaciones causadas por los cálculos biliares son las razones más comunes para la extirpación de la vesícula biliar. La vesícula biliar también se puede extirpar para tratar la discinesia biliar o el cáncer de vesícula biliar.

Los cálculos biliares son muy comunes, pero entre el 50% y el 80% de las personas con cálculos biliares son asintomáticos y no necesitan cirugía; sus cálculos se notan incidentalmente en pruebas de imagen del abdomen (como ecografía o tomografía computarizada) realizadas por algún otro motivo. De los más de 20 millones de personas en los EE. UU. con cálculos biliares, sólo alrededor del 30% eventualmente necesitarán colecistectomía para aliviar los síntomas (dolor) o tratar las complicaciones.

Cólico biliar

El cólico biliar, o dolor causado por los cálculos biliares, ocurre cuando un cálculo biliar bloquea temporalmente el conducto biliar que drena la vesícula biliar. Por lo general, el dolor del cólico biliar se siente en la parte superior derecha del abdomen, es de moderado a intenso y desaparece por sí solo después de unas horas cuando el cálculo se desprende. El cólico biliar suele ocurrir después de las comidas, cuando la vesícula biliar se contrae para expulsar la bilis hacia el tracto digestivo. Después de un primer ataque de cólico biliar, más del 90% de las personas sufrirán un nuevo ataque en los próximos 10 años. Los ataques repetidos de cólico biliar son la razón más común para extirpar la vesícula biliar y provocan alrededor de 300.000 colecistectomías en los EE. UU. cada año.

Colecistitis aguda

La colecistitis, o inflamación de la vesícula biliar causada por la interrupción del flujo normal de bilis, es otro motivo para la colecistectomía. Es la complicación más común de los cálculos biliares; Entre el 90 y el 95% de la colecistitis aguda es causada por cálculos biliares que bloquean el drenaje de la vesícula biliar. Si la obstrucción es incompleta y el cálculo pasa rápidamente, la persona experimenta cólico biliar. Si la vesícula biliar está completamente bloqueada y permanece así durante un período prolongado, la persona desarrolla colecistitis aguda.

El dolor en la colecistitis es similar al del cólico biliar, pero dura más de seis horas y ocurre junto con signos de infección como fiebre, escalofríos o un recuento elevado de glóbulos blancos. Las personas con colecistitis también suelen tener un signo de Murphy positivo en el examen físico, lo que significa que cuando un médico le pide al paciente que respire profundamente y luego empuja hacia abajo la parte superior derecha del abdomen, el paciente detiene la inhalación debido al dolor de la presión sobre su vesícula biliar inflamada.

Del cinco al diez por ciento de la colecistitis aguda ocurre en personas sin cálculos biliares y, por esta razón, se denomina colecistitis acalculosa. Por lo general, se desarrolla en personas que tienen un drenaje anormal de bilis secundario a una enfermedad grave, como personas con insuficiencia multiorgánica, traumatismo grave, cirugía mayor reciente o después de una estadía prolongada en la unidad de cuidados intensivos.

Las personas con episodios repetidos de colecistitis aguda pueden desarrollar colecistitis crónica debido a cambios en la anatomía normal de la vesícula biliar. Esto también puede ser una indicación de colecistectomía si la persona tiene dolor continuo.

Colangitis y pancreatitis por cálculos biliares

La colangitis y la pancreatitis por cálculos biliares son complicaciones más raras y graves de la enfermedad de cálculos biliares. Ambos pueden ocurrir si los cálculos biliares salen de la vesícula biliar, pasan a través del conducto cístico y se atascan en el conducto biliar común. El conducto biliar común drena el hígado y el páncreas, y una obstrucción allí puede provocar inflamación e infección tanto en el páncreas como en el sistema biliar. Si bien la colecistectomía no suele ser la opción de tratamiento inmediata para ninguna de estas afecciones, a menudo se recomienda para evitar que se repitan episodios de cálculos biliares adicionales que se atascan.

Cáncer de vesícula biliar

El cáncer de vesícula biliar (también llamado carcinoma de vesícula biliar) es una indicación poco común para la colecistectomía. En los casos en los que se sospecha cáncer, se suele realizar la técnica abierta de colecistectomía.

Trasplante de hígado

En el trasplante de hígado de donante vivo entre adultos, se realiza una colecistectomía en el donante porque la vesícula biliar interfiere con la extirpación del lóbulo derecho (lateral) del hígado y para prevenir la formación de cálculos biliares en el receptor. La vesícula biliar no se extirpa en los trasplantes pediátricos, ya que en su lugar se utiliza el lóbulo izquierdo del hígado.

Contraindicaciones

No existen contraindicaciones específicas para la colecistectomía y, en general, se considera una cirugía de bajo riesgo. Sin embargo, cualquier persona que no pueda tolerar la cirugía bajo anestesia general no debe someterse a una colecistectomía. Las personas pueden dividirse en grupos de alto y bajo riesgo utilizando una herramienta como el sistema de clasificación del estado físico ASA. En este sistema, las personas que se encuentran en las categorías III, IV y V de la ASA se consideran de alto riesgo de colecistectomía. Por lo general, esto incluye a personas muy mayores y personas con enfermedades coexistentes, como enfermedad hepática terminal con hipertensión portal y cuya sangre no coagula adecuadamente. A continuación se mencionan brevemente las alternativas a la cirugía.

Riesgos

Toda cirugía conlleva el riesgo de complicaciones graves, incluido daño a las estructuras cercanas, sangrado, infección o incluso la muerte. La tasa de muerte operatoria en la colecistectomía es aproximadamente del 0,1 % en personas menores de 50 años y aproximadamente del 0,5 % en personas mayores de 50 años. El mayor riesgo de muerte proviene de enfermedades coexistentes como enfermedades cardíacas o pulmonares.

Lesión biliar

Una complicación grave de la colecistectomía es la lesión biliar o daño a los conductos biliares. La colecistectomía laparoscópica tiene un mayor riesgo de lesión de los conductos biliares que el abordaje abierto; la lesión de los conductos biliares ocurre en 0,3% a 0,5% de los casos laparoscópicos y 0,1% a 0,2% de los casos abiertos. En la colecistectomía laparoscópica, aproximadamente entre 25 y 30% de las lesiones biliares se identifican durante la operación; el resto se hace evidente en el postoperatorio temprano.

El daño a los conductos biliares es muy grave porque provoca la fuga de bilis hacia el abdomen. Los signos y síntomas de una fuga de bilis incluyen dolor abdominal, sensibilidad, fiebre y signos de sepsis varios días después de la cirugía, o mediante estudios de laboratorio como aumento de la bilirrubina total y la fosfatasa alcalina. Las complicaciones de una fuga de bilis pueden afectar a una persona durante años y provocar la muerte. Siempre se debe considerar la fuga de bilis en cualquier paciente que no se recupere como se esperaba después de la colecistectomía. La mayoría de las lesiones biliares requieren reparación por parte de un cirujano con capacitación especial en reconstrucción biliar. Si las lesiones biliares se tratan y reparan adecuadamente, más del 90% de los pacientes pueden tener una recuperación exitosa a largo plazo.

La lesión de los conductos biliares se puede prevenir y tratar mediante el uso rutinario de una investigación con rayos X de los conductos biliares (colangiografía intraoperatoria [COI]). Este método fue evaluado por la SBU sueca y se consideró que su uso rutinario disminuye el riesgo de lesiones y morbilidad después de una lesión no tratada, mientras que solo aumenta las tasas de cáncer debido a la exposición a la radiación en una fracción menor.

Otras complicaciones

Una revisión de los datos de seguridad en la colecistectomía laparoscópica encontró que las siguientes complicaciones son las más comunes:

El mismo estudio encontró que la prevalencia de lesión intestinal, sepsis, pancreatitis y trombosis venosa profunda/embolia pulmonar era de alrededor del 0,15 % cada una.

La fuga del muñón del conducto cístico es una complicación que es más común con el abordaje laparoscópico que con el abordaje abierto, pero aún es poco común y ocurre en menos del 1% de los procedimientos; se trata mediante drenaje seguido de la inserción de un stent en el conducto biliar.

Otra complicación singular del procedimiento laparoscópico es el fenómeno del "cálculo biliar derramado" lo que complica entre el 0,08 y el 0,3% de los casos. Aquí, un cálculo escapa de la vesícula biliar resecada hacia el abdomen, donde puede convertirse en un foco de infección si no se identifica y extrae. Existen algunos informes de piedras derramadas que permanecen desapercibidas durante hasta 20 años antes de provocar la formación de un absceso.

Conversión a colecistectomía abierta

Los expertos coinciden en que muchas lesiones biliares en casos laparoscópicos son causadas por dificultades para ver e identificar la anatomía con claridad. Si el cirujano tiene problemas para identificar estructuras anatómicas, es posible que deba realizar una conversión de colecistectomía laparoscópica a abierta.

Técnica de colangiopancreaticografía retrógrada endoscópica peroperatoria (CPRE)/encuentro laparoendoscópico (LERV)

Los CBDS se encuentran en 10-15% de los pacientes durante la colecistectomía cuando se realiza de forma rutinaria una colangiografía intraoperatoria (COI). Existen varias estrategias para controlar la coledocolitiasis, pero aún se debate cuál es el método óptimo y el momento del tratamiento.

En los últimos años, la técnica LERV, en la que el acceso al colédoco mediante CPRE se facilita mediante una guía anterógrada, que se introduce intraoperatoriamente durante la fluoroscopia y se avanza a través del conducto cístico hasta el duodeno, se ha establecido como una alternativa. para tratar los cálculos del conducto biliar común descubiertos durante la colecistectomía laparoscópica. Esta técnica fue descrita por primera vez en 1993 por Deslandres et al. y, en varios estudios, se ha demostrado que tiene una alta tasa de eliminación de cálculos de CBD y un número reducido de complicaciones, particularmente pancreatitis post-CPRE, en comparación con la CPRE convencional. Probablemente esto se deba al acceso facilitado al colédoco con un menor grado de manipulación y traumatismo de la papila Vateri. En un estudio de Swahn et al. Se demostró que el método de encuentro reduce el riesgo de PEP del 3,6 al 2,2% en comparación con la canulación biliar convencional. Se ha informado que la tasa de éxito al pasar la guía transquística hacia el duodeno es superior al 80%.

Procedimiento

Preparación preoperatoria

Antes de la cirugía, generalmente se obtienen un hemograma completo y pruebas de función hepática. Se administra tratamiento profiláctico para prevenir la trombosis venosa profunda. El uso de antibióticos profilácticos es controvertido; sin embargo, se puede administrar una dosis antes de la cirugía para prevenir infecciones en ciertas personas con alto riesgo. El gas se puede extraer del estómago con una sonda OG o NG. Se puede usar una sonda de Foley para vaciar la vejiga del paciente.

Colecistectomía laparoscópica

La colecistectomía laparoscópica utiliza varias (generalmente 4) incisiones pequeñas en el abdomen para permitir la inserción de puertos de operación, pequeños tubos cilíndricos de aproximadamente 5 a 10 mm de diámetro, a través de los cuales se colocan instrumentos quirúrgicos en la cavidad abdominal. El laparoscopio, un instrumento con una cámara de video y una fuente de luz en el extremo, ilumina la cavidad abdominal y envía una imagen ampliada desde el interior del abdomen a una pantalla de video, brindando al cirujano una visión clara de los órganos y tejidos. El conducto cístico y la arteria cística se identifican y diseccionan, luego se ligan con clips y se cortan para extraer la vesícula biliar. Luego se extirpa la vesícula biliar a través de uno de los puertos.

A partir de 2008, el 90% de las colecistectomías en los Estados Unidos se realizaron por vía laparoscópica. Se cree que la cirugía laparoscópica tiene menos complicaciones, una estancia hospitalaria más corta y una recuperación más rápida que la colecistectomía abierta.

Incisión única

La cirugía laparoscópica de incisión única (SILS) o cirugía laparoendoscópica de sitio único (LESS) es una técnica en la que se realiza una única incisión a través del ombligo, en lugar de las 3 o 4 pequeñas incisiones diferentes que se utilizan en la laparoscopia estándar. Parece haber un beneficio cosmético sobre la colecistectomía laparoscópica convencional de cuatro orificios, y ninguna ventaja en el dolor posoperatorio y la estancia hospitalaria en comparación con los procedimientos laparoscópicos estándar. No existe un consenso científico sobre el riesgo de lesión de las vías biliares con SILS versus la colecistectomía laparoscópica tradicional.

Transluminal de orificio natural

La cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales (NOTES) es una técnica experimental en la que el laparoscopio se inserta a través de orificios naturales e incisiones internas, en lugar de incisiones en la piel, para acceder a la cavidad abdominal. Esto ofrece el potencial de eliminar cicatrices visibles. Desde 2007, la colecistectomía por NOTAS se realiza de forma anecdótica por vía transgástrica y transvaginal. A partir de 2009, el riesgo de fuga gastrointestinal, la dificultad para visualizar la cavidad abdominal y otras limitaciones técnicas limitaron la adopción adicional de NOTAS para la colecistectomía.

Colecistectomía abierta

En la colecistectomía abierta, se realiza una incisión quirúrgica de alrededor de 8 a 12 cm debajo del borde de la caja torácica derecha y se extrae la vesícula biliar a través de esta gran abertura, generalmente utilizando electrocauterio. La colecistectomía abierta a menudo se realiza si surgen dificultades durante una colecistectomía laparoscópica, por ejemplo, si el paciente tiene una anatomía inusual, el cirujano no puede ver lo suficientemente bien a través de la cámara o si se descubre que el paciente tiene cáncer. También se puede realizar si el paciente presenta colecistitis grave, vesícula biliar enfisematosa, fistulización de la vesícula biliar e íleo biliar, colangitis, cirrosis o hipertensión portal y discrasias sanguíneas.

Biopsia

Después de la extirpación, la vesícula biliar debe enviarse para un examen patológico para confirmar el diagnóstico y buscar cualquier cáncer incidental. El cáncer incidental de vesícula biliar se encuentra en aproximadamente el 1% de las colecistectomías. Si hay cáncer en la vesícula biliar, generalmente es necesario volver a operar para extirpar partes del hígado y los ganglios linfáticos y examinarlos para detectar cáncer adicional.

Manejo postoperatorio

Después de la cirugía, la mayoría de los pacientes ingresan en el hospital para un seguimiento de rutina. Para colecistectomías laparoscópicas no complicadas, las personas pueden ser dadas de alta el día de la cirugía después de un control adecuado del dolor y las náuseas. Los pacientes de alto riesgo, los que requirieron cirugía de emergencia y/o los que se sometieron a colecistectomía abierta generalmente necesitan permanecer en el hospital varios días después de la cirugía.

Pronóstico a largo plazo

En el 95% de las personas que se someten a colecistectomía como tratamiento para un cólico biliar simple, la extirpación de la vesícula biliar resuelve completamente sus síntomas.

Hasta el 10% de las personas que se someten a colecistectomía desarrollan una afección llamada síndrome poscolecistectomía. Los síntomas suelen ser similares al dolor y la incomodidad del cólico biliar con dolor persistente en la parte superior derecha del abdomen y comúnmente incluyen malestar gastrointestinal (dispepsia).

Algunas personas después de una colecistectomía pueden desarrollar diarrea. La causa no está clara, pero se supone que se debe a alteraciones en el sistema biliar que aceleran el reciclaje enterohepático de las sales biliares. El íleon terminal, la porción del intestino donde normalmente se reabsorben estas sales, se satura, no absorbe todo y la persona desarrolla diarrea. La mayoría de los casos se resuelven en unas semanas o unos meses, aunque en casos raros la afección puede durar años. Se puede controlar con medicamentos como la colestiramina.

Una revisión sistemática y un metanálisis de dieciocho estudios sobre la asociación entre la colecistectomía y el riesgo de desarrollar cáncer colorrectal concluyeron que la colecistectomía no tiene ningún efecto sobre el riesgo de cáncer colorrectal en general, pero sí tiene un efecto perjudicial sobre el riesgo de cáncer colorrectal. Cáncer de colon unilateral. Un estudio de cohorte a nivel nacional en Corea informó un riesgo total de cáncer significativamente mayor, incluido un mayor riesgo de varios tipos específicos diferentes de cáncer, después de la colecistectomía.

Consideraciones

Embarazo

En general, es seguro que las mujeres embarazadas se sometan a una colecistectomía laparoscópica durante cualquier trimestre del embarazo. Se recomienda la cirugía electiva temprana en mujeres con cálculos biliares sintomáticos para disminuir el riesgo de aborto espontáneo y parto prematuro. Sin colecistectomía, más de la mitad de esas mujeres tendrán síntomas recurrentes durante el embarazo y casi una de cada cuatro desarrollará una complicación, como la colecistitis aguda, que requerirá cirugía urgente. La colecistitis aguda es la segunda causa más común de abdomen agudo en mujeres embarazadas después de la apendicectomía.

Vesícula biliar de porcelana

La vesícula biliar de porcelana (PGB), una afección en la que la pared de la vesícula biliar muestra calcificación en las pruebas de imagen, se consideraba anteriormente una razón para extirpar la vesícula biliar porque se pensaba que las personas con esta afección tenían un alto riesgo de desarrollar cáncer de vesícula biliar. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que no existe una asociación fuerte entre el cáncer de vesícula biliar y la vesícula biliar de porcelana, y que la PGB por sí sola no es una indicación suficientemente fuerte para una colecistectomía profiláctica.

Alternativas a la cirugía

Existen varias alternativas a la colecistectomía para las personas que no desean la cirugía o para quienes los beneficios de la cirugía no superan los riesgos.

Gestión conservadora

El tratamiento conservador del cólico biliar implica "observar y esperar" durante todo el día. enfoque: tratar los síntomas según sea necesario con medicamentos orales. Los expertos coinciden en que este es el tratamiento preferido para personas con cálculos biliares pero sin síntomas. El manejo conservador también puede ser apropiado para personas con cólico biliar leve, ya que el dolor del cólico se puede controlar con analgésicos como AINE (por ejemplo, ketorolaco) u opioides.

El tratamiento conservador de la colecistitis aguda implica tratar la infección sin cirugía. Por lo general, solo se considera en pacientes con muy alto riesgo de cirugía u otras intervenciones que se enumeran a continuación. Consiste en un tratamiento con antibióticos y líquidos intravenosos.

CPRE

CPRE, abreviatura de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, es un procedimiento endoscópico que puede eliminar los cálculos biliares o prevenir obstrucciones al ensanchar partes del conducto biliar donde los cálculos biliares con frecuencia se atascan. La CPRE se utiliza a menudo para recuperar cálculos atrapados en el conducto biliar común en pacientes con pancreatitis o colangitis por cálculos biliares. En este procedimiento, se pasa un endoscopio, o un tubo pequeño, largo y delgado con una cámara en el extremo, a través de la boca hasta el esófago. El médico hace avanzar la cámara a través del estómago hasta la primera parte del intestino delgado para llegar a la abertura del conducto biliar. El médico puede inyectar un tinte especial radiopaco a través del endoscopio en el conducto biliar para ver cálculos u otras obstrucciones en las radiografías. La CPRE no requiere anestesia general y se puede realizar fuera del quirófano. Si bien la CPRE se puede utilizar para eliminar un cálculo específico que está causando una obstrucción para permitir el drenaje, no puede eliminar todos los cálculos de la vesícula biliar. Por lo tanto, no se considera un tratamiento definitivo y las personas con complicaciones recurrentes por cálculos probablemente seguirán necesitando una colecistectomía.

Colecistostomía

La colecistostomía es el drenaje de la vesícula biliar mediante la inserción de un pequeño tubo a través de la pared abdominal. Por lo general, esto se hace utilizando la guía de exploraciones por imágenes para encontrar el lugar correcto para insertar el tubo. La colecistostomía se puede utilizar en personas que necesitan un drenaje inmediato de la vesícula biliar pero que tienen un alto riesgo de complicaciones por la cirugía bajo anestesia general, como las personas mayores y aquellas con enfermedades coexistentes. Drenar pus y material infectado a través del tubo reduce la inflamación dentro y alrededor de la vesícula biliar. Puede ser un procedimiento que salva vidas, sin necesidad de que la persona se someta a una cirugía de emergencia.

El procedimiento conlleva riesgos y complicaciones importantes: en un estudio retrospectivo de pacientes que recibieron colecistostomía percutánea por colecistitis aguda, el 44 % desarrolló coledocolitiasis (uno o más cálculos atrapados en el conducto biliar común), el 27 % tuvo desprendimiento del tubo, y el 23% desarrolló absceso postoperatorio.

Para algunas personas, el drenaje con colecistostomía es suficiente y no es necesario que les extirpen la vesícula biliar más adelante. Para otros, la colecistostomía percutánea les permite mejorar lo suficiente en el corto plazo como para poder someterse a una cirugía más adelante. No hay evidencia clara de una forma u otra que indique que la extirpación quirúrgica después de la colecistostomía sea mejor para pacientes quirúrgicos de alto riesgo con colecistitis aguda.

Frecuencia de uso

Cerca de 600.000 personas reciben una colecistectomía en los Estados Unidos cada año.

En un estudio de estancias hospitalarias de EE. UU. cubiertas y no aseguradas por Medicaid en 2012, la colecistectomía fue el procedimiento de quirófano más común.

Historia

Carl Langenbuch realizó la primera colecistectomía exitosa en el hospital Lazarus de Berlín el 15 de julio de 1882. Antes de esto, el tratamiento quirúrgico para los cálculos biliares sintomáticos se limitaba a la colecistostomía o extracción de cálculos biliares. La justificación de Langenbuch para desarrollar la nueva técnica surgió de estudios del siglo XVII en perros que demostraron que la vesícula biliar no era esencial y la opinión médica entre sus colegas de que los cálculos biliares se formaban en la vesícula biliar. Aunque la técnica fue inicialmente controvertida, en el siglo XX la colecistectomía se estableció como un procedimiento de menor mortalidad que la colecistostomía.

Técnica laparoscópica

Erich Mühe realizó la primera colecistectomía laparoscópica el 12 de septiembre de 1985 en Böblingen, Alemania. Mühe se inspiró para desarrollar una técnica de colecistectomía laparoscópica en la primera apendicectomía laparoscópica, realizada por el ginecólogo Kurt Semm en 1980. Posteriormente diseñó un laparoscopio óptico con un canal de trabajo lo suficientemente grande como para caber en una vesícula biliar distendida. Mühe presentó su técnica en el Congreso de la Sociedad Quirúrgica Alemana en 1986, afirmando que reduce el dolor postoperatorio y reduce la hospitalización. Su trabajo encontró una fuerte resistencia por parte del establishment quirúrgico alemán y tuvo dificultades para comunicarlo en inglés. En consecuencia, fue ignorado. El trabajo de Mühe fue aún más menospreciado en 1987, cuando fue acusado de homicidio involuntario por la muerte de un paciente postoperatorio que se atribuyó erróneamente a su técnica innovadora. Fue exonerado en 1990 tras una mayor investigación. Su trabajo pionero fue finalmente reconocido por el Congreso de la Sociedad Alemana de Cirugía en 1992.

Philippe Mouret realizó una colecistectomía laparoscópica el 17 de marzo de 1987 en Lyon, Francia. Su técnica fue rápidamente adoptada y mejorada en Francia. Posteriormente se introdujo en el resto del mundo durante los siguientes tres años. Impulsada por la popularidad entre los pacientes, la técnica laparoscópica se volvió preferida a la cirugía abierta y los tratamientos no invasivos para los cálculos biliares.

En 2013, la colecistectomía laparoscópica había reemplazado a la colecistectomía abierta como primera opción de tratamiento para personas con cálculos biliares no complicados y colecistitis aguda.

En 2014, la colecistectomía laparoscópica se había convertido en el estándar de oro para el tratamiento de los cálculos biliares sintomáticos.

La colecistectomía laparoscópica puede ser un procedimiento desafiante y los cirujanos deben estar capacitados con habilidades laparoscópicas avanzadas para completar la operación con seguridad y eficacia.