Citalopram

Citalopram, vendido bajo la marca Celexa entre otros, es un antidepresivo de la clase de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Se utiliza para tratar el trastorno depresivo mayor, el trastorno obsesivo compulsivo, el trastorno de pánico y la fobia social. Los efectos antidepresivos pueden tardar de una a cuatro semanas en producirse. Se toma por boca.

Los efectos secundarios comunes incluyen náuseas, dificultad para dormir, problemas sexuales, temblores, sensación de cansancio y sudoración. Los efectos secundarios graves incluyen un mayor riesgo de suicidio en personas menores de 25 años, síndrome serotoninérgico, glaucoma y prolongación del intervalo QT. No debe usarse en personas que toman o han tomado recientemente un inhibidor de la MAO. El síndrome de discontinuación de antidepresivos o la disfunción sexual persistente posterior al ISRS pueden ocurrir cuando se interrumpe. Existe la preocupación de que el uso durante el embarazo pueda dañar al feto.

El citalopram fue aprobado para uso médico en los Estados Unidos en 1998. Está en la Lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud. Está disponible como medicamento genérico. En 2020, fue el medicamento número 31 más recetado en los Estados Unidos, con más de 19 millones de recetas.

Usos médicos

Citalopram tabletas HBr en 20 mg (coral, marcado 508) y 40 mg (blanco, marcado 509), y una moneda de un centavo (tamaño 19.05 mm/0.75 in)

Depresión

En los Estados Unidos, el citalopram está aprobado para tratar el trastorno depresivo mayor. Citalopram parece tener una eficacia comparable y una tolerabilidad superior en relación con otros antidepresivos. En la clasificación del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica de diez antidepresivos por su eficacia y rentabilidad, el citalopram ocupa el quinto lugar en eficacia (después de la mirtazapina, el escitalopram, la venlafaxina y la sertralina) y el cuarto en rentabilidad. Los resultados de la clasificación se basaron en un metanálisis de 2009 realizado por Andrea Cipriani; una actualización del análisis en 2018 produjo resultados muy similares.

La evidencia de la eficacia del citalopram para tratar la depresión en niños es incierta.

Trastorno de pánico

Citalopram está autorizado en el Reino Unido y otros países europeos para el trastorno de pánico, con o sin agorafobia.

Otro

El citalopram se puede usar fuera de lo indicado para tratar la ansiedad y la distimia, el trastorno disfórico premenstrual, el trastorno dismórfico corporal y el trastorno obsesivo-compulsivo.

Parece ser tan eficaz como la fluvoxamina y la paroxetina en el trastorno obsesivo-compulsivo. Algunos datos sugieren la eficacia de la infusión intravenosa de citalopram en el TOC resistente. El citalopram se tolera bien y es tan eficaz como la moclobemida en el trastorno de ansiedad social. Hay estudios que sugieren que el citalopram puede ser útil para reducir el comportamiento agresivo e impulsivo. Parece ser superior al placebo para los trastornos del comportamiento asociados con la demencia. También se ha utilizado con éxito para la hipersexualidad en la enfermedad de Alzheimer temprana.

Un metanálisis, que incluye estudios con fluoxetina, paroxetina, sertralina, escitalopram y citalopram versus placebo, demostró que los ISRS son efectivos para reducir los síntomas del síndrome premenstrual, ya sea que se tomen de forma continua o solo en la fase lútea. Para el alcoholismo, el citalopram ha producido una reducción modesta en la ingesta de bebidas alcohólicas y un aumento en los días sin beber en estudios de alcohólicos, posiblemente al disminuir el deseo o reducir la recompensa.

Si bien el citalopram por sí solo es menos efectivo que la amitriptilina en la prevención de las migrañas, en casos refractarios, la terapia combinada puede ser más efectiva.

El citalopram y otros ISRS se pueden usar para tratar los sofocos.

Un estudio controlado aleatorizado multicéntrico de 2009 no encontró ningún beneficio y sí algunos efectos adversos en niños autistas del citalopram, lo que plantea dudas sobre si los ISRS son efectivos para tratar el comportamiento repetitivo en niños con autismo.

Algunas investigaciones sugieren que el citalopram interactúa con los acoplamientos de proteínas cannabinoides en el cerebro de la rata, y esto se presenta como una posible causa de parte del efecto antidepresivo de la droga.

Administración

El citalopram generalmente se toma en una dosis, ya sea por la mañana o por la noche. Se puede tomar con o sin alimentos. Su absorción no aumenta cuando se toma con alimentos, pero hacerlo puede ayudar a prevenir las náuseas. Las náuseas a menudo se producen cuando los receptores 5HT3 absorben activamente la serotonina libre, ya que este receptor está presente en el tracto digestivo. Los receptores 5HT3 estimulan el vómito. Este efecto secundario, si está presente, debería disminuir a medida que el cuerpo se adapta al medicamento.

Efectos adversos

En teoría, el citalopram provoca efectos secundarios al aumentar la concentración de serotonina en otras partes del cuerpo (p. ej., los intestinos). Otros efectos secundarios, como el aumento de la apatía y el aplanamiento emocional, pueden ser causados por la disminución de la liberación de dopamina asociada con el aumento de la serotonina. Citalopram también es un antihistamínico suave, que puede ser responsable de algunas de sus propiedades sedantes.

Otros efectos secundarios comunes del citalopram incluyen somnolencia, insomnio, náuseas, cambios de peso (generalmente aumento de peso), aumento del apetito, sueños vívidos, micción frecuente, boca seca, aumento de la sudoración, temblores, diarrea, bostezos excesivos, tinnitus severo, y fatiga Los efectos secundarios menos comunes incluyen bruxismo, vómitos, arritmia cardíaca, cambios en la presión arterial, pupilas dilatadas, ansiedad, cambios de humor, dolor de cabeza, hiperactividad y mareos. Los efectos secundarios raros incluyen convulsiones, alucinaciones, reacciones alérgicas graves y fotosensibilidad. Si se produce sedación, la dosis puede tomarse a la hora de acostarse en lugar de por la mañana. Algunos datos sugieren que el citalopram puede causar pesadillas. Citalopram se asocia con un mayor riesgo de arritmia que otros ISRS.

El citalopram y otros ISRS pueden inducir un estado mixto, especialmente en personas con trastorno bipolar no diagnosticado. Según un artículo publicado en 2020, uno de los otros efectos secundarios raros de Citalopram podría desencadenar el síndrome de nieve visual; que no se resuelve tras la suspensión del medicamento.

Disfunciones sexuales

La disfunción sexual suele ser un efecto secundario de los ISRS. Algunas personas experimentan efectos secundarios sexuales persistentes después de dejar de tomar los ISRS. Esto se conoce como disfunción sexual post-ISRS (PSSD). Los síntomas comunes en estos casos incluyen anestesia genital, disfunción eréctil, anhedonia, disminución de la libido, eyaculación precoz, problemas de lubricación vaginal e insensibilidad del pezón en las mujeres. Se desconoce la prevalencia de PSSD y no existe un tratamiento establecido.

Ritmo cardíaco anormal

En agosto de 2011, la FDA anunció que "el citalopram provoca una prolongación del intervalo QT dependiente de la dosis. Citalopram ya no debe prescribirse en dosis superiores a 40 mg por día. Una aclaración adicional emitida en marzo de 2012 restringió la dosis máxima a 20 mg para subgrupos de pacientes, incluidos los mayores de 60 años y los que tomaban un inhibidor del citocromo P450 2C19.7.

Efectos endocrinos

Al igual que con otros ISRS, el citalopram puede causar un aumento en el nivel de prolactina sérica. Citalopram no tiene un efecto significativo sobre la sensibilidad a la insulina en mujeres en edad reproductiva y no se observaron cambios en el control glucémico en otro ensayo.

Exposición en el embarazo

La exposición a antidepresivos (incluido el citalopram) durante el embarazo se asocia con una duración más corta de la gestación (en tres días), mayor riesgo de parto prematuro (en un 55 %), menor peso al nacer (en 75 g) y puntajes de Apgar más bajos (en <0,4 puntos). La exposición a antidepresivos no está asociada con un mayor riesgo de aborto espontáneo. No está claro si existe una mayor prevalencia de defectos del tabique cardíaco entre los niños a cuyas madres se les recetó un ISRS al principio del embarazo.

Sobredosis

La sobredosis puede provocar vómitos, sedación, alteraciones del ritmo cardíaco, mareos, sudoración, náuseas, temblores y, en raras ocasiones, amnesia, confusión, coma o convulsiones. Se han producido muertes por sobredosis, a veces con otras drogas, pero también con citalopram como único agente. El citalopram y el N-desmetilcitalopram se pueden cuantificar en sangre o plasma para confirmar un diagnóstico de intoxicación en pacientes hospitalizados o para ayudar en una investigación médico-legal de muerte. Las concentraciones de citalopram en sangre o plasma generalmente están en un rango de 50 a 400 μg/L en personas que reciben el fármaco terapéuticamente, de 1000 a 3000 μg/L en pacientes que sobreviven a una sobredosis aguda y de 3 a 30 mg/L en aquellos que no sobreviven. Es el más peligroso de los ISRS en sobredosis.

Tendencias suicidas

En los Estados Unidos, el citalopram lleva un recuadro de advertencia que indica que puede aumentar los pensamientos y comportamientos suicidas en personas menores de 24 años.

Síndrome de discontinuación

Se ha informado síndrome de discontinuación de ISRS cuando se interrumpe el tratamiento. Incluye síntomas sensoriales, gastrointestinales, mareos, letargo y trastornos del sueño, así como síntomas psicológicos como ansiedad/agitación, irritabilidad y falta de concentración. Las sensaciones similares a descargas eléctricas son típicas de la suspensión de ISRS. Los síntomas de abstinencia pueden ocurrir cuando se interrumpe repentinamente este medicamento, como parestesias, problemas para dormir (dificultad para dormir y sueños intensos), sensación de mareo, agitación o ansiedad, náuseas, vómitos, temblores, confusión, sudoración, dolor de cabeza, diarrea, palpitaciones, cambios en emociones, irritabilidad y problemas oculares o visuales. El tratamiento con citalopram debe reducirse gradualmente cuando finalice el tratamiento.

Interacciones

Síndrome de serotonina

El citalopram no debe tomarse con hierba de San Juan, triptófano o 5-HTP, ya que la interacción farmacológica resultante podría provocar el síndrome serotoninérgico. Con la hierba de San Juan, esto puede deberse a compuestos en el extracto de la planta que reducen la eficacia de las enzimas hepáticas del citocromo P450 que procesan el citalopram. El triptófano y el 5-HTP son precursores de la serotonina. Cuando se toma con un ISRS, como el citalopram, esto puede conducir a niveles de serotonina que pueden ser letales. Este también puede ser el caso cuando los ISRS se toman con SRA (agentes liberadores de serotonina), como en el caso de la MDMA. Es posible que los ISRS puedan reducir los efectos asociados debido a un SRA, ya que los ISRS detienen la recaptación de serotonina al bloquear SERT. Esto permitiría que menos serotonina entrara y saliera de los transportadores, disminuyendo así la probabilidad de efectos neurotóxicos. Sin embargo, estas preocupaciones aún se discuten ya que los efectos farmacodinámicos exactos del citalopram y la MDMA aún no se han identificado por completo.

Otras interacciones

Los ISRS, incluido el citalopram, pueden aumentar el riesgo de hemorragia, especialmente cuando se combinan con aspirina, AINE, warfarina u otros anticoagulantes. Citalopram está contraindicado en personas que toman IMAO, debido a un posible síndrome serotoninérgico. Tomar citalopram con omeprazol puede causar niveles sanguíneos más altos de citalopram. Esta es una interacción potencialmente peligrosa, por lo que es posible que se necesiten ajustes de dosis o que se prescriban alternativas.

Farmacocinética

Citalopram se considera seguro y bien tolerado en el rango de dosis terapéuticas. A diferencia de algunos otros agentes de su clase, presenta una farmacocinética lineal y un potencial de interacción farmacológica mínimo, lo que lo convierte en una mejor opción para los pacientes de edad avanzada o comórbidos.

Estereoquímica

El citalopram tiene un estereocentro, al que se unen un grupo 4-fluorofenilo y un grupo N,N-dimetil-3-aminopropilo. Como resultado de esta quiralidad, la molécula existe en (dos) formas enantioméricas (imágenes especulares). Se denominan S-(+)-citalopram y R-(–)-citalopram.

()S)-(+)-citalopram	()R)-(–)-citalopram

El citalopram se vende como una mezcla racémica que consta de un 50 % de (R)-(−)-citalopram y un 50 % de (S)-(+)-citalopram. Sólo el enantiómero (S)-(+) tiene el efecto antidepresivo deseado. Lundbeck ahora comercializa el enantiómero (S)-(+), cuyo nombre genérico es escitalopram. Mientras que el citalopram se suministra como bromhidrato, el escitalopram se vende como sal de oxalato (hidrooxalato). En ambos casos, las formas de sal de la amina hacen que estos compuestos lipofílicos sean solubles en agua.

Metabolismo

El citalopram se metaboliza en el hígado principalmente por CYP2C19, pero también por CYP3A4 y CYP2D6. Los metabolitos desmetilcitalopram y didesmetilcitalopram son significativamente menos energéticos y su contribución a la acción global de citalopram es insignificante. La vida media del citalopram es de unas 35 horas. Aproximadamente el 80% es eliminado por el hígado y el 20% por los riñones. El proceso de eliminación es más lento en ancianos y en pacientes con insuficiencia hepática o renal. Con la dosificación una vez al día, se alcanzan concentraciones plasmáticas estables en aproximadamente una semana. Los inhibidores potentes de CYP2C19 y 3A4 pueden disminuir el aclaramiento de citalopram. Se descubrió que la exposición al humo del tabaco inhibe la biotransformación del citalopram en animales, lo que sugiere que la tasa de eliminación del citalopram disminuye después de la exposición al humo del tabaco. Después de la administración intragástrica, la vida media de la mezcla racémica de citalopram aumentó en aproximadamente un 287 %.

Metabolismo de la citaloprama en humanos.

Historia

El citalopram fue sintetizado por primera vez en 1972 por el químico Klaus Bøgesø y su grupo de investigación en la compañía farmacéutica Lundbeck y se comercializó por primera vez en 1989 en Dinamarca. Se comercializó por primera vez en EE. UU. en 1998. La patente original expiró en 2003, lo que permitió a otras empresas producir y comercializar legalmente versiones genéricas.

Sociedad y cultura

Nombres de marca

Citalopram se vende bajo estas marcas:

Multa de la Comisión Europea

El 19 de junio de 2013, la Comisión Europea impuso una multa de 93,8 millones de euros a la empresa farmacéutica danesa Lundbeck, más un total de 52,2 millones de euros a varias empresas productoras de medicamentos genéricos. Esto fue en respuesta a que Lundbeck llegó a un acuerdo con las empresas para retrasar sus ventas de citalopram genérico después de que expirara la patente de Lundbeck sobre el medicamento, reduciendo así la competencia en violación de la ley antimonopolio europea.

Otros usos

Citalopram también es un parasiticida. Schistosomula tiene una alta mortalidad cuando se trata con citalopram.