Cistitis intersticial

La cistitis intersticial (IC), un tipo de síndrome de dolor vesical (BPS), es un dolor crónico en la vejiga y suelo pélvico de causa desconocida. Es el síndrome de dolor pélvico crónico urológico de la mujer. Los síntomas incluyen sentir la necesidad de orinar de inmediato, necesidad de orinar con frecuencia y dolor al tener relaciones sexuales. IC/BPS se asocia con depresión y menor calidad de vida. Muchos de los afectados también tienen síndrome del intestino irritable y fibromialgia.

Se desconoce la causa de la cistitis intersticial. Si bien puede, por lo general no se da en una familia. El diagnóstico generalmente se basa en los síntomas después de descartar otras condiciones. Típicamente el urocultivo es negativo. La ulceración o la inflamación se pueden ver en la cistoscopia. Otras condiciones que pueden producir síntomas similares incluyen vejiga hiperactiva, infección del tracto urinario (ITU), infecciones de transmisión sexual, prostatitis, endometriosis en mujeres y cáncer de vejiga.

No hay cura para la cistitis intersticial y el manejo de esta afección puede ser un desafío. Los tratamientos que pueden mejorar los síntomas incluyen cambios en el estilo de vida, medicamentos o procedimientos. Los cambios en el estilo de vida pueden incluir dejar de fumar y reducir el estrés. Los medicamentos pueden incluir ibuprofeno, polisulfato de pentosano o amitriptilina. Los procedimientos pueden incluir distensión de la vejiga, estimulación nerviosa o cirugía. No se recomiendan los ejercicios del suelo pélvico ni los antibióticos a largo plazo.

En los Estados Unidos y Europa, se estima que alrededor del 0,5 % de las personas se ven afectadas. Las mujeres se ven afectadas unas cinco veces más que los hombres. El inicio es típicamente en la mediana edad. El término "cistitis intersticial" entró en uso por primera vez en 1887.

Signos y síntomas

Los síntomas más comunes de IC/BPS son dolor suprapúbico, frecuencia urinaria, relaciones sexuales dolorosas y despertarse para orinar.

En general, los síntomas pueden incluir dolor al orinar descrito como una sensación de ardor en la uretra al orinar, dolor pélvico que empeora con el consumo de ciertos alimentos o bebidas, urgencia urinaria y presión en la vejiga o la pelvis. Otros síntomas descritos con frecuencia son vacilación urinaria (necesidad de esperar a que comience el chorro de orina, a menudo causado por disfunción y tensión del piso pélvico), y malestar y dificultad para conducir, trabajar, hacer ejercicio o viajar. El dolor pélvico que experimentan las personas con CI generalmente empeora con el llenado de la vejiga urinaria y puede mejorar con la micción.

Durante la cistoscopia, entre el 5 y el 10 % de las personas con CI tienen úlceras de Hunner. Una persona con CI puede tener molestias solo en la uretra, mientras que otra puede tener dolor en toda la pelvis. Los síntomas de la cistitis intersticial generalmente caen en uno de dos patrones: dolor suprapúbico significativo con poca frecuencia o una menor cantidad de dolor suprapúbico pero con mayor frecuencia urinaria.

Asociación con otras condiciones

Algunas personas con IC/BPS han sido diagnosticadas con otras condiciones como el síndrome del intestino irritable (SII), fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, alergias, síndrome de Sjögren, lo que plantea la posibilidad de que la cistitis intersticial pueda ser causada por mecanismos que causan estos otras condiciones. También hay alguna evidencia de una asociación entre los síndromes de dolor urológico, como IC/BPS y CP/CPPS, con sensibilidad al gluten no celíaca en algunas personas.

Además, a los hombres con IC/PBS se les suele diagnosticar prostatitis crónica no bacteriana, y existe una gran superposición de síntomas y tratamiento entre las dos afecciones, lo que lleva a los investigadores a postular que las afecciones pueden compartir la misma causa y patología.

Causas

Se desconoce la causa de IC/BPS. Sin embargo, se han propuesto varias explicaciones e incluyen las siguientes: teoría autoinmune, teoría de los nervios, teoría de los mastocitos, teoría del revestimiento con fugas, teoría de la infección y una teoría de la producción de una sustancia tóxica en la orina. Otras causas etiológicas sugeridas son neurológicas, alérgicas, genéticas y psicológicas por estrés. Además, investigaciones recientes muestran que las personas con CI pueden tener una sustancia en la orina que inhibe el crecimiento de células en el epitelio de la vejiga. Una infección puede entonces predisponer a esas personas a desarrollar CI. La evidencia de estudios clínicos y de laboratorio confirma que los mastocitos juegan un papel central en IC/BPS posiblemente debido a su capacidad para liberar histamina y causar dolor, hinchazón, cicatrización e interferir con la cicatrización. La investigación ha demostrado que hay una proliferación de fibras nerviosas en las vejigas de las personas con CI que está ausente en las vejigas de las personas que no han sido diagnosticadas con CI.

Independientemente del origen, la mayoría de las personas con IC/BPS luchan con un urotelio o revestimiento de la vejiga dañado. Cuando la capa superficial de glicosaminoglicanos (GAG) se daña (a través de una infección del tracto urinario (UTI), consumo excesivo de café o refrescos, lesión traumática, etc.), los químicos urinarios pueden "filtrarse" en los tejidos circundantes, causando dolor, inflamación y síntomas urinarios. Los medicamentos orales como el polisulfato de pentosano y los medicamentos colocados directamente en la vejiga a través de un catéter a veces funcionan para reparar y reconstruir este revestimiento dañado/herido, lo que permite una reducción de los síntomas. La mayor parte de la literatura respalda la creencia de que los síntomas de la IC están asociados con un defecto en el revestimiento del epitelio de la vejiga, lo que permite que las sustancias irritantes de la orina penetren en la vejiga: una ruptura del revestimiento de la vejiga (también conocida como teoría de la adherencia). La deficiencia de esta capa de glicosaminoglicanos en la superficie de la vejiga da como resultado un aumento de la permeabilidad de los tejidos submucosos subyacentes.

GP51 se ha identificado como un posible biomarcador urinario para IC con variaciones significativas en los niveles de GP51 en personas con IC en comparación con personas sin cistitis intersticial.

Numerosos estudios han señalado el vínculo entre la CI, la ansiedad, el estrés, la hiperreactividad y el pánico. Otra causa propuesta para la cistitis intersticial es que el sistema inmunitario del cuerpo ataca la vejiga. Las biopsias en las paredes de la vejiga de las personas con CI suelen contener mastocitos. Los mastocitos que contienen paquetes de histamina se acumulan cuando se produce una reacción alérgica. El cuerpo identifica la pared de la vejiga como un agente extraño y los paquetes de histamina se abren y atacan. El cuerpo se ataca a sí mismo, que es la base de los trastornos autoinmunes. Además, la IC puede ser desencadenada por una toxina o estímulo desconocido que hace que los nervios de la pared de la vejiga se disparen sin control. Cuando disparan, liberan sustancias llamadas neuropéptidos que inducen una cascada de reacciones que causan dolor en la pared de la vejiga.

Genes

Algunos subtipos genéticos, en algunas personas, se han relacionado con el trastorno.

• Un factor antiproliferativo es secretado por las vejigas de las personas con IC/BPS que inhibe la proliferación celular de la vejiga, causando así el revestimiento de la vejiga que falta.
• PAND, en el locus de mapa gen 13q22–q32, se asocia con una constelación de trastornos (un "síndrome pleiotrópico") incluyendo IC/BPS y otros problemas de vejiga y riñón, enfermedades tiroideas, dolores de cabeza graves/migrañas, trastorno de pánico y prolapso de válvula mitral.

Diagnóstico

Un diagnóstico de IC/BPS es uno de exclusión, así como una revisión de los síntomas clínicos. Las Pautas de la Asociación Americana de Urología recomiendan comenzar con una historia clínica cuidadosa de la persona, un examen físico y pruebas de laboratorio para evaluar y documentar los síntomas de la cititis intersticial, así como otros posibles trastornos.

Ya no se recomienda la prueba de KCl, también conocida como prueba de sensibilidad al potasio. La prueba utiliza una solución de potasio suave para evaluar la integridad de la pared de la vejiga. Aunque este último no es específico para IC/BPS, se ha determinado que es útil para predecir el uso de compuestos, como el polisulfato de pentosano, que están diseñados para ayudar a reparar la capa de GAG.

Para casos complicados, el uso de hidrodistensión con cistoscopia puede ser útil. Los investigadores, sin embargo, determinaron que este examen visual de la pared de la vejiga después de estirar la vejiga no era específico para IC/BPS y que la prueba, en sí misma, puede contribuir al desarrollo de pequeñas glomerulaciones (hemorragias petequiales) que a menudo se encuentran en IC/BPS. Por lo tanto, un diagnóstico de CI/SDV es uno de exclusión, así como una revisión de los síntomas clínicos.

En 2006, la sociedad ESSIC propuso métodos de diagnóstico más rigurosos y exigentes con criterios de clasificación específicos para que no pueda confundirse con otras condiciones similares. Específicamente, requieren que una persona tenga dolor asociado con la vejiga, acompañado de otro síntoma urinario. Así, una persona con solo frecuencia o urgencia quedaría excluida de un diagnóstico. En segundo lugar, recomiendan encarecidamente la exclusión de enfermedades confundibles a través de una extensa y costosa serie de pruebas que incluyen (A) un historial médico y un examen físico, (B) un análisis de orina con tira reactiva, varios cultivos de orina y un PSA sérico en hombres mayores de 40 años (C) flujometría y volumen de orina residual posmiccional por ecografía y (D) cistoscopia. Un diagnóstico de IC/BPS se confirmaría con una hidrodistensión durante la cistoscopia con biopsia.

También proponen un sistema de clasificación basado en los hallazgos físicos en la vejiga. Las personas recibirían una puntuación basada en números y letras según la gravedad de su enfermedad tal como se encontró durante la hidrodistensión. Una puntuación de 1 a 3 se relacionaría con la gravedad de la enfermedad y una calificación de A a C representa los hallazgos de la biopsia. Por lo tanto, una persona con 1A tendría síntomas y enfermedad muy leves, mientras que una persona con 3C tendría los peores síntomas posibles. Han surgido sistemas de puntuación ampliamente reconocidos, como la puntuación de síntomas y problemas de O'Leary Sant, para evaluar la gravedad de los síntomas de CI, como el dolor y los síntomas urinarios.

Diagnóstico diferencial

Los síntomas de IC/BPS a menudo se diagnostican erróneamente como una infección del tracto urinario. Sin embargo, no se ha demostrado que IC/BPS sea causado por una infección bacteriana y los antibióticos son un tratamiento ineficaz. IC/BPS comúnmente se diagnostica erróneamente como prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico (CP/SDPC) en hombres y endometriosis y fibromas uterinos (en mujeres).

Tratamiento

En 2011, la Asociación Estadounidense de Urología publicó una guía basada en consenso para el diagnóstico y tratamiento de la cistitis intersticial.

Incluyen tratamientos que van desde conservadores hasta más invasivos:

1. Tratamientos de primera línea – educación, autocuidado (modificación de la dieta), manejo del estrés
2. Tratamientos de segunda línea – terapia física, medicamentos orales (amitriptilina, cimetidina o hidroxizina, polisulfato pentosano), instillaciones de la vejiga (DMSO, heparina o lidocaína)
3. Tratamientos de tercera línea – tratamiento de las lesiones de Hunner (úlcera, fulguración o inyección de triamcinolona), hidrodistención (presión baja, corta duración)
4. Tratamientos de cuarta línea – neuromodulación (nervios acral o pudendal)
5. Tratamientos de quinta línea – ciclosporina A, botulinum toxin (BTX-A)
6. Tratamientos de sexta línea – intervención quirúrgica (desvío urinario, aumento, cistectomía)

Las pautas de la Asociación Estadounidense de Urología también enumeran varios tratamientos descontinuados, incluidos los antibióticos orales a largo plazo, el bacilo de Calmette Guerin intravesical, la resiniferatoxina intravesical), la hidrodistensión de alta presión y de larga duración y los glucocorticoides sistémicos.

Distensión vesical

La distensión de la vejiga bajo anestesia general, también conocida como hidrodistensión (un procedimiento que estira la capacidad de la vejiga), ha demostrado cierto éxito en la reducción de la frecuencia urinaria y en el alivio del dolor a corto plazo para las personas con IC. Sin embargo, se desconoce exactamente cómo este procedimiento alivia el dolor. Estudios recientes muestran que la presión sobre los puntos gatillo pélvicos puede aliviar los síntomas. El alivio logrado por las distensiones vesicales es solo temporal (semanas o meses), por lo que no es viable como tratamiento a largo plazo para CI/BPS. Actualmente se desconoce la proporción de personas con IC/BPS que experimentan alivio de la hidrodistensión y la evidencia de esta modalidad está limitada por la falta de estudios controlados adecuadamente. La ruptura de la vejiga y la sepsis pueden estar asociadas con la hidrodistensión prolongada a alta presión.

Instilaciones vesicales

La instilación de medicamentos en la vejiga es una de las principales formas de tratamiento de la cistitis intersticial, pero actualmente la evidencia de su eficacia es limitada. Las ventajas de este enfoque de tratamiento incluyen el contacto directo del medicamento con la vejiga y efectos secundarios sistémicos bajos debido a la mala absorción del medicamento. Los medicamentos individuales o una mezcla de medicamentos se usan comúnmente en las preparaciones para instilaciones vesicales. El dimetilsulfóxido (DMSO) es la única instilación vesical aprobada para IC/BPS, pero se usa con mucha menos frecuencia en las clínicas de urología.

Una solución al 50 % de DMSO tenía el potencial de crear una contracción muscular irreversible. Sin embargo, se encontró que una solución menor del 25% era reversible. El uso a largo plazo de DMSO es cuestionable, ya que su mecanismo de acción no se comprende completamente, aunque se cree que DMSO inhibe los mastocitos y puede tener efectos antiinflamatorios, relajantes musculares y analgésicos. Otros agentes usados para instilaciones en la vejiga para tratar la cistitis intersticial incluyen: heparina, lidocaína, sulfato de condroitina, ácido hialurónico, polisulfato de pentosano, oxibutinina y toxina botulínica A. La evidencia preliminar sugiere que estos agentes son eficaces para reducir los síntomas de la cistitis intersticial, pero estudios adicionales con Se necesitan ensayos clínicos controlados aleatorios más grandes.

Dieta

La modificación de la dieta a menudo se recomienda como un método de primera línea de autotratamiento para la cistitis intersticial, aunque actualmente faltan estudios controlados rigurosos que examinen el impacto que tiene la dieta en los signos y síntomas de la cistitis intersticial. Un aumento en la ingesta de fibra puede aliviar los síntomas. Las personas con cistitis intersticial a menudo experimentan un aumento de los síntomas cuando consumen ciertos alimentos y bebidas. Evitar estos posibles alimentos y bebidas desencadenantes, como las bebidas que contienen cafeína, incluidos el café, el té y los refrescos, las bebidas alcohólicas, el chocolate, los cítricos, los pimientos picantes y los edulcorantes artificiales, puede ser útil para aliviar los síntomas. Los desencadenantes de la dieta varían entre las personas con CI; la mejor manera de que una persona descubra sus propios desencadenantes es utilizar una dieta de eliminación. La sensibilidad a los alimentos desencadenantes puede reducirse si se consume glicerofosfato de calcio y/o bicarbonato de sodio. La base de la terapia es una modificación de la dieta para ayudar a las personas a evitar aquellos alimentos que pueden irritar aún más la pared de la vejiga dañada.

El mecanismo por el cual la modificación de la dieta beneficia a las personas con CI no está claro. La integración de señales neurales de los órganos pélvicos puede mediar los efectos de la dieta sobre los síntomas de la CI.

Medicamentos

El antihistamínico hidroxizina no logró demostrar superioridad sobre el placebo en el tratamiento de personas con CI en un ensayo clínico aleatorizado y controlado. Se ha demostrado que la amitriptilina es eficaz para reducir síntomas como el dolor pélvico crónico y la nocturia en muchas personas con IC/BPS con una dosis media de 75 mg al día. En un estudio, se descubrió que el antidepresivo duloxetina era ineficaz como tratamiento, aunque existe una patente para el uso de duloxetina en el contexto de la CI y se sabe que alivia el dolor neuropático. El inhibidor de la calcineurina ciclosporina A se ha estudiado como tratamiento para la cistitis intersticial debido a sus propiedades inmunosupresoras. Un estudio prospectivo aleatorizado encontró que la ciclosporina A era más efectiva para tratar los síntomas de la CI que el polisulfato de pentosano, pero también tenía más efectos adversos.

Se cree que el polisulfato de pentosano oral repara la capa protectora de glicosaminoglicanos de la vejiga, pero los estudios han encontrado resultados contradictorios al intentar determinar si el efecto es estadísticamente significativo en comparación con el placebo.

Tratamientos de suelo pélvico

Los síndromes de dolor pélvico urológico, como IC/BPS y CP/CPPS, se caracterizan por sensibilidad en los músculos pélvicos y los síntomas pueden reducirse con fisioterapia miofascial pélvica.

Esto puede dejar el área pélvica en una condición sensibilizada, lo que da como resultado un ciclo de tensión muscular y una mayor retroalimentación neurológica (conmoción neural), una forma de síndrome de dolor miofascial. Los protocolos actuales, como el Protocolo Wise-Anderson, se centran en gran medida en estiramientos para liberar los músculos sobretensados en el área pélvica o anal (comúnmente conocidos como puntos gatillo), fisioterapia en el área y terapia de relajación progresiva para reducir el estrés causal.

La disfunción del suelo pélvico es un área de especialidad bastante nueva para los fisioterapeutas de todo el mundo. El objetivo de la terapia es relajar y alargar los músculos del suelo pélvico, en lugar de tensarlos o fortalecerlos, como es el objetivo de la terapia para las personas con incontinencia urinaria. Por lo tanto, los ejercicios tradicionales como los ejercicios de Kegel, que se utilizan para fortalecer los músculos pélvicos, pueden provocar dolor y tensión muscular adicional. Un fisioterapeuta especialmente capacitado puede proporcionar una evaluación directa y práctica de los músculos, tanto externa como internamente.

También se puede usar una varita terapéutica para realizar la liberación miofascial de los músculos del piso pélvico para brindar alivio.

Cirugía

La cirugía rara vez se usa para IC/BPS. La intervención quirúrgica es muy impredecible y se considera un tratamiento de último recurso para casos severos refractarios de cistitis intersticial. Algunas personas que optan por la intervención quirúrgica continúan experimentando dolor después de la cirugía. Las intervenciones quirúrgicas típicas para los casos refractarios de IC/BPS incluyen: aumento de la vejiga, derivación urinaria, fulguración transuretral y resección de úlceras, y extirpación de la vejiga (cistectomía).

La neuromodulación puede tener éxito en el tratamiento de los síntomas de IC/BPS, incluido el dolor. Una opción electrónica para matar el dolor es TENS. También se han utilizado estimuladores de estimulación percutánea del nervio tibial, con diversos grados de éxito. La estimulación percutánea de la raíz del nervio sacro pudo producir mejoras estadísticamente significativas en varios parámetros, incluido el dolor.

Medicina alternativa

Hay poca evidencia que analice los efectos de la medicina alternativa, aunque su uso es común. Existe evidencia tentativa de que la acupuntura puede aliviar el dolor asociado con IC/BPS como parte de otros tratamientos. A pesar de la escasez de estudios controlados sobre medicina alternativa y IC/BPS, "se han obtenido resultados bastante buenos" cuando la acupuntura se combina con otros tratamientos.

La biorretroalimentación, una técnica de relajación destinada a ayudar a las personas a controlar las funciones del sistema nervioso autónomo, ha demostrado cierto beneficio en el control del dolor asociado con IC/BPS como parte de un enfoque multimodal que también puede incluir medicación o hidrodistensión de la vejiga.

Pronóstico

IC/BPS tiene un profundo impacto en la calidad de vida. Un estudio epidemiológico finlandés de 2007 mostró que dos tercios de las mujeres con riesgo de moderado a alto de tener cistitis intersticial reportaron deterioro en su calidad de vida y el 35% de las personas con CI reportaron un impacto en su vida sexual. Una encuesta de 2012 mostró que entre un grupo de mujeres adultas con síntomas de cistitis intersticial, el 11 % reportó pensamientos suicidas en las últimas dos semanas. Otra investigación ha demostrado que el impacto de IC/BPS en la calidad de vida es grave y puede ser comparable a la calidad de vida experimentada en la etapa terminal de la enfermedad renal o la artritis reumatoide.

El reconocimiento internacional de la cistitis intersticial ha crecido y recientemente se han realizado conferencias internacionales de urología para abordar la heterogeneidad en los criterios de diagnóstico. IC/PBS ahora está reconocido con un código de discapacidad oficial en los Estados Unidos de América.

Epidemiología

IC/BPS afecta a hombres y mujeres de todas las culturas, niveles socioeconómicos y edades. Aunque anteriormente se creía que la enfermedad era una condición de las mujeres menopáusicas, un número creciente de hombres y mujeres están siendo diagnosticados en sus veinte años o menos. IC/BPS no es una condición rara. Las primeras investigaciones sugirieron que el número de casos de IC/BPS oscilaba entre 1 en 100 000 y 5,1 en 1000 de la población general. En los últimos años, la comunidad científica ha logrado una comprensión mucho más profunda de la epidemiología de la cistitis intersticial. Estudios recientes han revelado que entre 2,7 y 6,53 millones de mujeres en los EE. UU. tienen síntomas de IC y hasta el 12 % de las mujeres pueden tener síntomas tempranos de IC/BPS. Un estudio adicional ha estimado que la afección es mucho más frecuente en los hombres de lo que se pensaba anteriormente, y oscila entre 1,8 y 4,2 millones de hombres que tienen síntomas de cistitis intersticial.

La condición se reconoce oficialmente como una discapacidad en los Estados Unidos.

Historia

El cirujano de Filadelfia Joseph Parrish publicó el registro más antiguo de cistitis intersticial en 1836 y describió tres casos de síntomas graves del tracto urinario inferior sin la presencia de cálculos en la vejiga. El término "cistitis intersticial" fue acuñado por el Dr. Alexander Skene en 1887 para describir la enfermedad. En 2002, Estados Unidos modificó la Ley de Seguridad Social para incluir la cistitis intersticial como una discapacidad. La primera guía para el diagnóstico y tratamiento de la cistitis intersticial es publicada por un equipo de investigación japonés en 2009. La Asociación Estadounidense de Urología publicó la primera guía de práctica clínica estadounidense para diagnosticar y tratar IC/BPS en 2011 y desde entonces (en 2014 y 2022) ha actualizado la guía para mantener el estándar de atención a medida que evoluciona el conocimiento de IC/BPS.

Nombres

Originalmente llamado cistitis intersticial, este trastorno pasó a llamarse cistitis intersticial/síndrome de dolor vesical (IC/BPS) en el período 2002-2010. En 2007, el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK, por sus siglas en inglés) comenzó a usar el término genérico síndrome de dolor pélvico crónico urológico (UCPPS, por sus siglas en inglés) para referirse a los síndromes de dolor pélvico asociados con la vejiga (p. ej., cistitis intersticial/síndrome de dolor vesical) y con la próstata o la pelvis (p. ej., prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico).

En 2008, los términos actualmente en uso además de IC/BPS incluyen síndrome de vejiga dolorosa, síndrome de vejiga dolorosa y síndrome de vejiga hipersensible, solo y en una variedad de combinaciones. Estos diferentes términos se están utilizando en diferentes partes del mundo. El término "cistitis intersticial" es el término principal utilizado en ICD-10 y MeSH. Grover et al. dijo, "La Sociedad Internacional de Continencia nombró a la enfermedad cistitis intersticial/síndrome de vejiga dolorosa (IC/PBS) en 2002 [Abrams et al. 2002], mientras que la Asociación Multinacional de Cistitis Intersticial lo ha etiquetado como síndrome de vejiga dolorosa/cistitis intersticial (PBS/IC) [Hanno et al. 2005]. Recientemente, la Sociedad Europea para el Estudio de la Cistitis Intersticial (ESSIC) propuso el apodo de 'síndrome de dolor vesical' (BPS) [van de Merwe et al. 2008]."