Cistectomía

Cistectomía es un término médico para la extirpación quirúrgica de toda o parte de la vejiga urinaria. También puede usarse en raras ocasiones para referirse a la extirpación de un quiste. La afección más común que justifica la extirpación de la vejiga urinaria es el cáncer de vejiga.

Se pueden realizar dos tipos principales de cistectomías. Una cistectomía parcial (también conocida como cistectomía segmentaria) implica la extirpación de solo una porción de la vejiga. Una cistectomía radical implica la extirpación de toda la vejiga junto con los ganglios linfáticos circundantes y otros órganos cercanos que contienen cáncer.

La evaluación del tejido extirpado durante la cistectomía y la disección de los ganglios linfáticos ayuda a determinar la estadificación patológica del cáncer. Este tipo de estadificación del cáncer se puede utilizar para determinar los estudios, el tratamiento y el seguimiento adicionales necesarios junto con el pronóstico potencial.

Después de extirpar la vejiga, es necesaria una derivación urinaria para permitir la eliminación de la orina.

Usos médicos

Malignidad

La cistectomía radical es el tratamiento recomendado para el cáncer de vejiga que ha invadido el músculo de la vejiga. La cistectomía también se puede recomendar para personas con un alto riesgo de progresión del cáncer o de que el cáncer no responda a tratamientos menos invasivos.

Tipos

Al determinar el tipo de cistectomía que se realizará, se tienen en cuenta muchos factores. Algunos de estos factores incluyen: edad, salud general, función inicial de la vejiga, tipo de cáncer, ubicación y tamaño del cáncer, y estadio del cáncer.

Cistectomía parcial

Una cistectomía parcial implica la extirpación de solo una porción de la vejiga y se realiza para algunos tumores benignos y malignos localizados en la vejiga. Los individuos que pueden ser candidatos para una cistectomía parcial incluyen aquellos con tumores únicos ubicados cerca de la cúpula o parte superior de la vejiga, tumores que no invaden el músculo de la vejiga, tumores ubicados dentro del divertículo de la vejiga o cáncer que no es carcinoma in situ. (CIS). También se puede realizar una cistectomía parcial para extirpar tumores que se han originado y diseminado desde órganos vecinos como el colon.

Cistectomía radical

Una cistectomía radical se realiza con mayor frecuencia para el cáncer que ha invadido el músculo de la vejiga. En una cistectomía radical, se extirpa la vejiga junto con los ganglios linfáticos circundantes (disección de ganglios linfáticos) y otros órganos que contienen cáncer. En los hombres, esto podría incluir la próstata y las vesículas seminales. En las mujeres, esto podría incluir una porción de la vagina, el útero, las trompas de Falopio y los ovarios.

Técnica

Abrir

En una cistectomía radical abierta se hace una gran incisión en el medio del abdomen desde justo encima o al lado del ombligo hasta la sínfisis púbica. La siguiente información proporciona pasos generales para el procedimiento y puede ocurrir en diferente orden según el cirujano. Los uréteres se localizan y se separan de la vejiga. La vejiga se separa de las estructuras circundantes y se extrae. La uretra, que drena la orina de la vejiga, también se puede extirpar según la afectación del tumor. En los hombres, la próstata puede o no extirparse durante este procedimiento. Se realiza una disección de los ganglios linfáticos pélvicos (PLND). Luego se crea una derivación urinaria y los extremos libres de los uréteres se vuelven a conectar a la derivación.

Minimamente invasiva

Una cistectomía radical mínimamente invasiva, más comúnmente conocida como cistectomía radical laparoscópica asistida por robot (RARC, por sus siglas en inglés), puede ser una opción para las personas dependiendo de varios factores que incluyen, entre otros: su salud general (con especial atención a su salud pulmonar) , índice de masa corporal (IMC), número y tipos de cirugías previas, junto con la ubicación y tamaño del cáncer de vejiga. En un RARC se hacen varias incisiones pequeñas a lo largo del abdomen para permitir la colocación de instrumentos quirúrgicos. Luego, estos instrumentos se conectan a un robot quirúrgico controlado por el cirujano. Se utiliza una posición con la cabeza hacia abajo (Trendelenburg) y el abdomen se infla con gas (insuflación) para permitir un mejor espacio operatorio y visualización. El resto del procedimiento se lleva a cabo de forma similar al procedimiento abierto. En comparación con la cirugía abierta, la cistectomía radical mínimamente invasiva probablemente requiera menos transfusiones de sangre y puede acortar ligeramente la estancia hospitalaria.

En cuanto a las tasas de complicaciones mayores o menores, la calidad de vida, el tiempo hasta la recurrencia y las tasas de células cancerosas que quedan después de la cirugía, puede haber poca o ninguna diferencia entre la cirugía robótica y abierta como tratamiento para el cáncer de vejiga en adultos.

Contraindicaciones

Generalmente, no existen contraindicaciones específicas para someterse a una cistectomía. Sin embargo, la cistectomía no debe realizarse en personas que no están lo suficientemente sanas como para someterse a un procedimiento quirúrgico mayor. Esto incluye a personas que no pueden tolerar la anestesia general o aquellas con comorbilidades graves o mal controladas, como diabetes, enfermedades cardíacas, pulmonares, renales o hepáticas. Esto también incluye a personas que están gravemente desnutridas, que tienen problemas de coagulación sanguínea o anomalías graves de laboratorio. Además, las personas con una enfermedad o infección activa deben posponer la cirugía hasta su recuperación.

La cirugía laparoscópica o asistida por robot está contraindicada en personas con enfermedades cardíacas y pulmonares graves. Durante este método de cirugía, el posicionamiento y la insuflación abdominal ejercen una presión adicional sobre la pared torácica, lo que afecta la función pulmonar y la capacidad de oxigenar la sangre.

Una cistectomía parcial está contraindicada en una forma de cáncer de vejiga llamada carcinoma in situ (CIS). Otras contraindicaciones para la cistectomía parcial incluyen una capacidad de la vejiga gravemente disminuida o cáncer muy cerca del trígono de la vejiga, donde la uretra y los uréteres se conectan con la vejiga.

Riesgos y complicaciones

La cistectomía radical con la creación de una derivación urinaria puede estar asociada con varios riesgos y complicaciones debido a la extensión y complejidad de la cirugía. Como ocurre con la mayoría de las cirugías mayores, existe riesgo debido a la anestesia, también riesgo de sangrado, coágulos de sangre, ataque cardíaco, derrame cerebral y neumonía u otros problemas respiratorios. También existe el riesgo de infección que afecta el tracto urinario, el abdomen y el tracto gastrointestinal. Una vez cerradas las incisiones quirúrgicas, existe riesgo de infección en estos sitios. Las complicaciones son similares entre las técnicas de cistectomía abierta y mínimamente invasiva e incluyen las siguientes:

Tracto gastrointestinal

Un íleo, donde el movimiento dentro de los intestinos se ralentiza, es la complicación más común después de una cistectomía. Esto se debe a una variedad de factores que incluyen la manipulación de los intestinos debido a su proximidad a la vejiga, la operación real en los intestinos para crear una desviación urinaria o incluso ciertos medicamentos como los narcóticos. Además de la desaceleración del intestino delgado, éste también puede obstruirse. Después de la creación de una desviación urinaria, el contenido intestinal puede filtrarse en el sitio donde se reconectan los intestinos.

Tracto urinario

Con la creación de una desviación urinaria es posible que los uréteres se obstruyan impidiendo el drenaje de la orina de los riñones. Si esto ocurre, es posible que sea necesario otro procedimiento para insertar un tubo de nefrostomía percutánea para permitir el drenaje de la orina del cuerpo. La obstrucción del uréter ocurre con mayor frecuencia en el sitio donde los uréteres se vuelven a conectar a la derivación urinaria creada. Se puede colocar un tubo pequeño, hueco y flexible llamado stent dentro del uréter en el momento de la cirugía para posiblemente ayudar a sanar el sitio de reconexión. Este sitio de reconexión también corre el riesgo de perder orina dentro del abdomen.

Si se realiza una cistectomía parcial, se puede producir daño al uréter dependiendo de la ubicación del tumor extirpado. Esto puede requerir un procedimiento adicional para repararlo.

Lesión nerviosa

Debido a la ubicación de la operación, el daño a los nervios de la pelvis puede ocurrir durante la eliminación de la vejiga o los ganglios linfáticos. Los nervios de esta zona son responsables del movimiento y la sensación de las piernas e incluyen el nervio obturador, el nervio genitofemoral y el nervio femoral.

Cualquiera de estas complicaciones puede requerir otra operación o un reingreso al hospital.

Recuperación

Dieta antes y después de la cirugía

Inmediatamente después de la cirugía no se permite comer ni beber debido a la participación del tracto gastrointestinal en la cirugía. Luego, la dieta avanzará lentamente a líquidos y luego a alimentos sólidos según la tolerancia. Si se producen complicaciones gastrointestinales como náuseas, vómitos o hinchazón abdominal, se puede suspender la dieta o ralentizar su avance, según la gravedad.

Para las personas que tienen dificultades para comer antes o después de una cistectomía radical, la nutrición adicional puede ser beneficiosa en comparación con esperar hasta que se pueda tolerar la comida normal. La nutrición que mejora el sistema inmunológico con altos niveles de nutrientes puede disminuir las complicaciones dentro de los 90 días posteriores a la cirugía. En comparación con un suplemento multivitamínico y mineral, los suplementos orales perioperatorios pueden disminuir ligeramente las complicaciones posoperatorias. No está claro si administrar aminoácidos, ácidos de cadena ramificada o suplementos orales preoperatorios a una persona sometida a una cistectomía radical mejora las complicaciones después de la cirugía. La alimentación por vía intravenosa y la alimentación posoperatoria temprana pueden aumentar las complicaciones posoperatorias. Estas intervenciones dietéticas no parecen afectar la duración de la estancia hospitalaria.

Control del dolor

Los analgésicos intravenosos, como los narcóticos, generalmente se usan inmediatamente después de la cirugía. Los analgésicos se pueden cambiar a una forma oral una vez que se tolere la dieta.

Actividad

Se recomienda la actividad temprana después de la cirugía. Es posible que las personas puedan caminar y sentarse en una silla el mismo día de la cirugía. Por lo general, las personas pueden caminar por su habitación o sala del hospital uno o dos días después de la cirugía. Algunas personas pueden necesitar asistencia adicional o fisioterapia en el hospital o una vez que les den el alta.

Prevención del tromboembolismo venoso

Los métodos para prevenir el tromboembolismo venoso (TEV) se realizan antes y después de la cirugía. Comúnmente se usan dispositivos de compresión colocados alrededor de las piernas o medicamentos como heparina o heparina de bajo peso molecular (HBPM). La profilaxis del TEV con HBPM puede incluso continuarse después del alta hospitalaria, si es necesario.

Seguimiento de la cirugía

Si se realizó una cistectomía abierta, las grapas que cierran la incisión generalmente se retiran de 5 a 10 días después de la cirugía. Por lo general, se programa un seguimiento adicional con el cirujano de 4 a 6 semanas después de la cirugía y puede incluir estudios de laboratorio o de imágenes para evaluar la recuperación junto con atención y seguimiento adicionales.