Cirugía Ortopédica

cirugía ortopédica u ortopedia (alternativamente escrita como ortopedia) es la rama de la cirugía que se ocupa de las afecciones que afectan al sistema musculoesquelético. Los cirujanos ortopédicos utilizan medios tanto quirúrgicos como no quirúrgicos para tratar traumatismos musculoesqueléticos, enfermedades de la columna, lesiones deportivas, enfermedades degenerativas, infecciones, tumores y trastornos congénitos.

Etimología

Nicholas Andry acuñó la palabra en francés como orthopédie, derivada de la Palabras griegas antiguas ὀρθός orthos ("correcto", "recto") y παιδίον paidion ("niño") y publicó Orthopedie (traducido como Orthopædia: O el arte de corregir y prevenir deformidades en los niños) en 1741. La palabra fue asimilada al inglés como orthopædics; la ligadura æ era común en esa época para ae en palabras de origen griego y latino. Como su nombre lo indica, la disciplina se desarrolló inicialmente con atención a los niños, pero la corrección de deformidades de la columna y los huesos en todas las etapas de la vida finalmente se convirtió en la piedra angular de la práctica ortopédica.

Diferencias en ortografía

Como ocurre con muchas palabras derivadas con el "æ" ligadura, simplificación a "ae" o simplemente "e" Es común, especialmente en América del Norte. En los EE. UU., la mayoría de los programas de colegios, universidades y residencias, e incluso la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos, todavía usan la ortografía con el dígrafo ae, aunque los hospitales generalmente usan la forma abreviada. En otros lugares, el uso no es uniforme; en Canadá, ambas grafías son aceptables; "ortopedia" es la ortografía normal en el Reino Unido, en consonancia con otros campos que conservan "ae".

Historia

Ortopedia temprana

Muchos avances en la cirugía ortopédica han sido el resultado de experiencias durante tiempos de guerra. En los campos de batalla de la Edad Media, los heridos eran tratados con vendas empapadas en aceite de caballo. sangre, que se secó para formar una férula rígida, aunque insalubre.

Originalmente, el término ortopedia significaba la corrección de deformidades musculoesqueléticas en niños. Nicolas Andry, profesor de medicina en la Universidad de París, acuñó el término en el primer libro de texto escrito sobre el tema en 1741. Abogó por el uso del ejercicio, la manipulación y el entablillado para tratar las deformidades en los niños. Su libro estaba dirigido a los padres y, si bien algunos temas resultarían familiares para los ortopedistas actuales, también incluía la "sudoración excesiva de las palmas". y pecas.

Jean-André Venel fundó el primer instituto ortopédico en 1780, que fue el primer hospital dedicado al tratamiento de las deformidades esqueléticas de los niños. Desarrolló el zapato para pie zambo para niños que nacían con deformidades en el pie y varios métodos para tratar la curvatura de la columna.

Los avances logrados en la técnica quirúrgica durante el siglo XVIII, como la investigación de John Hunter sobre la curación de los tendones y el trabajo de Percival Pott sobre la deformidad de la columna, aumentaron constantemente la gama de nuevos métodos disponibles para un tratamiento eficaz. Robert Chessher, un ortopedista británico pionero, inventó el plano doble inclinado, utilizado para tratar fracturas de huesos de la parte inferior del cuerpo, en 1790. Antonius Mathijsen, un cirujano militar holandés, inventó el yeso de París en 1851. Sin embargo, hasta la década de 1890, La ortopedia todavía era un estudio limitado a la corrección de la deformidad en los niños. Uno de los primeros procedimientos quirúrgicos desarrollados fue la tenotomía percutánea. Se trataba de cortar un tendón, originalmente el tendón de Aquiles, para ayudar a tratar las deformidades junto con aparatos ortopédicos y ejercicios. A finales del siglo XIX y las primeras décadas del XX, surgió una importante controversia sobre si la ortopedia debería incluir procedimientos quirúrgicos.

Ortopedia moderna

Ejemplos de personas que ayudaron al desarrollo de la cirugía ortopédica moderna fueron Hugh Owen Thomas, un cirujano de Gales, y su sobrino, Robert Jones. Thomas se interesó por la ortopedia y la fijación ósea a una edad temprana y, después de establecer su propia práctica, amplió el campo hacia el tratamiento general de fracturas y otros problemas musculoesqueléticos. Abogó por el reposo forzoso como el mejor remedio para las fracturas y la tuberculosis, y creó la llamada "férula de Thomas" para estabilizar un fémur fracturado y prevenir infecciones. También es responsable de muchas otras innovaciones médicas que llevan su nombre: el collar de Thomas para tratar la tuberculosis de la columna cervical, la maniobra de Thomas, una investigación ortopédica para la fractura de la articulación de la cadera, la prueba de Thomas, un método para detectar la deformidad de la cadera al tener al paciente acostado en la cama, y la llave de Thomas para reducir las fracturas, así como un osteoclasto para romper y restablecer los huesos.

El trabajo de Thomas no fue plenamente apreciado durante su vida. Sólo durante la Primera Guerra Mundial sus técnicas comenzaron a utilizarse para los soldados heridos en el campo de batalla. Su sobrino, Sir Robert Jones, ya había logrado grandes avances en ortopedia en su puesto de cirujano superintendente para la construcción del canal de navegación de Manchester en 1888. Fue responsable de los heridos entre los 20.000 trabajadores y organizó el primer accidente integral. servicio en el mundo, dividiendo el sitio de 36 millas en tres secciones y estableciendo un hospital y una serie de puestos de primeros auxilios en cada sección. Tenía al personal médico capacitado en el manejo de fracturas. Gestionó personalmente 3.000 casos y realizó 300 operaciones en su propio hospital. Este puesto le permitió aprender nuevas técnicas y mejorar el nivel del tratamiento de fracturas. Médicos de todo el mundo acudieron al consultorio de Jones. clínica para aprender sus técnicas. Junto con Alfred Tubby, Jones fundó la Sociedad Británica de Ortopedia en 1894.

Durante la Primera Guerra Mundial, Jones sirvió como cirujano del Ejército Territorial. Observó que el tratamiento de las fracturas, tanto en el frente como en los hospitales nacionales, era inadecuado, y sus esfuerzos condujeron a la introducción de hospitales ortopédicos militares. Fue nombrado Inspector de Ortopedia Militar, con responsabilidad sobre 30.000 camas. El hospital de Ducane Road, Hammersmith, se convirtió en el modelo para los hospitales ortopédicos militares británicos y estadounidenses. Su defensa del uso de la férula de Thomas para el tratamiento inicial de las fracturas femorales redujo la mortalidad de las fracturas compuestas del fémur del 87% a menos del 8% en el período de 1916 a 1918.

El uso de varillas intramedulares para tratar fracturas de fémur y tibia fue iniciado por Gerhard Küntscher de Alemania. Esto marcó una diferencia notable en la velocidad de recuperación de los soldados alemanes heridos durante la Segunda Guerra Mundial y condujo a una adopción más generalizada de la fijación intramedular de fracturas en el resto del mundo. Sin embargo, la tracción fue el método estándar para tratar las fracturas del fémur hasta finales de la década de 1970, cuando el grupo del Centro Médico Harborview en Seattle popularizó la fijación intramedular sin abrir la fractura.

El moderno reemplazo total de cadera fue iniciado por Sir John Charnley, experto en tribología en el Hospital Wrightington, en Inglaterra, en la década de 1960. Descubrió que las superficies articulares podían sustituirse por implantes cementados al hueso. Su diseño consistía en un vástago y una cabeza femoral de una sola pieza de acero inoxidable y un componente acetabular de polietileno, ambos fijados al hueso mediante cemento óseo de PMMA (acrílico). Durante más de dos décadas, la artroplastia de baja fricción de Charnley y sus diseños derivados fueron los sistemas más utilizados en el mundo. Esto formó la base de todos los implantes de cadera modernos.

El sistema de reemplazo de cadera Exeter (con una geometría de vástago ligeramente diferente) se desarrolló al mismo tiempo. Desde Charnley, las mejoras han sido continuas en el diseño y la técnica de reemplazo de articulaciones (artroplastia) con muchos contribuyentes, incluido W. H. Harris, hijo de R. I. Harris, cuyo equipo en Harvard fue pionero en técnicas de artroplastia no cementada con el hueso adherido directamente al implante.

Los reemplazos de rodilla, utilizando tecnología similar, fueron iniciados por McIntosh en pacientes con artritis reumatoide y más tarde por Gunston y Marmor para la osteoartritis en la década de 1970, desarrollados por John Insall en Nueva York utilizando un sistema de soporte fijo, y por Frederick Buechel y Michael Pappas. mediante un sistema de soporte móvil.

La fijación externa de las fracturas fue perfeccionada por los cirujanos estadounidenses durante la guerra de Vietnam, pero Gavril Abramovich Ilizarov hizo una contribución importante en la URSS. Fue enviado, sin mucha formación ortopédica, a cuidar de soldados rusos heridos en Siberia en la década de 1950. Sin equipo, se enfrentó a condiciones paralizantes de fracturas no curadas, infectadas y desalineadas. Con la ayuda de la tienda de bicicletas local, ideó fijadores externos de anillos tensados como los radios de una bicicleta. Con este equipo, logró curación, realineación y alargamiento en un grado sin precedentes en otros lugares. Su aparato de Ilizarov todavía se utiliza hoy en día como uno de los métodos de osteogénesis por distracción.

La cirugía ortopédica moderna y la investigación musculoesquelética han buscado hacer la cirugía menos invasiva y hacer que los componentes implantados sean mejores y más duraderos. Por otro lado, desde el surgimiento de la epidemia de opioides, los cirujanos ortopédicos han sido identificados como uno de los principales prescriptores de medicamentos opioides. El futuro de la cirugía ortopédica probablemente se centrará en encontrar formas para que la profesión disminuya la prescripción de opioides y al mismo tiempo proporcione un control adecuado del dolor a los pacientes.

Entrenamiento

En los Estados Unidos, los cirujanos ortopédicos normalmente han completado cuatro años de educación universitaria y cuatro años de escuela de medicina y han obtenido un título de Doctor en Medicina (MD) o Doctor en Medicina Osteopática (DO). Posteriormente, estos graduados de la facultad de medicina reciben una formación de residencia en cirugía ortopédica. La residencia de cinco años es una formación categórica en cirugía ortopédica.

La selección para la formación de residencia en cirugía ortopédica es muy competitiva. Aproximadamente 700 médicos completan su residencia en ortopedia cada año en los Estados Unidos. Alrededor del 10% de los residentes actuales de cirugía ortopédica son mujeres; alrededor del 20% son miembros de grupos minoritarios. Alrededor de 20.400 cirujanos ortopédicos y residentes en ejercicio activo se encuentran en los Estados Unidos. Según el último Manual de perspectivas ocupacionales (2011-2012) publicado por el Departamento de Trabajo de los Estados Unidos, entre el 3 y el 4% de todos los médicos en ejercicio son cirujanos ortopédicos.

Muchos cirujanos ortopédicos optan por realizar formación adicional o becas de investigación después de completar su formación de residencia. La formación de becas en una subespecialidad ortopédica suele tener una duración de un año (a veces dos) y, a veces, tiene un componente de investigación relacionado con la formación clínica y operativa. Ejemplos de formación en subespecialidades ortopédicas en los Estados Unidos son:

• Cirugía del pie y del tobillo
• Extremidades de mano y superior
• Cirugía de cadera y rodilla
• Oncólogo ortopédico
• Traumatismo ortopédico
• Osseointegration
• Ortopedia pediátrica
• Hombro y codo
• Cirugía de columna
• Medicina deportiva quirúrgica
• Reconstrucción total articular (artroplastia)

Estas áreas especializadas de la medicina no son exclusivas de la cirugía ortopédica. Por ejemplo, algunos cirujanos plásticos practican la cirugía de la mano y la mayoría de los neurocirujanos practican la cirugía de la columna. Además, algunos aspectos de la cirugía de pie y tobillo también son practicados por médicos certificados en medicina podiátrica (DPM) en los Estados Unidos. Algunos médicos de familia practican la medicina deportiva, pero su ámbito de práctica no es operativo.

Después de completar la residencia especializada o la capacitación de registrador, un cirujano ortopédico es elegible para obtener la certificación de la Junta Estadounidense de Especialidades Médicas o la Oficina de Especialistas Osteopáticos de la Asociación Estadounidense de Osteopática. La certificación de la Junta Estadounidense de Cirugía Ortopédica o la Junta Osteopática Estadounidense de Cirugía Ortopédica significa que el cirujano ortopédico ha cumplido con los requisitos educativos, de evaluación y de examen especificados por la junta. El proceso requiere la finalización exitosa de un examen escrito estandarizado seguido de un examen oral centrado en el desempeño clínico y quirúrgico del cirujano durante un período de 6 meses. En Canadá, la organización certificadora es el Royal College of Physicians and Surgeons of Canada; en Australia y Nueva Zelanda, es el Real Colegio de Cirujanos de Australasia.

En los Estados Unidos, los especialistas en cirugía de la mano y medicina deportiva ortopédica pueden obtener un certificado de calificaciones adicionales además de su certificación primaria de la junta al completar con éxito un examen estandarizado por separado. No existe ningún proceso de certificación adicional para las otras subespecialidades.

Práctica

Según las solicitudes de certificación de la junta de 1999 a 2003, los 25 procedimientos más comunes (en orden) realizados por cirujanos ortopédicos son:

1. Artroscopia de rodilla y meniscectomía
2. Artroscopia de hombro y descompresión
3. Descarga del túnel carpiano
4. Artroscopia de rodilla y condroplastia
5. Eliminación del implante de soporte
6. Artroscopia de rodilla y reconstrucción del ligamento cruzado anterior
7. Sustitución de rodillas
8. Reparación de fractura de cuello femoral
9. Reparación de fractura trochanterica
10. Debridamiento de la piel/musculo/español/ fractura
11. Knee arthroscopy reparación de ambos menisci
12. Reemplazo de cadera
13. Artroscopia del hombro/excisión del clavículo distal
14. Reparación del tendón de manguito rotador
15. Fractura de reparación del radio (hueso)/ulna
16. Laminectomía
17. Reparación de fractura de tobillo (tipo bimalleolar)
18. Artroscopia de hombro y escombro
19. Fusión espinal lumbar
20. Fractura de reparación de la parte distal del radio
21. Cirugía de disco intervertebral de baja espalda
22. Incise el dedo tendón
23. Reparación de fractura de tobillo (fibula)
24. Reparación de fractura de eje femoral
25. Reparación de fractura trochanterica

Un horario típico para un cirujano ortopédico en ejercicio implica de 50 a 55 horas de trabajo por semana divididas entre clínica, cirugía, diversas tareas administrativas y posiblemente enseñanza y/o investigación si se realiza en un entorno académico. Según la Asociación Estadounidense de Facultades de Medicina, en 2021, la semana laboral promedio de un cirujano ortopédico era de 57 horas. Sin embargo, se trata de una estimación muy baja, ya que la investigación derivada de una encuesta realizada en 2013 a cirujanos ortopédicos que se identificaron a sí mismos como cirujanos ortopédicos "altamente exitosos" debido a sus posiciones destacadas en el campo, indicaron semanas laborales promedio de 70 horas o más.

Artroscopia

El uso de técnicas artroscópicas ha sido particularmente importante para los pacientes lesionados. La artroscopia fue iniciada a principios de la década de 1950 por Masaki Watanabe de Japón para realizar cirugía de cartílago mínimamente invasiva y reconstrucciones de ligamentos desgarrados. La artroscopia permite a los pacientes recuperarse de la cirugía en cuestión de días, en lugar de las semanas o meses que requieren las cirugías convencionales "abiertas". cirugía; es una técnica muy popular. La artroscopia de rodilla es una de las operaciones más comunes realizadas por los cirujanos ortopédicos en la actualidad y, a menudo, se combina con meniscectomía o condroplastia. La mayoría de los procedimientos ortopédicos ambulatorios de las extremidades superiores ahora se realizan mediante artroscopia.

Artroplastia

La artroplastia es una cirugía ortopédica en la que la superficie articular de una articulación musculoesquelética se reemplaza, remodela o realinea mediante osteotomía o algún otro procedimiento. Es un procedimiento electivo que se realiza para aliviar el dolor y restaurar la función de la articulación después de un daño causado por artritis (reumacirugía) o algún otro tipo de traumatismo. Además de la cirugía de reemplazo total de rodilla estándar, el reemplazo de rodilla unicompartimental, en el que solo se reemplaza una superficie de soporte de peso de una rodilla artrítica, es una alternativa popular.

Los reemplazos de articulaciones están disponibles para otras articulaciones de forma variable, en particular las articulaciones de la cadera, el hombro, el codo, la muñeca, el tobillo, la columna y los dedos.

En los últimos años, el reemplazo de la superficie de las articulaciones, en particular la articulación de la cadera, se ha vuelto más popular entre los pacientes más jóvenes y activos. Este tipo de operación retrasa la necesidad del reemplazo total de cadera, más tradicional y que conserva menos hueso, pero conlleva riesgos importantes de fracaso temprano por fractura y muerte ósea.

Uno de los principales problemas de los reemplazos de articulaciones es el desgaste de las superficies de apoyo de los componentes. Esto puede provocar daños en el hueso circundante y contribuir al eventual fallo del implante. El uso de superficies de apoyo alternativas ha aumentado en los últimos años, particularmente en pacientes más jóvenes, en un intento de mejorar las características de desgaste de los componentes de reemplazo articular. Estos incluyen cerámica e implantes totalmente metálicos (a diferencia del metal sobre plástico original). El plástico elegido suele ser polietileno de peso molecular ultraalto, que también puede modificarse para mejorar las características de desgaste.

Epidemiología

Entre 2001 y 2016, la prevalencia de procedimientos musculoesqueléticos aumentó drásticamente en los EE. UU., del 17,9 % al 24,2 % de todos los procedimientos de quirófano (OR) realizados durante las estancias hospitalarias.

En un estudio de hospitalizaciones en los Estados Unidos en 2012, los procedimientos de columna y articulaciones fueron comunes en todos los grupos de edad, excepto en los bebés. La fusión espinal fue uno de los cinco procedimientos quirúrgicos más comunes realizados en todos los grupos de edad, excepto en bebés menores de 1 año y adultos de 85 años o más. La laminectomía fue común entre adultos de 18 a 84 años. La artroplastia de rodilla y el reemplazo de cadera se encontraban entre los cinco procedimientos quirúrgicos principales para adultos de 45 años o más.