Cirugía conservadora de mama

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La cirugía conservadora de mama se refiere a una operación que busca extirpar el cáncer de mama evitando una mastectomía. Las diferentes modalidades de esta operación incluyen: tumorectomía (tilectomía), escisión local amplia, resección segmentaria y cuadrantectomía. La cirugía conservadora de mama se ha aceptado cada vez más como alternativa a la mastectomía en ciertas pacientes, ya que permite la extirpación del tumor manteniendo un resultado estético aceptable. Esta página revisa la historia de esta operación, consideraciones importantes para la toma de decisiones y la selección de pacientes, y el campo emergente de la cirugía oncoplástica de conservación de mama.

Usos médicos

Para el cáncer de mama en estadios clínicos I y II, la cirugía conservadora de mama, con radioterapia y posiblemente quimioterapia, puede estar indicada si se detecta cáncer en uno o dos ganglios linfáticos centinela sin una extensión significativa. En este caso, se examinarán los ganglios linfáticos centinela y no se indicará una linfadenectomía como evaluación adicional, ya que el resultado de los ganglios linfáticos centinela es suficiente para recomendar el tratamiento.La cirugía conservadora de mama también puede utilizarse en casos de cáncer de mama invasivo o carcinoma ductal in situ comprobado mediante biopsia. Al evaluar el tumor, el cirujano debe evaluar la capacidad de resecarlo con márgenes libres y, al mismo tiempo, obtener un resultado estético aceptable para la paciente.Para el cribado de lesiones no palpables, es necesaria la localización preoperatoria de la lesión por parte de un radiólogo mamario para identificar con precisión el tumor intraoperatoriamente y extirparlo con márgenes adecuados. Tradicionalmente, la localización preoperatoria se realizaba con una guía de acero; sin embargo, han surgido nuevos marcadores tumorales, como semillas radiactivas, reflectores de radiofrecuencia y semillas magnéticas.La toma de decisiones compartida es un factor importante en la cirugía conservadora de mama. Se estima que entre el 50% y el 70% de las pacientes participan activamente en la toma de decisiones sobre la cirugía de cáncer de mama. El período posterior al diagnóstico de cáncer puede estar marcado por el miedo, la vulnerabilidad y la sensación de estar abrumado por la cantidad de información que proporcionan los médicos y la que se encuentra en internet. Cada paciente tiene sus propias características únicas, lo que puede dificultar la lectura de información en línea y su aplicación a una situación individual específica. Además, existen varios conceptos erróneos importantes sobre la cirugía conservadora de mama que pacientes y médicos deben tener en cuenta.
  1. En pacientes debidamente seleccionados, la mastectomía y la cirugía de conservación de mama tienen tasas de supervivencia equivalentes.
  2. La mastectomía en curso no elimina el riesgo de cáncer recurrente o nuevo.
  3. La radioterapia todavía puede ser necesaria después de la cirugía de conservación de mamas.
  4. La decisión sobre la necesidad de quimioterapia es independiente de las opciones quirúrgicas.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones absolutas, que son las razones por las que el procedimiento no se puede realizar en absoluto, incluyen:
  1. El embarazo es una contraindicación absoluta al uso de la irradiación mamaria. En algunos casos, puede ser posible realizar cirugía para conservar el seno en el tercer trimestre y tratar al paciente con radiación después del parto.
  2. Dos o más tumores primarios en cuadrantes separados de la mama o con microcalcificaciones malignos difusas.
  3. Una historia de previa irradiación terapéutica a la mama que requeriría retratamiento a una dosis total excesivamente alta.
  4. Persistentes márgenes positivos después de intentos quirúrgicos razonables: la importancia de un solo margen microscópico focalmente positivo necesita más estudio y puede no ser una contraindicación absoluta.
  5. Cáncer de mama inflamatorio
  6. Microcalcificaciones difusas o indeterminadas sobre mamografía
Las contraindicaciones relativas abarcan situaciones de mayor riesgo de complicaciones para el paciente, que pueden verse compensadas por otras consideraciones, como el beneficio para el paciente. Entre las contraindicaciones relativas se incluyen:
  1. Previo radioterapia mamaria
  2. Las enfermedades del tejido conectivo como el escleroderma, el síndrome de Sjogren, el lupus y la artritis reumatoide pueden dar lugar a un mayor riesgo de toxicidad por radiación.
  3. Tamaño tumoral muy grande relativo al volumen de mama.

Cirugía oncoplastica

La cirugía oncoplástica es una consideración importante en la cirugía conservadora de mama, ya que integra los principios de la cirugía plástica en la cirugía del cáncer de mama para preservar los resultados estéticos y la calidad de vida, sin comprometer el control local del cáncer. Se basa en tres principios quirúrgicos: cirugía ideal del cáncer de mama con márgenes tumorales libres, reconstrucción mamaria inmediata y simetría inmediata con la otra mama. Los enfoques oncoplásticos para la cirugía conservadora de mama pueden requerir una estrecha colaboración entre cirujanos especializados en oncología quirúrgica y cirugía plástica. La cirugía oncoplástica no se limita solo a la cirugía conservadora de mama, ya que las técnicas y los principios de la cirugía plástica también pueden aplicarse a la mastectomía.La evidencia que compara la cirugía oncoplástica conservadora de mama con las técnicas tradicionales de cirugía conservadora de mama es débil. No existe evidencia sólida que sugiera que la cirugía oncoplástica conservadora de mama tenga peores resultados en comparación con otras técnicas quirúrgicas conservadoras de mama.

Historia

Antes de 1981, existía evidencia limitada de que la cirugía conservadora de mama fuera una alternativa aceptable a la mastectomía radical para el tratamiento del cáncer de mama en etapa temprana. El Dr. Umberto Veronesi, oncólogo italiano, cuestionó esta idea y dirigió un ensayo clínico que comparaba la mastectomía radical con la cirugía conservadora de mama (denominada entonces cuadrantectomía). Este ensayo histórico no mostró diferencias en la supervivencia global, la supervivencia libre de enfermedad ni la recurrencia local en pacientes con cáncer de mama de menos de 2 cm y sin ganglios axilares palpables. Fue ampliamente reconocido por este estudio fundamental, tanto que algunos comenzaron a referirse a esta operación como la Cuadrantectomía de Veronesi. El trabajo de Bernard Fisher, quien realizó un ensayo aleatorizado que comparó la tumorectomía, la tumorectomía más radiación y la mastectomía total, también fue fundamental para el establecimiento de la cirugía conservadora de mama.

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  • Cirugía para conservar el seno en el Centro Nacional de Cáncer de Seno y Ovario www.nbocc.org
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