Circulación coronaria

La circulación coronaria es la circulación de la sangre en las arterias y venas que irrigan el músculo cardíaco (miocardio). Las arterias coronarias suministran sangre oxigenada al músculo cardíaco. Luego, las venas cardíacas drenan la sangre después de que se haya desoxigenado. Debido a que el resto del cuerpo, y más especialmente el cerebro, necesita un suministro constante de sangre oxigenada que esté libre de todo menos de las más mínimas interrupciones, se requiere que el corazón funcione continuamente. Por lo tanto, su circulación es de gran importancia no solo para sus propios tejidos sino para todo el cuerpo e incluso para el nivel de conciencia del cerebro de un momento a otro. Las interrupciones de la circulación coronaria provocan rápidamente ataques cardíacos (infartos de miocardio), en los que el músculo cardíaco se daña por falta de oxígeno. Tales interrupciones generalmente son causadas por isquemia coronaria relacionada con la enfermedad de las arterias coronarias y, a veces, por embolia por otras causas, como la obstrucción del flujo sanguíneo a través de los vasos.

Estructura

Arterias coronarias

Artes coronarias etiquetadas en texto rojo y otros hitos en texto azul

Vista esquemática del corazón

Las arterias coronarias suministran sangre al miocardio y otros componentes del corazón. Dos arterias coronarias se originan en el lado izquierdo del corazón al principio (raíz) del ventrículo izquierdo. Hay tres senos aórticos (dilataciones) en la pared de la aorta justo por encima de la válvula semilunar aórtica. Dos de estos, el seno aórtico posterior izquierdo y el seno aórtico anterior, dan origen a las arterias coronarias izquierda y derecha, respectivamente. El tercer seno, el seno aórtico posterior derecho, normalmente no da origen a un vaso. Las ramas de los vasos coronarios que permanecen en la superficie del corazón y siguen los surcos del corazón se denominan arterias coronarias epicárdicas.

La arteria coronaria izquierda distribuye sangre al lado izquierdo del corazón, la aurícula y el ventrículo izquierdos y el tabique interventricular. La arteria circunfleja surge de la arteria coronaria izquierda y sigue el surco coronario hacia la izquierda. Eventualmente, se fusionará con las pequeñas ramas de la arteria coronaria derecha. La arteria interventricular anterior más grande, también conocida como arteria descendente anterior izquierda (LAD), es la segunda rama principal que surge de la arteria coronaria izquierda. Sigue el surco interventricular anterior alrededor del tronco pulmonar. En su trayecto da lugar a numerosas ramas más pequeñas que se interconectan con las ramas de la arteria interventricular posterior, formando anastomosis. Una anastomosis es un área donde los vasos se unen para formar interconexiones que normalmente permiten que la sangre circule a una región, incluso si puede haber un bloqueo parcial en otra rama. Las anastomosis en el corazón son muy pequeñas. Por lo tanto, esta capacidad está algo restringida en el corazón, por lo que un bloqueo de la arteria coronaria a menudo provoca un infarto de miocardio que provoca la muerte de las células irrigadas por el vaso en particular.

La arteria coronaria derecha avanza a lo largo del surco coronario y distribuye la sangre a la aurícula derecha, partes de ambos ventrículos y el sistema de conducción del corazón. Normalmente, una o más arterias marginales surgen de la arteria coronaria derecha por debajo de la aurícula derecha. Las arterias marginales suministran sangre a las porciones superficiales del ventrículo derecho. En la superficie posterior del corazón, la arteria coronaria derecha da lugar a la arteria interventricular posterior, también conocida como arteria descendente posterior. Corre a lo largo de la porción posterior del surco interventricular hacia el vértice del corazón, dando lugar a ramas que irrigan el tabique interventricular y porciones de ambos ventrículos.

Venas cardiacas

Base y superficie diafragmática del corazón mostrando algunas venas cardíacas

Los vasos que extraen la sangre desoxigenada del músculo cardíaco son las venas cardíacas. Estos incluyen la gran vena cardíaca, la vena cardíaca media, la vena cardíaca pequeña, las venas cardíacas más pequeñas y las venas cardíacas anteriores. Las venas cardíacas transportan sangre con un bajo nivel de oxígeno, desde el miocardio hasta la aurícula derecha. La mayor parte de la sangre de las venas coronarias regresa a través del seno coronario. La anatomía de las venas del corazón es muy variable, pero generalmente está formada por las siguientes venas: Venas del corazón que desembocan en el seno coronario: la vena cardíaca mayor, la vena cardíaca media, la vena cardíaca menor, la vena posterior de el ventrículo izquierdo y la vena oblicua de Marshall. Venas del corazón que van directamente a la aurícula derecha: las venas cardíacas anteriores, las venas cardíacas más pequeñas (venas de Tebesio).

Anastomosis

Casto de arterias coronarias (derecha = amarillo, izquierda = rojo)

Hay algunas anastomosis entre las ramas de las dos arterias coronarias. Sin embargo, las arterias coronarias son funcionalmente arterias terminales, por lo que estas uniones se denominan anastomosis potenciales, que carecen de función, a diferencia de las verdaderas anastomosis como la de la palma de la mano. Esto se debe a que el bloqueo de una arteria coronaria generalmente provoca la muerte del tejido cardíaco debido a la falta de suministro suficiente de sangre desde la otra rama. Cuando dos arterias o sus ramas se unen, el área del miocardio recibe un suministro de sangre dual. Estas uniones se denominan anastomosis. Si una arteria coronaria está obstruida por un ateroma, la segunda arteria aún puede suministrar sangre oxigenada al miocardio. Sin embargo, esto solo puede ocurrir si el ateroma progresa lentamente, dando a las anastomosis la oportunidad de proliferar.

Bajo la configuración más común de las arterias coronarias, hay tres áreas de anastomosis. Pequeñas ramas de la rama LAD (descendente anterior izquierda/interventricular anterior) de la coronaria izquierda se unen con ramas de la rama interventricular posterior de la coronaria derecha en el surco (surco) interventricular. Más superiormente, existe una anastomosis entre la arteria circunfleja (una rama de la arteria coronaria izquierda) y la arteria coronaria derecha en el surco auriculoventricular. También existe una anastomosis entre las ramas septales de las dos arterias coronarias en el tabique interventricular. La fotografía muestra el área del corazón irrigada por las arterias coronarias derecha e izquierda.

Variación

Las arterias coronarias izquierda y derecha ocasionalmente nacen de un tronco común, o su número puede incrementarse a tres; siendo la rama adicional la arteria coronaria posterior (que es de menor tamaño). En casos raros, una persona tendrá la tercera arteria coronaria alrededor de la raíz de la aorta.

Ocasionalmente, una arteria coronaria existirá como una estructura doble (es decir, hay dos arterias, paralelas entre sí, donde normalmente habría una).

Dominancia de la arteria coronaria

La arteria que irriga el tercio posterior del tabique interventricular, la arteria descendente posterior (PDA), determina la dominancia coronaria.

• Si la arteria descendente posterior es suministrada por la arteria coronaria derecha (RCA), la circulación coronaria puede clasificarse como "dominante derecho".
• Si la arteria descendente posterior es suministrada por la arteria circunflexa (CX), una rama de la arteria izquierda, la circulación coronaria puede clasificarse como "dominante izquierdo".
• Si la arteria descendente posterior es suministrada por la arteria coronaria derecha y la arteria circunflexa, la circulación coronaria puede clasificarse como "co-dominante".

Aproximadamente el 70 % de la población general es dominante por la derecha, el 20 % es codominante y el 10 % es dominante por la izquierda. Una definición anatómica precisa de dominancia sería la arteria que da suministro al nódulo AV, es decir, la arteria del nódulo AV. La mayoría de las veces esta es la arteria coronaria derecha.

Función

Suministro a los músculos papilares

Los músculos papilares unen la válvula mitral (la válvula entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo) y la válvula tricúspide (la válvula entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho) a la pared del corazón. Si los músculos papilares no funcionan correctamente, la válvula mitral puede tener fugas durante la contracción del ventrículo izquierdo. Esto hace que parte de la sangre viaje 'en sentido inverso', desde el ventrículo izquierdo hasta la aurícula izquierda, en lugar de hacia la aorta y el resto del cuerpo. Esta fuga de sangre hacia la aurícula izquierda se conoce como regurgitación mitral. De manera similar, también puede ocurrir la fuga de sangre desde el ventrículo derecho a través de la válvula tricúspide hacia la aurícula derecha, y esto se describe como insuficiencia tricuspídea o regurgitación tricuspídea.

El músculo papilar anterolateral recibe con mayor frecuencia dos suministros de sangre: la arteria descendente anterior izquierda (LAD) y la arteria circunfleja izquierda (LCX). Por lo tanto, es más frecuentemente resistente a la isquemia coronaria (insuficiencia de sangre rica en oxígeno). Por otro lado, el músculo papilar posteromedial suele estar inervado solo por el PDA. Esto hace que el músculo papilar posteromedial sea significativamente más susceptible a la isquemia. La importancia clínica de esto es que es más probable que un infarto de miocardio que involucre el PDA cause insuficiencia mitral.

Cambios en la diástole

Durante la contracción del miocardio ventricular (sístole), los vasos coronarios subendocárdicos (los vasos que ingresan al miocardio) se comprimen debido a las altas presiones ventriculares. Esta compresión da como resultado un flujo sanguíneo retrógrado momentáneo (es decir, la sangre fluye hacia atrás, hacia la aorta), lo que inhibe aún más la perfusión del miocardio durante la sístole. Sin embargo, los vasos coronarios epicárdicos (los vasos que recorren la superficie externa del corazón) permanecen abiertos. Debido a esto, el flujo de sangre en el subendocardio se detiene durante la contracción ventricular. Como resultado, la mayor parte de la perfusión miocárdica ocurre durante la relajación del corazón (diástole) cuando los vasos coronarios subendocárdicos están abiertos y bajo presión más baja. El flujo nunca llega a cero en la arteria coronaria derecha, ya que la presión del ventrículo derecho es menor que la presión arterial diastólica.

Cambios en la demanda de oxígeno

El corazón regula la cantidad de vasodilatación o vasoconstricción de las arterias coronarias en función de los requisitos de oxígeno del corazón. Esto contribuye a las dificultades de llenado de las arterias coronarias. La compresión sigue siendo la misma. La falta de suministro de oxígeno causada por una disminución en el flujo sanguíneo frente a una mayor demanda de oxígeno del corazón da como resultado isquemia tisular, una condición de deficiencia de oxígeno. La isquemia breve se asocia con dolor torácico intenso, conocido como angina. La isquemia grave puede hacer que el músculo cardíaco muera por hipoxia, como durante un infarto de miocardio. La isquemia moderada crónica hace que la contracción del corazón se debilite, lo que se conoce como hibernación del miocardio.

Además del metabolismo, la circulación coronaria posee características farmacológicas únicas. Entre estos destaca su reactividad a la estimulación adrenérgica.

Sucursales

Las siguientes son las ramas nombradas de la circulación coronaria en un corazón con dominancia derecha:

• Aorta
  • arteria coronaria izquierda / arteria coronaria principal izquierda (LMCA)
    • Arteria circunflexa izquierda (LCX)
      • arteria marginal obtuso #1 (OM1)
      • Obtuse marginal arteria #2 (OM2)
    • arteria descendente anterior izquierda (LAD)
      • Arteria diagonal #1
      • Arteria diagonal #2
  • arteria coronaria derecha (RCA)
    • Rama nodal auriculoventricular
    • Arteria marginal derecha
    • Arteria descendente posterior (PDA)
    • arteria posteriolateral #1 (PL#1)
    • arteria posteriolateral #2 (PL#2)

Importancia clínica

Los vasos que llevan sangre rica en oxígeno al miocardio son las arterias coronarias. Cuando las arterias están sanas, son capaces de autorregularse para mantener el flujo sanguíneo coronario en niveles adecuados a las necesidades del músculo cardíaco.

Las arterias coronarias relativamente estrechas se ven comúnmente afectadas por la aterosclerosis y pueden obstruirse, causando angina de pecho o un ataque al corazón. Las arterias coronarias se clasifican como "circulación final", ya que representan la única fuente de suministro de sangre al miocardio; hay muy poco suministro de sangre redundante, por eso el bloqueo de estos vasos puede ser tan crítico.

Imágenes adicionales

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  Vista previa de la circulación coronaria

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  Vista posterior de la circulación coronaria

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  Ilustración de arterias coronarias