Ciática

Ciática es un dolor que baja por la pierna desde la parte baja de la espalda. Este dolor puede bajar por la espalda, la parte exterior o la parte delantera de la pierna. El inicio suele ser repentino después de actividades como levantar objetos pesados, aunque también puede ocurrir un inicio gradual. El dolor a menudo se describe como punzante. Normalmente, los síntomas se presentan sólo en un lado del cuerpo. Sin embargo, ciertas causas pueden provocar dolor en ambos lados. A veces hay dolor lumbar. Puede producirse debilidad o entumecimiento en varias partes de la pierna y el pie afectados.

Aproximadamente el 90% de la ciática se debe a una hernia de disco espinal que presiona una de las raíces nerviosas lumbares o sacras. La espondilolistesis, la estenosis espinal, el síndrome piriforme, los tumores pélvicos y el embarazo son otras posibles causas de la ciática. La prueba de elevación de la pierna estirada suele ser útil en el diagnóstico. La prueba es positiva si, cuando se levanta la pierna mientras una persona está acostada boca arriba, el dolor se dispara debajo de la rodilla. En la mayoría de los casos, no se necesitan imágenes médicas. Sin embargo, se pueden obtener imágenes si la función intestinal o vesical se ve afectada, si hay una pérdida significativa de sensibilidad o debilidad, si los síntomas persisten durante mucho tiempo o si existe preocupación por un tumor o una infección. Las condiciones que pueden presentarse de manera similar son enfermedades de la cadera e infecciones como el herpes zóster temprano (antes de la formación de erupción).

El tratamiento inicial generalmente incluye analgésicos. Sin embargo, falta evidencia sobre analgésicos y relajantes musculares. En general, se recomienda que las personas continúen con su actividad normal lo mejor que puedan. A menudo todo lo que se requiere para la resolución de la ciática es tiempo; en aproximadamente el 90% de las personas los síntomas se resuelven en menos de seis semanas. Si el dolor es intenso y dura más de seis semanas, la cirugía puede ser una opción. Si bien la cirugía a menudo acelera la mejora del dolor, sus beneficios a largo plazo no están claros. Es posible que se requiera cirugía si ocurren complicaciones, como pérdida de la función normal del intestino o la vejiga. Muchos tratamientos, incluidos los corticosteroides, la gabapentina, la pregabalina, la acupuntura, el calor o el hielo y la manipulación espinal, tienen evidencia limitada o deficiente de su uso.

Dependiendo de cómo se defina, menos del 1% al 40% de las personas tienen ciática en algún momento. La ciática es más común entre las edades de 40 y 59 años, y los hombres se ven afectados con más frecuencia que las mujeres. La condición se conoce desde la antigüedad. El primer uso conocido de la palabra ciática data de 1451.

Definición

El término "ciática" Por lo general, describe un síntoma (dolor a lo largo de la vía del nervio ciático) en lugar de una afección, enfermedad o dolencia específica. Algunos lo usan para referirse a cualquier dolor que comienza en la parte baja de la espalda y baja por la pierna. El dolor se describe característicamente como punzante o similar a un shock, que se propaga rápidamente a lo largo del curso de los nervios afectados. Otros usan el término como diagnóstico (es decir, una indicación de causa y efecto) para la disfunción nerviosa causada por la compresión de una o más raíces nerviosas lumbares o sacras debido a una hernia de disco espinal. El dolor generalmente ocurre en la distribución de un dermatoma y va desde debajo de la rodilla hasta el pie. Puede estar asociado con disfunción neurológica, como debilidad y entumecimiento.

Causas

Factores de riesgo

Los factores de riesgo modificables para la ciática incluyen el tabaquismo, la obesidad, la ocupación y los deportes físicos en los que están involucrados los músculos de la espalda y el peso pesado. Los factores de riesgo no modificables incluyen edad avanzada, ser hombre y tener antecedentes personales de dolor lumbar.

Hernia de disco espinal

La hernia de disco espinal que presiona una de las raíces nerviosas lumbares o sacras es la causa más frecuente de ciática, estando presente en aproximadamente el 90% de los casos. Esto es particularmente cierto en personas menores de 50 años. La hernia de disco ocurre con mayor frecuencia al levantar objetos pesados. El dolor generalmente aumenta al inclinarse hacia adelante o al sentarse, y disminuye al acostarse o caminar.

Estenosis espinal

Otras causas de compresión de la columna incluyen la estenosis espinal lumbar, una afección en la que el canal espinal, el espacio por el que pasa la médula espinal, se estrecha y comprime la médula espinal, la cola de caballo o las raíces del nervio ciático. Este estrechamiento puede ser causado por espolones óseos, espondilolistesis, inflamación o hernia de disco, que disminuye el espacio disponible para la médula espinal, pellizcando e irritando los nervios de la médula espinal que se convierten en el nervio ciático. Esta es la causa más frecuente después de los 50 años. El dolor ciático debido a la estenosis espinal se produce con mayor frecuencia al estar de pie, caminar o sentarse durante períodos prolongados y disminuye al inclinarse hacia adelante. Sin embargo, el dolor puede surgir con cualquier posición o actividad en casos graves. El dolor suele aliviarse con el reposo.

Síndrome piriforme

El síndrome piriforme es una afección que, según el análisis, varía desde una condición "muy rara" causante de contribuir hasta el 8% del dolor lumbar o de glúteos. En el 17% de las personas, el nervio ciático pasa a través del músculo piriforme en lugar de debajo de él. Cuando el piriforme se acorta o sufre espasmos debido a un traumatismo o uso excesivo, se postula que esto provoca la compresión del nervio ciático. El síndrome piriforme se conoce coloquialmente como "ciática de billetera". ya que una billetera que se lleva en el bolsillo trasero de la cadera comprime los músculos de las nalgas y el nervio ciático cuando el portador se sienta. Se puede sospechar que el síndrome piriforme es una causa de ciática cuando las raíces de los nervios espinales que contribuyen al nervio ciático son normales y no es evidente una hernia de disco espinal.

Endometriosis

La endometriosis ciática, también llamada ciática catamenial o cíclica, es una ciática cuya causa es la endometriosis. Se desconoce su incidencia. El diagnóstico generalmente se realiza mediante una resonancia magnética o mielografía por tomografía computarizada.

Embarazo

La ciática también puede ocurrir durante el embarazo, especialmente durante las etapas posteriores, como resultado del peso del feto que presiona el nervio ciático al sentarse o durante espasmos en las piernas. Si bien la mayoría de los casos no dañan directamente a la mujer ni al feto, el daño indirecto puede provenir del efecto adormecedor en las piernas, que puede provocar pérdida del equilibrio y caídas. No existe un tratamiento estándar para la ciática inducida por el embarazo.

Otro

El dolor que no mejora al acostarse sugiere una causa no mecánica, como cáncer, inflamación o infección. La ciática puede ser causada por tumores que afectan la médula espinal o las raíces nerviosas. Los tumores espinales o el síndrome de cauda equina pueden provocar dolor de espalda intenso que se extiende hasta las caderas y los pies, pérdida del control de la vejiga o los intestinos o debilidad muscular. Un traumatismo en la columna, como un accidente automovilístico o una caída fuerte sobre el talón o las nalgas, también puede provocar ciática. Se ha propuesto una relación con una infección latente de Cutibacterium acnes en los discos intervertebrales, pero el papel que desempeña aún no está claro.

Fisiopatología

La ciática generalmente es causada por la compresión de los nervios lumbares L4 o L5 o del nervio sacro S1. Con menos frecuencia, los nervios sacros S2 o S3 o la compresión del propio nervio ciático pueden causar ciática. En el 90% de los casos de ciática, esto puede ocurrir como resultado de un abultamiento o hernia del disco espinal. Los discos intervertebrales de la columna constan de un anillo fibroso externo y un núcleo pulposo interno. El anillo fibroso forma un anillo rígido alrededor del núcleo pulposo en las primeras etapas del desarrollo humano y, por tanto, el contenido gelatinoso del núcleo pulposo queda contenido dentro del disco. Los discos separan las vértebras de la columna, aumentando así la estabilidad de la columna y permitiendo que las raíces nerviosas salgan adecuadamente a través de los espacios entre las vértebras desde la médula espinal. A medida que un individuo envejece, el anillo fibroso se debilita y se vuelve menos rígido, lo que aumenta el riesgo de desgarro. Cuando hay un desgarro en el anillo fibroso, el núcleo pulposo puede salir a través del desgarro y presionar contra los nervios espinales dentro de la médula espinal, la cola de caballo o las raíces nerviosas salientes, causando inflamación, entumecimiento o dolor insoportable. La inflamación del tejido espinal puede extenderse a las articulaciones facetarias adyacentes y causar el síndrome facetario, que se caracteriza por dolor lumbar y dolor referido en la parte posterior del muslo.

Otras causas de ciática secundaria al atrapamiento del nervio espinal incluyen el endurecimiento, el agrandamiento o la desalineación (espondilolistesis) de las vértebras, o la degeneración del disco que reduce el diámetro del agujero lateral a través del cual salen las raíces nerviosas. columna vertebral. Cuando la ciática es causada por la compresión de una raíz nerviosa dorsal, se considera una radiculopatía o radiculitis lumbar cuando se acompaña de una respuesta inflamatoria. El dolor similar a la ciática, que se centra de manera prominente en las nalgas, también puede ser causado por la compresión de las secciones periféricas del nervio ciático, generalmente por la tensión de los tejidos blandos en el piriforme o los músculos relacionados.

Diagnóstico

La ciática generalmente se diagnostica mediante un examen físico y la historia de los síntomas.

Pruebas físicas

Generalmente, si una persona reporta el típico dolor irradiado en una pierna, así como uno o más indicios neurológicos de tensión de la raíz nerviosa o déficit neurológico, se puede diagnosticar ciática.

La prueba diagnóstica más utilizada es la elevación de la pierna estirada para producir el signo de Lasègue, que se considera positiva si el dolor en la distribución del nervio ciático se reproduce con la flexión pasiva de la pierna estirada entre 30 y 70 grados.. Si bien esta prueba es positiva en aproximadamente el 90% de las personas con ciática, aproximadamente el 75% de las personas con una prueba positiva no tienen ciática. La elevación de la pierna estirada de la pierna que no está afectada por la ciática puede producir ciática en la pierna del lado afectado; esto se conoce como signo de Fajersztajn. La presencia del signo de Fajersztajn es un hallazgo más específico de hernia de disco que el signo de Lasègue. Las maniobras que aumentan la presión intraespinal, como tos, flexión del cuello y compresión bilateral de las venas yugulares, pueden empeorar transitoriamente el dolor de la ciática.

Imágenes médicas

Las modalidades de imágenes, como la tomografía computarizada o la resonancia magnética, pueden ayudar con el diagnóstico de la hernia de disco lumbar. La utilidad de la neurografía por RM en el diagnóstico del síndrome piriforme es controvertida.

Se podría considerar la discografía para determinar el papel de un disco específico en el dolor de un individuo. La discografía implica la inserción de una aguja en un disco para determinar la presión del espacio discal. Luego se inyecta radiocontraste en el espacio discal para evaluar cambios visuales que puedan indicar una anomalía anatómica del disco. La reproducción del dolor de un individuo durante la discografía también es diagnóstica.

Diagnóstico diferencial

Se debe sospechar cáncer si hay antecedentes de cáncer, pérdida de peso inexplicable o dolor incesante. El absceso epidural espinal es más común entre quienes tienen diabetes mellitus o inmunodeficiencia, o quienes han tenido cirugía, inyección o catéter espinal; normalmente causa fiebre, leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentación globular. Si se sospecha cáncer o absceso epidural espinal, se recomienda una resonancia magnética urgente para confirmarlo. La neuropatía diabética proximal suele afectar a personas de mediana edad y mayores con diabetes mellitus tipo 2 bien controlada; El inicio es repentino y causa dolor, generalmente en múltiples dermatomas, seguido rápidamente de debilidad. El diagnóstico suele implicar electromiografía y punción lumbar. El herpes zóster es más común entre los ancianos y los inmunocomprometidos; Por lo general, al dolor le sigue la aparición de una erupción con pequeñas ampollas a lo largo de un solo dermatoma. La radiculopatía aguda de Lyme puede seguir a antecedentes de actividades al aire libre durante los meses más cálidos en hábitats probables de garrapatas en las 1 a 12 semanas anteriores. En los EE. UU., Lyme es más común en Nueva Inglaterra y los estados del Atlántico Medio y en partes de Wisconsin y Minnesota, pero se está expandiendo a otras áreas. La primera manifestación suele ser una erupción expansiva posiblemente acompañada de síntomas similares a los de la gripe. Lyme también puede causar una radiculopatía crónica más leve un promedio de 8 meses después de la enfermedad aguda.

Gestión

La ciática se puede tratar con varios tratamientos diferentes con el objetivo de restaurar el estado funcional normal y la calidad de vida de una persona. Cuando la causa de la ciática es una hernia de disco lumbar (90% de los casos), la mayoría de los casos se resuelven espontáneamente en semanas o meses. Inicialmente el tratamiento en las primeras 6 a 8 semanas debe ser conservador. Más del 75% de los casos de ciática se tratan sin cirugía. En las personas que fuman y que también tienen ciática, se debe considerar seriamente dejar de fumar para promover la curación. Es necesario tratar la causa subyacente de la compresión nerviosa en casos de absceso epidural, tumores epidurales y síndrome de cola de caballo.

Actividad física

A menudo se recomienda la actividad física para el tratamiento conservador de la ciática en personas físicamente capaces. Sin embargo, la diferencia en los resultados entre la actividad física y el reposo en cama no se ha dilucidado por completo. La evidencia sobre la fisioterapia en la ciática no está clara, aunque dichos programas parecen seguros. La fisioterapia se utiliza comúnmente. Las técnicas de movilización nerviosa para el nervio ciático están respaldadas por pruebas provisionales.

Medicamento

No existe un régimen de medicamentos único que se utilice para tratar la ciática. La evidencia que respalda el uso de opioides y relajantes musculares es escasa. La evidencia de baja calidad indica que los AINE no parecen mejorar el dolor inmediato y todos los AINE parecen ser casi equivalentes en su capacidad para aliviar la ciática. Sin embargo, los AINE se recomiendan habitualmente como tratamiento de primera línea para la ciática. En personas con ciática debido al síndrome piriforme, las inyecciones de toxina botulínica pueden mejorar el dolor y la función. Si bien hay poca evidencia que respalde el uso de esteroides epidurales o sistémicos, se pueden ofrecer esteroides sistémicos a personas con hernia de disco confirmada si existe una contraindicación para el uso de AINE. La evidencia de baja calidad respalda el uso de gabapentina para el alivio del dolor agudo en personas con ciática crónica. No se ha demostrado que los anticonvulsivos y los productos biológicos mejoren la ciática aguda o crónica. Los antidepresivos han demostrado cierta eficacia en el tratamiento de la ciática crónica y pueden ofrecerse a personas que no responden a los AINE o que han fracasado en el tratamiento con AINE.

Cirugía

Si la ciática es causada por una hernia de disco, la extirpación parcial o completa del disco, conocida como discectomía, tiene evidencia tentativa de beneficio a corto plazo. Si la causa es espondilolistesis o estenosis espinal, la cirugía parece aliviar el dolor por hasta dos años.

Medicina alternativa

La evidencia de calidad baja a moderada sugiere que la manipulación espinal es un tratamiento eficaz para la ciática aguda. Para la ciática crónica, la evidencia que respalda la manipulación espinal como tratamiento es deficiente. Se ha descubierto que la manipulación espinal es generalmente segura para el tratamiento del dolor relacionado con los discos; sin embargo, reportes de casos han encontrado asociación con el síndrome de cauda equina, y está contraindicado cuando existen déficits neurológicos progresivos.

Pronóstico

Aproximadamente entre el 39 % y el 50 % de las personas con ciática todavía presentan síntomas después de uno a cuatro años. En un estudio, alrededor del 20 % no pudo trabajar durante el seguimiento de un año y el 10 % se había sometido a una cirugía por esta afección.

Epidemiología

Dependiendo de cómo se defina, menos del 1% al 40% de las personas tienen ciática en algún momento. La ciática es más común entre las edades de 40 y 59 años, y los hombres se ven afectados con más frecuencia que las mujeres.