Cetoacidosis

Cetoacidosis es un estado metabólico provocado por la producción descontrolada de cuerpos cetónicos que provocan una acidosis metabólica. Si bien la cetosis se refiere a cualquier elevación de las cetonas en sangre, la cetoacidosis es una condición patológica específica que produce cambios en el pH de la sangre y requiere atención médica. La causa más común de cetoacidosis es la cetoacidosis diabética, pero también puede ser causada por el alcohol, los medicamentos, las toxinas y, en raras ocasiones, el hambre.

Signos y síntomas

Los síntomas de la cetoacidosis varían según la causa subyacente. Los síntomas más comunes incluyen náuseas, vómitos, dolor abdominal y debilidad. El aliento también puede desarrollar olor a acetona, ya que es una cetona volátil que se puede exhalar. Puede haber respiración rápida y profunda, o respiración de Kussmaul, para compensar la acidosis metabólica. La alteración del estado mental es más común en los diabéticos que en la cetoacidosis alcohólica.

Causas

La cetoacidosis es causada por la producción descontrolada de cuerpos cetónicos. Por lo general, la producción de cetonas está cuidadosamente controlada por varias hormonas, la más importante la insulina. Si los mecanismos que controlan la producción de cetonas fallan, los niveles de cetonas pueden elevarse dramáticamente y causar cambios peligrosos en la fisiología, como una acidosis metabólica.

Diabetes

La causa más común de cetoacidosis es una deficiencia de insulina en la diabetes tipo 1 o en la diabetes tipo 2 en etapa tardía. Esto se llama cetoacidosis diabética y se caracteriza por hiperglucemia, deshidratación y acidosis metabólica. También pueden estar presentes otras alteraciones electrolíticas como hiperpotasemia e hiponatremia. La falta de insulina en el torrente sanguíneo permite la liberación no regulada de ácidos grasos del tejido adiposo, lo que aumenta la oxidación de los ácidos grasos a acetil CoA, parte del cual se desvía a la cetogénesis. Esto eleva los niveles de cetonas significativamente por encima de lo que se observa en la fisiología normal.

Alcohol

La cetoacidosis alcohólica es causada por una fisiología compleja que generalmente es el resultado de una ingesta excesiva y prolongada de alcohol en un contexto de mala nutrición. El consumo crónico de alcohol puede provocar el agotamiento de las reservas de glucógeno hepático y el metabolismo del etanol perjudica aún más la gluconeogénesis. Esto puede reducir la disponibilidad de glucosa y provocar hipoglucemia y una mayor dependencia del metabolismo de los ácidos grasos y las cetonas. Un factor estresante adicional, como los vómitos o la deshidratación, puede provocar un aumento de hormonas contrarreguladoras como el glucagón, el cortisol y la hormona del crecimiento, que pueden aumentar aún más la liberación de ácidos grasos libres y la producción de cetonas. El metabolismo del etanol también puede aumentar los niveles de ácido láctico en sangre, lo que también puede contribuir a la acidosis metabólica.

Hambre

La inanición es una causa poco común de cetoacidosis y, por lo general, causa cetosis fisiológica sin cetoacidosis. La cetoacidosis por inanición ocurre con mayor frecuencia en el contexto de un factor estresante metabólico adicional, como el embarazo, la lactancia o una enfermedad aguda.

Medicamentos

Ciertos medicamentos también pueden causar cetonas elevadas, como los inhibidores de SGLT2 que causan cetoacidosis euglucémica. La sobredosis de salicilatos o isoniazida también puede causar cetoacidosis.

Toxinas

La cetoacidosis puede ser el resultado de la ingestión de metanol, etilenglicol, alcohol isopropílico y acetona.

Fisiopatología

Las cetonas se producen principalmente a partir de ácidos grasos libres en las mitocondrias de las células del hígado. La producción de cetonas está fuertemente regulada por la insulina y una falta absoluta o relativa de insulina subyace a la fisiopatología de la cetoacidosis. La insulina es un potente inhibidor de la liberación de ácidos grasos, por lo que la deficiencia de insulina puede provocar una liberación incontrolada de ácidos grasos del tejido adiposo. La deficiencia de insulina también puede mejorar la producción de cetonas e inhibir el uso periférico de cetonas. Esto puede ocurrir durante estados de deficiencia completa de insulina (como diabetes no tratada) o deficiencia relativa de insulina en estados de niveles elevados de glucagón y hormonas contrarreguladoras (como inanición, consumo excesivo de alcohol crónico o enfermedad).

El ácido acetoacético y el β-hidroxibutirato son los cuerpos cetónicos circulantes más abundantes. Los cuerpos cetónicos son ácidos; sin embargo, en concentraciones fisiológicas, el sistema amortiguador ácido/base del cuerpo les impide cambiar el pH de la sangre.

Gestión

El tratamiento depende de la causa subyacente de la cetoacidosis. La cetoacidosis diabética se resuelve con infusión de insulina, líquidos intravenosos, reposición de electrolitos y cuidados de apoyo. La cetoacidosis alcohólica se trata con dextrosa intravenosa y cuidados de apoyo y, por lo general, no requiere insulina. La cetoacidosis por inanición se puede resolver con dextrosa intravenosa, prestando atención a los cambios electrolíticos que pueden ocurrir con el síndrome de realimentación.

Epidemiología

Ciertas poblaciones están predispuestas a desarrollar cetoacidosis, incluidas las personas con diabetes, personas con antecedentes de consumo excesivo y prolongado de alcohol, mujeres embarazadas, mujeres que amamantan, niños y bebés.

Las personas con diabetes que producen muy poca o ninguna insulina están predispuestas a desarrollar cetoacidosis, especialmente durante períodos de enfermedad o dosis olvidadas de insulina. Esto incluye a personas con diabetes tipo 1 o diabetes propensa a cetosis.

El consumo excesivo y prolongado de alcohol supone un riesgo de cetoacidosis, especialmente en personas con mala nutrición o una enfermedad concurrente.

Las mujeres embarazadas tienen altos niveles de hormonas, incluido el glucagón y el lactógeno placentario humano, que aumentan los ácidos grasos libres circulantes, lo que aumenta la producción de cetonas. Las mujeres lactantes también están predispuestas a una mayor producción de cetonas. Estas poblaciones corren el riesgo de desarrollar cetoacidosis en el contexto de factores estresantes metabólicos como el ayuno, las dietas bajas en carbohidratos o enfermedades agudas.

Los niños y los bebés tienen reservas de glucógeno más bajas y pueden desarrollar niveles altos de glucagón y hormonas contrarreguladoras durante enfermedades agudas, especialmente enfermedades gastrointestinales. Esto permite que los niños y los bebés produzcan cetonas fácilmente y, aunque es poco común, puede progresar a cetoacidosis en una enfermedad aguda.