Cardiotocografía

Cardiotocografía (CTG) es una técnica utilizada para controlar los latidos del corazón fetal y las contracciones uterinas durante el embarazo y el parto. La máquina utilizada para realizar la monitorización se llama cardiotocógrafo.

Los ruidos cardíacos fetales se describieron ya hace 350 años y hace aproximadamente 200 años se introdujeron en la práctica clínica los estetoscopios mecánicos, como el cuerno de Pinard.

El CTG moderno fue desarrollado e introducido en la década de 1950 y principios de la de 1960 por Edward Hon, Roberto Caldeyro-Barcia y Konrad Hammacher. El primer monitor fetal comercial (Hewlett-Packard 8020A) se lanzó al mercado en 1968.

La monitorización CTG se utiliza ampliamente para evaluar el bienestar fetal mediante la identificación de bebés en riesgo de hipoxia (falta de oxígeno). CTG se utiliza principalmente durante el trabajo de parto. Una revisión encontró que en el período prenatal (antes del parto), no hay evidencia que sugiera que el seguimiento de las mujeres con embarazos de alto riesgo beneficie a la madre o al bebé, aunque las investigaciones al respecto son antiguas y deben interpretarse con cautela. Se necesitan investigaciones actualizadas para proporcionar más información sobre esta práctica.

Un estudio encontró que la monitorización CTG no mejoró ni empeoró significativamente el resultado, en términos de muerte infantil evitable, mortalidad posnatal, del embarazo para madres de alto riesgo. Pero la evidencia examinada en el estudio es bastante antigua y desde entonces ha habido cambios significativos en la atención médica.

Métodos

La cardiotocografía externa se puede utilizar para monitorización continua o intermitente. La frecuencia cardíaca fetal y la actividad del músculo uterino se detectan mediante dos transductores colocados en el abdomen de la madre, uno encima del corazón fetal para monitorear la frecuencia cardíaca y el otro en el fondo del útero para medir la frecuencia cardíaca. contracciones. La ecografía Doppler proporciona la información, que se registra en una tira de papel conocida como cardiotocografía (CTG). La tocometría externa es útil para mostrar el inicio y el final de las contracciones, así como su frecuencia, pero no la fuerza de las contracciones. Los valores absolutos de las lecturas de presión en un tocómetro externo dependen de la posición y no son sensibles en personas obesas. En los casos en los que se necesita información sobre la fuerza o el momento preciso de las contracciones, es más apropiado un tocómetro interno.

La cardiotocografía interna utiliza un transductor electrónico conectado directamente al feto. Un electrodo de alambre, a veces llamado electrodo en espiral o de cuero cabelludo, se fija al cuero cabelludo del feto a través de la abertura cervical y se conecta al monitor. La monitorización interna proporciona una transmisión más precisa y consistente de la frecuencia cardíaca fetal, ya que, a diferencia de la monitorización externa, no se ve afectada por factores como el movimiento. El seguimiento interno puede utilizarse cuando el seguimiento externo sea inadecuado o si se necesita una vigilancia más estrecha. La tocometría interna sólo se puede utilizar si el saco amniótico está roto (ya sea de forma espontánea o artificial) y el cuello uterino está abierto. Para medir la fuerza de las contracciones, se pasa un pequeño catéter (llamado catéter de presión intrauterina o IUPC) dentro del útero más allá del feto. Combinado con un monitor fetal interno, un IUPC puede brindar una lectura más precisa de la frecuencia cardíaca del bebé y la fuerza de las contracciones.

Una lectura CTG típica se imprime en papel y se puede almacenar en una computadora para referencia posterior. En hospitales de maternidad de países industrializados se han instalado diversos sistemas para la visualización centralizada de CTG, lo que permite el seguimiento simultáneo de múltiples trazados en uno o más lugares. En la mayoría de estos sistemas están disponibles la visualización de los signos vitales maternos, las señales ST y un partograma electrónico. Algunos de ellos han incorporado análisis informático de señales cardiotocográficas o análisis combinado de datos cardiotocográficos y ST.

Interpretación

En Estados Unidos, el Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development patrocinó un taller para desarrollar una nomenclatura estandarizada para su uso en la interpretación de ritmo cardíaco fetal intraparto y patrones de contracción uterino. Esta nomenclatura ha sido adoptada por la Asociación de la Salud de la Mujer, las Enfermeras Obstétricas y Neonatales (AWHONN), el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), y la Sociedad para la Medicina Materna-Fetal.

El Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos y la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá también han publicado declaraciones de consenso sobre la nomenclatura estandarizada para los patrones de frecuencia cardíaca fetal.

La interpretación de un calco CTG requiere una descripción tanto cualitativa como cuantitativa de varios factores. Esto comúnmente se resume en el siguiente acrónimo, DR C BRAVADO:

• DR: Definir el riesgo
• C: Contratos (actividad uterina)
• BRA: Tasa cardíaca fetal básica (FHR)
• V: Base de referencia FHR variability
• A: Presencia de aceleración
• D: Desaceleraciones periódicas o episódicas
• O: Cambios o tendencias de las pautas FHR a lo largo del tiempo

Actividad uterina

Existen varios factores que se utilizan para evaluar la actividad uterina.

• Frecuencia: el número de contracciones por unidad de tiempo.
• Duración: la cantidad de tiempo desde el inicio de una contracción hasta el final de la misma contracción.
• Tono de reposo: una medida de lo relajado que el útero está entre las contracciones. Con monitoreo externo, esto requiere el uso de la palpación para determinar la fuerza relativa. Con un IUPC, esto se determina evaluando las presiones reales como graficadas en el papel.
• Interval: la cantidad de tiempo entre el final de una contracción al comienzo de la siguiente contracción.

La nomenclatura del NICHD define la actividad uterina cuantificando el número de contracciones presentes en un período de 10 minutos, en promedio durante 30 minutos. La actividad uterina se puede definir como:

• Normal: 5 o menos contracciones en 10 minutos, promedio de una ventana de 30 minutos
• Taquigrafía Uterina: más de 5 contracciones en 10 minutos, promedio de una ventana de 30 minutos

Frecuencia cardíaca fetal basal

La nomenclatura del NICHD define la frecuencia cardíaca fetal inicial como:

"El FHR basal está determinado por aproximar el FHR medio redondeado a incrementos de 5 golpes por minuto (bpm) durante una ventana de 10 minutos, excluyendo las aceleraciones y desaceleraciones y períodos de marcada variabilidad FHR (más de 25 bpm). Debe haber al menos 2 minutos de segmentos de referencia identificables (no necesariamente contiguos) en cualquier ventana de 10 minutos, o la línea de referencia para ese período es indeterminada. En esos casos, tal vez sea necesario referirse a la ventana anterior de 10 minutos para determinar la base de referencia. Se denomina una base de referencia anormal bradicardia cuando el FHR de referencia es inferior a 110bpm; se denomina taquicardia cuando el FHR de referencia es mayor a 160Bpm."

Variabilidad basal de la FCF

La variabilidad moderada de la frecuencia cardíaca fetal inicial refleja el suministro de oxígeno al sistema nervioso central fetal. Su presencia es tranquilizadora para predecir la ausencia de acidemia metabólica y lesión hipóxica en el feto en el momento en que se observa. Por el contrario, la presencia de una variabilidad basal mínima de la FCF, o la ausencia de variabilidad de la FCF, no predice de manera confiable la acidemia o la hipoxia fetal; La falta de una variabilidad basal moderada de la FCF puede ser el resultado del ciclo de sueño fetal, medicamentos, prematuridad extrema, anomalías congénitas o lesiones neurológicas preexistentes. Además, una variabilidad basal aumentada (o marcada) de la FCF (consulte las secciones "Patrón en zigzag" y "Patrón saltador" a continuación) se asocia con resultados fetales y neonatales adversos. Según la duración del cambio, la variabilidad inicial aumentada (es decir, marcada) se divide en dos términos: patrón en zigzag y patrón saltatorio de la FCF. La nomenclatura del NICHD define la variabilidad basal de la FCF como:

Base de referencia La variabilidad FHR se determina en una ventana de 10 minutos, excluyendo las aceleraciones y desaceleraciones. Baseline FHR variability se define como fluctuaciones en la base FHR que son irregulares en amplitud y frecuencia. Las fluctuaciones se cuantifican visualmente como la amplitud del pico-a-trose en los latidos por minuto. Furthermore, the baseline FHR variability is categorized by the quantitated broade as:

• Absent – indetectable
• Minimal – mayor que indetectable, pero 5 o menos golpes por minuto
• Moderado – 6–25 golpes por minuto
• Marcado – 25 o más golpes por minuto

Patrón en zigzag de la frecuencia cardíaca fetal

Un patrón en zigzag de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) se define como cambios en la amplitud inicial de la FCF de más de 25 latidos por minuto (lpm) con una duración mínima de 2 minutos y una máxima de 30 minutos. Sin embargo, según otro estudio, incluso una duración >1 min del patrón en zigzag se asocia con un mayor riesgo de resultados neonatales adversos. A pesar de las similitudes en la forma de los patrones de la FCF, el patrón en zigzag se distingue del patrón saltatorio por su duración. Según la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), un patrón saltatorio se define como cambios en la amplitud inicial de la FCF de más de 25 bpm con una duración de >30 minutos. En un gran estudio de cohorte obstétrica publicado recientemente sobre el patrón en zigzag en casi 5.000 partos a término en el Hospital Central de la Universidad de Helsinki, Tarvonen et al. (2020) informaron: "El patrón en zigzag y las desaceleraciones tardías de la FCF se asociaron con acidemia de la sangre del cordón umbilical, puntuaciones bajas de Apgar, necesidad de intubación y reanimación, ingreso a la UCIN e hipoglucemia neonatal durante las primeras 24 horas después del nacimiento". Además, "el patrón en ZigZag precede a las desaceleraciones tardías, y el hecho de que el patrón de FCF normal preceda al patrón en ZigZag en la mayoría de los casos sugiere que el patrón en ZigZag es un signo temprano de hipoxia fetal, lo que enfatiza su importancia clínica". #34;

Además, en un estudio reciente de 5150 partos, el patrón en ZigZag relacionado con la hipoxia se asoció con acidemia en la sangre del cordón umbilical, puntuaciones bajas de Apgar de 5 minutos al nacer y necesidad de reanimación neonatal después del nacimiento, lo que indica una mayor aparición de hipoxia fetal en Embarazos con DMG.

Patrón saltador de frecuencia cardíaca fetal

La FIGO define un patrón saltatorio de la frecuencia cardíaca fetal en las pautas de cardiotocografía (CTG) como cambios de amplitud inicial de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) de más de 25 latidos por minuto (lpm) con una duración de>30 minutos.

En un estudio de 1992, O'Brien-Abel y Benedetti definieron el patrón saltatorio de FCF como "cambios en la amplitud basal del corazón fetal de más de 25 < /span>bpm con una frecuencia oscilatoria superior a 6 por minuto durante una duración mínima de 1 minuto". La fisiopatología del patrón saltatorio no se conoce bien. Se ha relacionado con una hipoxia que progresa rápidamente, por ejemplo debido a la compresión del cordón umbilical, y se supone que es causada por una inestabilidad del sistema nervioso central del feto.

En un estudio de Nunes et al. (2014), cuatro patrones saltatorios en la CTG que exceden los 20 minutos en los últimos 30 minutos antes del nacimiento se asociaron con acidosis metabólica fetal. Según este estudio, el patrón saltatorio es una condición relativamente rara; sólo se encontraron cuatro casos en tres grandes bases de datos.

En un estudio de Tarvonen et al. (2019), se demostró que la aparición de un patrón saltatorio (ya con una duración mínima de 2 minutos) en los trazados de CTG durante el parto se asoció con hipoxia fetal indicada por niveles elevados de eritropoyetina en sangre (EPO) en la vena umbilical (UV) y en la arteria umbilical. (UA) acidosis sanguínea al nacer en fetos humanos. Como los patrones de salto precedieron a las desaceleraciones tardías de la frecuencia cardíaca fetal (FHR) en la mayoría de los casos, el patrón de salto parece ser un signo temprano de hipoxia fetal. Según los autores, la concienciación al respecto da tiempo a los obstetras y parteras para intensificar la monitorización fetal electrónica y planificar posibles intervenciones antes de que se produzca la asfixia fetal.

Debido a una terminología estandarizada y para evitar errores de comunicación en la interpretación de CTG, se ha propuesto recientemente en una revisión exhaustiva de BJOG de estudios en animales y humanos que se deben abandonar términos como patrón saltatorio, patrón en zigzag y variabilidad marcada, y el uso común término "mayor variabilidad" debe utilizarse en las guías clínicas de CTG.

Aceleraciones

La nomenclatura del NICHD define una aceleración como un aumento abrupto visualmente aparente en la frecuencia cardíaca fetal. Un aumento abrupto se define como un aumento desde el inicio de la aceleración hasta el pico en 30 segundos o menos. Para que se le llame aceleración, el pico debe ser de al menos 15 bpm y la aceleración debe durar al menos 15 segundos desde el inicio para volver a la línea base. Una aceleración prolongada tiene una duración superior a 2 minutos pero inferior a 10 minutos, mientras que una aceleración que dura 10 minutos o más se define como un cambio de referencia. Antes de las 32 semanas de gestación, las aceleraciones se definen como aquellas que tienen un pico de al menos 10 bpm y una duración de al menos 10 segundos.

Desaceleraciones periódicas o episódicas

Periódico se refiere a desaceleraciones asociadas con contracciones; episódico se refiere a aquellos no asociados con contracciones. Hay cuatro tipos de desaceleraciones según lo define la nomenclatura del NICHD, y todas ellas se evalúan visualmente.

• Desaceleraciones tempranas: resultado del aumento del tono vago debido a la compresión del cabeza fetal durante las contracciones. El monitoreo generalmente muestra una disminución simétrica, gradual y el retorno a la base de FHR, que se asocia con una contracción uterina. Una desaceleración 'gradual' tiene un tiempo de inicio a nadir de 30 segundos o más. Las desaceleraciones tempranas comienzan y terminan aproximadamente al mismo tiempo que las contracciones, y el punto bajo de la frecuencia cardíaca fetal se produce en el pico de la contracción.
• Desaceleraciones tardías: resultado de la insuficiencia placentaria, que puede resultar en malestar fetal. El monitoreo generalmente muestra una disminución gradual simétrica y retorno a la base de la frecuencia cardíaca fetal en asociación con una contracción uterina. Una desaceleración 'gradual' tiene un inicio a nadir de 30 segundos o más. A diferencia de la desaceleración temprana, el punto bajo de la frecuencia cardíaca fetal ocurre después del pico de la contracción, y regresa a la base de referencia después de que la contracción esté completa.
• Desaceleraciones variables: generalmente un resultado de la compresión del cordón umbilical, y las contracciones pueden comprimir un cordón cuando se envuelve alrededor del cuello o debajo del hombro del feto. Se definen como disminuciones abruptas de la frecuencia cardíaca fetal, con menos de 30 segundos desde el comienzo de la disminución hasta el nadir de la frecuencia cardíaca. La disminución de FHR es al menos 15 golpes por minuto, que duran al menos 15 segundos pero menos de 2 minutos de duración. Cuando las desaceleraciones variables se asocian con contracciones uterinas, su aparición, profundidad y duración varían comúnmente con con contracciones uterinas sucesivas.
• Desaceleración prolongada: disminución de las FHR desde la base de referencia de al menos 15bpm, que dura al menos 2 minutos pero menos de 10 minutos. Una desaceleración de al menos 10 minutos es un cambio de base.

Además, las desaceleraciones pueden ser recurrentes o intermitentes según su frecuencia (más o menos del 50 % del tiempo) dentro de un período de 20 minutos.

Clasificación del patrón de FCF

Antes de 2008, la frecuencia cardíaca fetal se clasificaba como "tranquilizador" o "poco tranquilizador". El grupo de trabajo del NICHD propuso terminología para un sistema de tres niveles para reemplazar los términos más antiguos e indefinidos.

• Categoría I (Normal): Los rastros con todos estos hallazgos presentes son fuertemente predictivos del estado normal de base de ácido fetal en el momento de la observación y el feto puede ser seguido de una manera estándar:
  • Tasa de referencia 110–160Bpm,
  • Variabilidad moderada,
  • Ausencia de desaceleraciones tardías o variables,
  • Las desaceleraciones tempranas y las aceleraciones pueden o no estar presentes.
• Categoría II (Indeterminado): El rastreo no es predictivo de estado de base ácido fetal anormal. Se indican la evaluación y la vigilancia continua y las reevaluaciones.
  • Bradycardia con variabilidad de base normal
  • Taquicardia
  • Variabilidad mínima o marcada de referencia de FHR
  • Aceleraciones: Absence of induced accelerations after fetal stimulation
  • Desaceleraciones periódicas o episódicas: Más largo de 2 minutos pero más corto que 10 minutos; desaceleraciones tardías recurrentes con variabilidad de base moderada
  • Desaceleraciones variables con otras características como el retorno lento a la base de referencia, sobresueldos de "shoulders" vistos (humps en cada lado de la desaceleración)
• Categoría III (Anormal): El rastreo es predictivo de estado anormal de base de ácido fetal en el momento de la observación; esto requiere evaluación y gestión rápidas.
  • Ausencia de la variabilidad basal, con desaceleraciones tardías o variables recurrentes o bradicardia; o
  • Frecuencia cardíaca fetal sinusoidal.

Pautas de seguimiento fetal intraparto de FIGO actualizadas en 2015

FIGO ha modificado recientemente las directrices sobre monitorización fetal intraparto, proponiendo la siguiente interpretación:

• Normal: Ninguna hipoxia o acidosis; ninguna intervención necesaria para mejorar el estado de oxigenación fetal.
  • Base de referencia 110–160bpm
  • Variabilidad 5–25bpm
  • No hay desaceleraciones repetitivas (las desaceleraciones se definen como repetitivas cuando se asocian con las contracciones de ≤50%)
• Sospechoso: La baja probabilidad de hipoxia/acidosis, justifica la acción para corregir las causas reversibles si se identifican, la vigilancia estrecha o los métodos adjuntivos.
  • Falta al menos una característica de la normalidad, pero sin rasgos patológicos.
• Patológica: Alta probabilidad de hipoxia/acidosis, requiere acción inmediata para corregir causas reversibles, métodos adjuntivos, o si esto no es posible acelerar la entrega. En situaciones agudas, la entrega debe ocurrir inmediatamente.
  • Base de referenciabpm
  • Reducción o aumento de la variabilidad o patrón sinusoidal
  • Repetitivas desaceleraciones tardías o prolongadas para √30 min, o √20 min si menor variabilidad (las desaceleraciones se definen como repetitivas cuando se asocian con con contracciones √50%)
  • Desaceleración 5 minutos

Beneficios

Según la revisión Cochrane de febrero de 2017, la CTG se asoció con menos convulsiones neonatales, pero no está claro si tuvo algún impacto en los resultados del desarrollo neurológico a largo plazo. No se pudieron mostrar diferencias claras en la incidencia de parálisis cerebral, mortalidad infantil, otras medidas estándar de bienestar neonatal ni diferencias significativas en los resultados a largo plazo. La CTG continua se asoció con tasas más altas de cesáreas y partos vaginales instrumentales. Los autores ven el desafío de cómo discutir estos resultados con las mujeres para permitirles tomar una decisión informada sin comprometer la normalidad del trabajo de parto. Las investigaciones futuras deberían centrarse en eventos que ocurren durante el embarazo y el parto y que podrían ser la causa de problemas a largo plazo para el bebé.