Carcinoma ductal in situ

El carcinoma ductal in situ (CDIS), también conocido como carcinoma intraductal, es una lesión precancerosa o cancerosa no invasiva de la mama. El CDIS se clasifica en estadio 0. Rara vez produce síntomas o un bulto en la mama que se pueda palpar, y normalmente se detecta mediante una mamografía de detección. Se ha diagnosticado en un porcentaje significativo de hombres (consulte cáncer de mama masculino).

En el DCIS, se encuentran células anormales en el revestimiento de uno o más conductos mamarios de la mama. In situ significa "en su lugar" y se refiere al hecho de que las células anormales no se han movido fuera del conducto mamario ni hacia ninguno de los tejidos circundantes de la mama ("precanceroso" indica que aún no se ha convertido en un cáncer invasivo). En algunos casos, el DCIS puede volverse invasivo y propagarse a otros tejidos, pero no hay forma de determinar qué lesiones permanecerán estables sin tratamiento y cuáles se volverán invasivas. El DCIS abarca un amplio espectro de enfermedades que van desde lesiones de bajo grado que no ponen en peligro la vida hasta lesiones de alto grado (es decir, potencialmente muy agresivas).

El DCIS se ha clasificado según el patrón arquitectónico de las células (sólido, cribiforme, papilar y micropapilar), el grado del tumor (alto, intermedio y bajo) o la presencia o ausencia de histología de comedones; o, en el caso del carcinoma in situ de células apocrinas, el carcinoma ductal apocrino in situ, se puede clasificar según el tipo de célula que forma la lesión. El DCIS se puede detectar en mamografías examinando pequeñas partículas de calcio conocidas como microcalcificaciones. Dado que pueden aparecer grupos sospechosos de microcalcificaciones incluso en ausencia de DCIS, puede ser necesaria una biopsia para el diagnóstico.

Entre el 20 y el 30 % de las personas que no reciben tratamiento desarrollan cáncer de mama. El DCIS es el tipo de precáncer más común en las mujeres. Existe cierto desacuerdo sobre su condición de cáncer; algunos organismos incluyen el DCIS al calcular las estadísticas de cáncer de mama, mientras que otros no lo hacen.

El carcinoma ductal in situ (CDIS) significa literalmente grupos de células epiteliales "cancerosas" que permanecen en su ubicación normal (in situ) dentro de los conductos y lobulillos de la glándula mamaria. Clínicamente, el CDIS se considera una afección premaligna (es decir, potencialmente maligna), porque las células biológicamente anormales aún no han cruzado la membrana basal para invadir el tejido circundante. Cuando hay múltiples lesiones (conocidas como "focos" de CDIS) en diferentes cuadrantes de la mama, se habla de enfermedad "multicéntrica".

Para fines estadísticos, el DCIS a veces se considera un "cáncer", pero no siempre es así. Cuando se clasifica como cáncer, se lo denomina una forma "no invasiva" o "preinvasiva". El Instituto Nacional del Cáncer lo describe como una "afección no invasiva".

La mayoría de las mujeres que desarrollan DCIS no experimentan ningún síntoma. La mayoría de los casos (80-85%) se detectan mediante una mamografía de detección. Los primeros signos y síntomas pueden aparecer si el cáncer avanza. Debido a la falta de síntomas tempranos, el DCIS se detecta con mayor frecuencia mediante una mamografía de detección.

En algunos casos, el DCIS puede causar:

• Un bulto o engrosamiento en o cerca del pecho o bajo el brazo
• Un cambio en el tamaño o la forma de la mama
• Secreción de pezón o ternura de pezón; el pezón también puede ser invertido, o tirado de nuevo en el pecho
• Ridges or pitting of the breast; the skin may look like the skin of an orange
• Un cambio en la forma en que la piel de la mama, la areola o el pezón se ve o se siente como calor, hinchazón, enrojecimiento o estafabilidad.

Las causas específicas del DCIS aún se desconocen. Los factores de riesgo para desarrollar esta afección son similares a los del cáncer de mama invasivo.

Sin embargo, algunas mujeres son más propensas que otras a desarrollar DCIS. Se considera que tienen mayor riesgo aquellas que tienen antecedentes familiares de cáncer de mama, aquellas que han tenido la menstruación a una edad temprana o que han tenido una menopausia tardía. Además, las mujeres que nunca han tenido hijos o los han tenido en una etapa avanzada de la vida también tienen más probabilidades de padecer esta afección.

El uso prolongado de terapia de reemplazo hormonal (TRH) con estrógeno y progestina durante más de cinco años después de la menopausia, las mutaciones genéticas (genes BRCA1 o BRCA2), la hiperplasia atípica, así como la exposición a la radiación o a ciertas sustancias químicas, también pueden contribuir al desarrollo de la enfermedad. No obstante, el riesgo de desarrollar cáncer no invasivo aumenta con la edad y es mayor en mujeres mayores de 45 años.

El 80% de los casos en los Estados Unidos se detectan mediante mamografías de detección. El diagnóstico más definitivo se realiza mediante una biopsia de mama para histopatología.

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  Microcalcificaciones de mamografía en carcinoma ductal in situ
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  Histopatología de microcalcificaciones distróficas en la mancha DCIS, H plagaE.
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  Patrones arquitectónicos histopatológicos del DCIS.
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  Histopatología del DCIS de alto grado.
  RBC = glóbulos rojos.
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  DCIS con microinvasión, definido como foco de cáncer invasivo que mide hasta 1,0 mm de tamaño.
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  Inmunohistoquímica para la calponina en carcinoma ductal in situ, destacando las células mioepiteliales alrededor de todas las células tumorales, descartando así el carcinoma ductal invasivo.
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  Carcinoma ductal in situ con necrosis comedo que abarca el 30% de su diámetro, que generalmente se considera el tamaño mínimo para clasificarlo como comedo.

Existen diferentes opiniones sobre el mejor tratamiento para el DCIS. El Instituto Nacional del Cáncer recomienda la extirpación quirúrgica, con o sin radioterapia adicional o tamoxifeno. La cirugía puede ser una lumpectomía para conservar la mama o una mastectomía (extirpación total o parcial de la mama afectada). Si se utiliza una lumpectomía, a menudo se combina con radioterapia. El tamoxifeno puede utilizarse como terapia hormonal si las células muestran positividad para el receptor de estrógeno. Las investigaciones muestran que la supervivencia es la misma con la lumpectomía que con la mastectomía, independientemente de si la mujer recibe o no radioterapia después de la lumpectomía. No es necesaria la quimioterapia para el DCIS, ya que la enfermedad no es invasiva.

Si bien la cirugía reduce el riesgo de cáncer posterior, muchas personas nunca desarrollan cáncer, incluso sin tratamiento y los efectos secundarios asociados. No hay evidencia que compare la cirugía con la conducta expectante y algunos creen que la conducta expectante puede ser una opción razonable en ciertos casos.

El uso de radioterapia después de una tumorectomía proporciona tasas de supervivencia equivalentes a las de una mastectomía, aunque existe un riesgo ligeramente mayor de recurrencia de la enfermedad en la misma mama en forma de DCIS adicional o cáncer de mama invasivo. Las revisiones sistemáticas (incluida una revisión Cochrane) indican que la adición de radioterapia a la tumorectomía reduce la recurrencia de DCIS o la aparición posterior de cáncer de mama invasivo en comparación con la cirugía conservadora de mama sola, sin afectar la mortalidad. La revisión Cochrane no encontró ninguna evidencia de que la radioterapia tuviera efectos tóxicos a largo plazo. Si bien los autores advierten que se requerirá un seguimiento más prolongado antes de poder llegar a una conclusión definitiva con respecto a la toxicidad a largo plazo, señalan que las mejoras técnicas en curso deberían restringir aún más la exposición a la radiación en los tejidos sanos. Recomiendan que se proporcione información completa sobre los posibles efectos secundarios a las mujeres que reciben este tratamiento. La adición de radioterapia a la tumorectomía parece reducir el riesgo de recurrencia local a aproximadamente el 12%, del cual aproximadamente la mitad será DCIS y la otra mitad será cáncer de mama invasivo; El riesgo de recurrencia es del 1% para las mujeres que se someten a una mastectomía.

No hay evidencia de que la mastectomía reduzca el riesgo de muerte en comparación con una lumpectomía. Sin embargo, la mastectomía puede reducir la tasa de aparición de DCIS o cáncer invasivo en la misma ubicación.

Las mastectomías siguen siendo una recomendación común en pacientes con afectación microscópica persistente de los márgenes después de una escisión local o con diagnóstico de DCIS y evidencia de microcalcificaciones difusas sospechosas.

Algunas instituciones que han encontrado altas tasas de cánceres invasivos recurrentes después de una mastectomía por DCIS han respaldado la biopsia de ganglio centinela de rutina (BGN). Sin embargo, las investigaciones indican que la biopsia de ganglio centinela tiene riesgos que superan los beneficios para la mayoría de las mujeres con DCIS. La BGN debe considerarse en el caso de diagnóstico de tejido de DCIS de alto riesgo (grado III con masa palpable o de mayor tamaño en las imágenes), así como en personas que se someten a una mastectomía después de un diagnóstico de DCIS por biopsia por escisión o por punción.

Con tratamiento, el pronóstico es excelente, con una supervivencia a largo plazo superior al 97%. Si no se trata, el DCIS progresa a cáncer invasivo en aproximadamente un tercio de los casos, generalmente en la misma mama y cuadrante que el DCIS anterior. Alrededor del 2% de las mujeres a las que se les diagnostica esta afección y reciben tratamiento mueren en un plazo de 10 años. Los biomarcadores pueden identificar qué mujeres a las que se les diagnosticó inicialmente DCIS tienen un riesgo alto o bajo de cáncer invasivo posterior.

El DCIS suele detectarse mediante mamografías, pero rara vez se palpa. Con el aumento del uso de la mamografía de detección, los cánceres no invasivos se diagnostican con mayor frecuencia y ahora constituyen entre el 15% y el 20% de todos los cánceres de mama.

En Estados Unidos, los casos de DCIS se han quintuplicado entre 1983 y 2003 debido a la introducción de la mamografía de detección. En 2009, se diagnosticaron unos 62.000 casos.