Cáncer

El cáncer es un grupo de enfermedades que involucran un crecimiento celular anormal con el potencial de invadir o diseminarse a otras partes del cuerpo. Estos contrastan con los tumores benignos, que no se diseminan. Los posibles signos y síntomas incluyen un bulto, sangrado anormal, tos prolongada, pérdida de peso inexplicable y cambios en las deposiciones. Si bien estos síntomas pueden indicar cáncer, también pueden tener otras causas. Más de 100 tipos de cánceres afectan a los humanos.

El consumo de tabaco es la causa de alrededor del 22% de las muertes por cáncer. Otro 10% se debe a la obesidad, mala alimentación, falta de actividad física o consumo excesivo de alcohol. Otros factores incluyen ciertas infecciones, la exposición a la radiación ionizante y los contaminantes ambientales. En el mundo en desarrollo, el 15% de los cánceres se deben a infecciones como Helicobacter pylori, hepatitis B, hepatitis C, infección por el virus del papiloma humano, virus de Epstein-Barr y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Estos factores actúan, al menos en parte, modificando los genes de una célula. Por lo general, se requieren muchos cambios genéticos antes de que se desarrolle el cáncer. Aproximadamente del 5 al 10% de los cánceres se deben a defectos genéticos hereditarios.El cáncer se puede detectar mediante ciertos signos y síntomas o pruebas de detección. Luego, por lo general, se investiga más a fondo mediante imágenes médicas y se confirma con una biopsia.

El riesgo de desarrollar ciertos tipos de cáncer se puede reducir al no fumar, mantener un peso saludable, limitar el consumo de alcohol, comer muchas verduras, frutas y granos integrales, vacunarse contra ciertas enfermedades infecciosas, limitar el consumo de carne procesada y carne roja y limitar exposición a la luz solar directa. La detección temprana a través del cribado es útil para el cáncer de cuello uterino y colorrectal. Los beneficios de la detección del cáncer de mama son controvertidos. El cáncer a menudo se trata con alguna combinación de radioterapia, cirugía, quimioterapia y terapia dirigida. El control del dolor y los síntomas son una parte importante de la atención. Los cuidados paliativos son particularmente importantes en personas con enfermedad avanzada.La probabilidad de supervivencia depende del tipo de cáncer y la extensión de la enfermedad al comienzo del tratamiento. En niños menores de 15 años en el momento del diagnóstico, la tasa de supervivencia a cinco años en el mundo desarrollado es en promedio del 80 %. Para el cáncer en los Estados Unidos, la tasa de supervivencia promedio de cinco años es del 66%.

En 2015, alrededor de 90,5 millones de personas en todo el mundo tenían cáncer. En 2019, los casos anuales de cáncer aumentaron a 23,6 millones de personas y 10 millones de muertes en todo el mundo, lo que representa un aumento del 26 % y el 21 % con respecto a la década anterior, respectivamente.

Los tipos de cáncer más comunes en los hombres son el cáncer de pulmón, el cáncer de próstata, el cáncer colorrectal y el cáncer de estómago. En las mujeres, los tipos más comunes son el cáncer de mama, el cáncer colorrectal, el cáncer de pulmón y el cáncer de cuello uterino. Si el cáncer de piel distinto del melanoma se incluyera en el total de casos nuevos de cáncer cada año, representaría alrededor del 40 % de los casos. En los niños, la leucemia linfoblástica aguda y los tumores cerebrales son los más comunes, excepto en África, donde el linfoma no Hodgkin es más frecuente. En 2012, alrededor de 165.000 niños menores de 15 años fueron diagnosticados con cáncer. El riesgo de cáncer aumenta significativamente con la edad, y muchos cánceres ocurren con más frecuencia en los países desarrollados.Las tasas están aumentando a medida que más personas viven hasta una edad avanzada y se producen cambios en el estilo de vida en el mundo en desarrollo. Los costos financieros del cáncer se estimaron en 1,16 billones de dólares por año a partir de 2010.

Etimología y definiciones

La palabra proviene del griego antiguo καρκίνος, que significa cangrejo y tumor. Los médicos griegos Hipócrates y Galeno, entre otros, notaron la similitud de los cangrejos con algunos tumores con venas hinchadas. La palabra se introdujo en inglés en el sentido médico moderno alrededor de 1600.

Los cánceres comprenden una gran familia de enfermedades que involucran un crecimiento celular anormal con el potencial de invadir o diseminarse a otras partes del cuerpo. Forman un subconjunto de neoplasias. Una neoplasia o tumor es un grupo de células que han experimentado un crecimiento no regulado y que a menudo formarán una masa o un bulto, pero que pueden distribuirse de forma difusa.

Todas las células tumorales muestran las seis características del cáncer. Estas características son necesarias para producir un tumor maligno. Incluyen:

• Crecimiento y división celular en ausencia de las señales adecuadas
• Crecimiento continuo y división incluso con señales contrarias.
• Evitar la muerte celular programada
• Número ilimitado de divisiones celulares.
• Promover la construcción de vasos sanguíneos
• Invasión de tejido y formación de metástasis.

La progresión de células normales a células que pueden formar una masa detectable a cáncer total implica múltiples pasos conocidos como progresión maligna.

Signos y síntomas

Cuando el cáncer comienza, no produce síntomas. Los signos y síntomas aparecen a medida que la masa crece o se ulcera. Los hallazgos que resultan dependen del tipo y la ubicación del cáncer. Pocos síntomas son específicos. Muchos ocurren con frecuencia en individuos que tienen otras condiciones. El cáncer puede ser difícil de diagnosticar y puede considerarse un "gran imitador".

Las personas pueden volverse ansiosas o deprimidas después del diagnóstico. El riesgo de suicidio en personas con cáncer es aproximadamente el doble.

Síntomas locales

Los síntomas locales pueden ocurrir debido a la masa del tumor o su ulceración. Por ejemplo, los efectos masivos del cáncer de pulmón pueden bloquear los bronquios y provocar tos o neumonía; el cáncer de esófago puede causar un estrechamiento del esófago, lo que hace que sea difícil o doloroso tragar; y el cáncer colorrectal puede provocar estrechamiento u obstrucciones en el intestino, lo que afecta los hábitos intestinales. Las masas en los senos o los testículos pueden producir bultos observables. La ulceración puede causar sangrado que puede provocar síntomas como tos con sangre (cáncer de pulmón), anemia o sangrado rectal (cáncer de colon), sangre en la orina (cáncer de vejiga) o sangrado vaginal anormal (cáncer de endometrio o de cuello uterino). Aunque el dolor localizado puede ocurrir en el cáncer avanzado, el tumor inicial suele ser indoloro. Algunos tipos de cáncer pueden causar una acumulación de líquido dentro del tórax o el abdomen.

Síntomas sistémicos

Los síntomas sistémicos pueden ocurrir debido a la respuesta del cuerpo al cáncer. Esto puede incluir fatiga, pérdida de peso involuntaria o cambios en la piel. Algunos tipos de cáncer pueden causar un estado inflamatorio sistémico que conduce a la pérdida y debilidad muscular constantes, lo que se conoce como caquexia.

Algunos cánceres, como la enfermedad de Hodgkin, las leucemias y los cánceres de hígado o riñón, pueden causar fiebre persistente.

Algunos síntomas sistémicos del cáncer son causados ​​por hormonas u otras moléculas producidas por el tumor, conocidos como síndromes paraneoplásicos. Los síndromes paraneoplásicos comunes incluyen hipercalcemia, que puede causar alteración del estado mental, estreñimiento y deshidratación, o hiponatremia, que también puede causar alteración del estado mental, vómitos, dolores de cabeza o convulsiones.

Metástasis

La metástasis es la propagación del cáncer a otros lugares del cuerpo. Los tumores dispersos se denominan tumores metastásicos, mientras que el original se denomina tumor primario. Casi todos los cánceres pueden hacer metástasis. La mayoría de las muertes por cáncer se deben a cáncer que ha hecho metástasis.

La metástasis es común en las últimas etapas del cáncer y puede ocurrir a través de la sangre, el sistema linfático o ambos. Los pasos típicos en la metástasis son la invasión local, la intravasación en la sangre o la linfa, la circulación por el cuerpo, la extravasación en el tejido nuevo, la proliferación y la angiogénesis. Los diferentes tipos de cáncer tienden a hacer metástasis en órganos particulares, pero en general, los lugares más comunes para que ocurran metástasis son los pulmones, el hígado, el cerebro y los huesos.

Causas

La mayoría de los cánceres, entre el 90% y el 95% de los casos, se deben a mutaciones genéticas de factores ambientales y de estilo de vida. El 5-10% restante se debe a la genética heredada. Ambiental se refiere a cualquier causa que no se hereda, como el estilo de vida, los factores económicos y de comportamiento, y no solo la contaminación. Los factores ambientales comunes que contribuyen a la muerte por cáncer incluyen el consumo de tabaco (25 a 30 %), la dieta y la obesidad (30 a 35 %), las infecciones (15 a 20 %), la radiación (tanto ionizante como no ionizante, hasta un 10 %)., la falta de actividad física y la contaminación. El estrés psicológico no parece ser un factor de riesgo para la aparición del cáncer, aunque puede empeorar los resultados en quienes ya tienen cáncer.

Por lo general, no es posible probar qué causó un cáncer en particular porque las diversas causas no tienen huellas dactilares específicas. Por ejemplo, si una persona que consume mucho tabaco desarrolla cáncer de pulmón, entonces probablemente fue causado por el consumo de tabaco, pero dado que todos tienen una pequeña posibilidad de desarrollar cáncer de pulmón como resultado de la contaminación del aire o la radiación, el cáncer puede haberse desarrollado por una de esas razones. Con excepción de las raras transmisiones que ocurren con embarazos y donantes de órganos ocasionales, el cáncer generalmente no es una enfermedad transmisible, sin embargo, los factores que pueden haber contribuido al desarrollo del cáncer pueden ser transmisibles; como oncovirus como el de la hepatitis B, el virus de Epstein-Barr y el VIH.

Quimicos

La exposición a determinadas sustancias se ha relacionado con tipos específicos de cáncer. Estas sustancias se denominan carcinógenos.

El humo del tabaco, por ejemplo, causa el 90% de los cánceres de pulmón. También causa cáncer en laringe, cabeza, cuello, estómago, vejiga, riñón, esófago y páncreas. El humo del tabaco contiene más de cincuenta carcinógenos conocidos, incluidas las nitrosaminas y los hidrocarburos aromáticos policíclicos.

El tabaco es responsable de una de cada cinco muertes por cáncer en todo el mundo y de una de cada tres en el mundo desarrollado. Las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón en los Estados Unidos han reflejado los patrones de tabaquismo, con aumentos en el tabaquismo seguidos de aumentos dramáticos en las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón y, más recientemente, disminuciones en las tasas de tabaquismo desde la década de 1950 seguidas por disminuciones en las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón en los hombres desde 1990.

En Europa occidental, el 10 % de los cánceres en hombres y el 3 % de los cánceres en mujeres se atribuyen a la exposición al alcohol, especialmente los cánceres de hígado y del tracto digestivo. El cáncer por exposición a sustancias relacionadas con el trabajo puede causar entre el 2 y el 20 % de los casos, provocando al menos 200 000 muertes. Los cánceres como el cáncer de pulmón y el mesotelioma pueden provenir de la inhalación de humo de tabaco o fibras de asbesto, o la leucemia por exposición al benceno.

Se sabe que la exposición al ácido perfluorooctanoico (PFOA), que se usa predominantemente en la producción de teflón, causa dos tipos de cáncer.

Dieta y ejercicio

La dieta, la inactividad física y la obesidad están relacionadas con hasta un 30-35% de las muertes por cáncer. En los Estados Unidos, el exceso de peso corporal está asociado con el desarrollo de muchos tipos de cáncer y es un factor en el 14-20% de las muertes por cáncer. Un estudio del Reino Unido que incluyó datos sobre más de 5 millones de personas mostró que un índice de masa corporal más alto está relacionado con al menos 10 tipos de cáncer y es responsable de alrededor de 12,000 casos cada año en ese país. Se cree que la inactividad física contribuye al riesgo de cáncer, no solo por su efecto sobre el peso corporal, sino también por sus efectos negativos sobre el sistema inmunitario y el sistema endocrino. Más de la mitad del efecto de la dieta se debe a la sobrenutrición (comer demasiado), en lugar de comer muy pocas verduras u otros alimentos saludables.

Algunos alimentos específicos están relacionados con cánceres específicos. Una dieta alta en sal está relacionada con el cáncer gástrico. La aflatoxina B1, un contaminante alimentario frecuente, causa cáncer de hígado. Masticar nuez de betel puede causar cáncer oral. Las diferencias nacionales en las prácticas dietéticas pueden explicar en parte las diferencias en la incidencia del cáncer. Por ejemplo, el cáncer gástrico es más común en Japón debido a su dieta rica en sal, mientras que el cáncer de colon es más común en los Estados Unidos. Los perfiles de cáncer de inmigrantes reflejan los de su nuevo país, a menudo dentro de una generación.

Infección

En todo el mundo, aproximadamente el 18% de las muertes por cáncer están relacionadas con enfermedades infecciosas. Esta proporción oscila entre un máximo del 25 % en África y menos del 10 % en el mundo desarrollado. Los virus son los agentes infecciosos habituales que causan cáncer, pero las bacterias y los parásitos del cáncer también pueden desempeñar un papel.

Los oncovirus (virus que pueden causar cáncer) incluyen el virus del papiloma humano (cáncer de cuello uterino), el virus de Epstein-Barr (enfermedad linfoproliferativa de células B y carcinoma nasofaríngeo), el herpesvirus del sarcoma de Kaposi (sarcoma de Kaposi y linfomas de efusión primaria), los virus de la hepatitis B y la hepatitis C (carcinoma hepatocelular) y el virus de la leucemia de células T humana-1 (leucemias de células T). La infección bacteriana también puede aumentar el riesgo de cáncer, como se ve en el carcinoma gástrico inducido por Helicobacter pylori. Las infecciones parasitarias asociadas con el cáncer incluyen Schistosoma haematobium (carcinoma de células escamosas de la vejiga) y trematodos hepáticos, Opisthorchis viverrini y Clonorchis sinensis (colangiocarcinoma).

Radiación

La exposición a la radiación, como la radiación ultravioleta y el material radiactivo, es un factor de riesgo para el cáncer. Muchos cánceres de piel no melanoma se deben a la radiación ultravioleta, principalmente de la luz solar. Las fuentes de radiación ionizante incluyen imágenes médicas y gas radón.

La radiación ionizante no es un mutágeno particularmente fuerte. La exposición residencial al gas radón, por ejemplo, tiene riesgos de cáncer similares a los del tabaquismo pasivo. La radiación es una fuente más potente de cáncer cuando se combina con otros agentes cancerígenos, como el radón más el humo del tabaco. La radiación puede causar cáncer en la mayor parte del cuerpo, en todos los animales ya cualquier edad. Los niños tienen el doble de probabilidades de desarrollar leucemia inducida por radiación que los adultos; la exposición a la radiación antes del nacimiento tiene diez veces el efecto.

El uso médico de la radiación ionizante es una fuente pequeña pero creciente de cánceres inducidos por la radiación. La radiación ionizante puede usarse para tratar otros tipos de cáncer, pero esto puede, en algunos casos, inducir una segunda forma de cáncer. También se utiliza en algunos tipos de imágenes médicas.

La exposición prolongada a la radiación ultravioleta del sol puede provocar melanoma y otras enfermedades malignas de la piel. La evidencia clara establece que la radiación ultravioleta, especialmente la UVB de onda media no ionizante, es la causa de la mayoría de los cánceres de piel no melanoma, que son las formas de cáncer más comunes en el mundo.

La radiación de radiofrecuencia no ionizante de los teléfonos móviles, la transmisión de energía eléctrica y otras fuentes similares ha sido descrita como un posible carcinógeno por la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer de la Organización Mundial de la Salud. La evidencia, sin embargo, no ha respaldado una preocupación. Esto incluye que los estudios no han encontrado un vínculo consistente entre la radiación de los teléfonos móviles y el riesgo de cáncer.

Herencia

La gran mayoría de los cánceres no son hereditarios (esporádicos). Los cánceres hereditarios son causados ​​principalmente por un defecto genético heredado. Menos del 0,3% de la población son portadores de una mutación genética que tiene un gran efecto sobre el riesgo de cáncer y causan menos del 3-10% de los casos de cáncer. Algunos de estos síndromes incluyen: ciertas mutaciones hereditarias en los genes BRCA1 y BRCA2 con un riesgo de más del 75 % de cáncer de mama y cáncer de ovario, y cáncer colorrectal hereditario sin poliposis (HNPCC o síndrome de Lynch), que está presente en aproximadamente el 3 % de las personas con cáncer colorrectal, entre otros.

Estadísticamente, para los cánceres que causan la mayor mortalidad, el riesgo relativo de desarrollar cáncer colorrectal cuando un pariente de primer grado (padre, hermano o hijo) ha sido diagnosticado es de aproximadamente 2. El riesgo relativo correspondiente es 1,5 para el cáncer de pulmón y 1,9 para el cáncer de próstata. cáncer. Para el cáncer de mama, el riesgo relativo es de 1,8 con un familiar de primer grado que lo desarrolló a los 50 años o más, y de 3,3 cuando el familiar lo desarrolló antes de los 50 años.

Las personas más altas tienen un mayor riesgo de cáncer porque tienen más células que las personas más bajas. Dado que la altura está genéticamente determinada en gran medida, las personas más altas tienen un aumento hereditario del riesgo de cáncer.

Agentes físicos

Algunas sustancias causan cáncer principalmente a través de sus efectos físicos, más que químicos. Un ejemplo destacado de esto es la exposición prolongada al asbesto, fibras minerales naturales que son una de las principales causas del mesotelioma (cáncer de la membrana serosa), generalmente la membrana serosa que rodea los pulmones. Se cree que otras sustancias de esta categoría, incluidas las fibras similares al asbesto naturales y sintéticas, como la wollastonita, la atapulgita, la lana de vidrio y la lana de roca, tienen efectos similares. Los materiales particulados no fibrosos que causan cáncer incluyen cobalto y níquel metálicos en polvo y sílice cristalina (cuarzo, cristobalita y tridimita).Por lo general, los carcinógenos físicos deben ingresar al cuerpo (por ejemplo, a través de la inhalación) y requieren años de exposición para producir cáncer.

El trauma físico que resulta en cáncer es relativamente raro. Las afirmaciones de que la fractura de huesos resultó en cáncer de huesos, por ejemplo, no han sido probadas. Del mismo modo, el trauma físico no se acepta como causa de cáncer de cuello uterino, cáncer de mama o cáncer de cerebro. Una fuente aceptada es la aplicación frecuente y prolongada de objetos calientes en el cuerpo. Es posible que las quemaduras repetidas en la misma parte del cuerpo, como las producidas por los calentadores kanger y kairo (calentadores de manos de carbón), puedan producir cáncer de piel, especialmente si también hay sustancias químicas cancerígenas presentes. El consumo frecuente de té hirviendo puede producir cáncer de esófago. En general, se cree que el cáncer surge, o se fomenta un cáncer preexistente, durante el proceso de curación, en lugar de directamente por el trauma.Sin embargo, las lesiones repetidas en los mismos tejidos podrían promover una proliferación celular excesiva, lo que podría aumentar las probabilidades de una mutación cancerosa.

Se ha planteado la hipótesis de que la inflamación crónica causa directamente la mutación. La inflamación puede contribuir a la proliferación, supervivencia, angiogénesis y migración de células cancerosas al influir en el microambiente tumoral. Los oncogenes construyen un microambiente pro-tumoral inflamatorio.

Hormonas

Algunas hormonas juegan un papel en el desarrollo del cáncer al promover la proliferación celular. Los factores de crecimiento similares a la insulina y sus proteínas de unión juegan un papel clave en la proliferación, diferenciación y apoptosis de las células cancerosas, lo que sugiere una posible participación en la carcinogénesis.

Las hormonas son agentes importantes en los cánceres relacionados con el sexo, como el cáncer de mama, endometrio, próstata, ovario y testículo, y también el cáncer de tiroides y el cáncer de huesos. Por ejemplo, las hijas de mujeres que tienen cáncer de mama tienen niveles significativamente más altos de estrógeno y progesterona que las hijas de mujeres sin cáncer de mama. Estos niveles hormonales más altos pueden explicar su mayor riesgo de cáncer de mama, incluso en ausencia de un gen de cáncer de mama. De manera similar, los hombres de ascendencia africana tienen niveles significativamente más altos de testosterona que los hombres de ascendencia europea y, en consecuencia, tienen un nivel más alto de cáncer de próstata. Los hombres de ascendencia asiática, con los niveles más bajos de glucurónido de androstanodiol activador de testosterona, tienen los niveles más bajos de cáncer de próstata.

Otros factores son relevantes: las personas obesas tienen niveles más altos de algunas hormonas asociadas con el cáncer y una tasa más alta de esos cánceres. Las mujeres que toman terapia de reemplazo hormonal tienen un mayor riesgo de desarrollar cánceres asociados con esas hormonas. Por otro lado, las personas que hacen mucho más ejercicio que el promedio tienen niveles más bajos de estas hormonas y un menor riesgo de cáncer. El osteosarcoma puede ser promovido por hormonas de crecimiento. Algunos tratamientos y enfoques de prevención aprovechan esta causa al reducir artificialmente los niveles hormonales y, por lo tanto, desalentar los cánceres sensibles a las hormonas.

Enfermedades autoinmunes

Existe una asociación entre la enfermedad celíaca y un mayor riesgo de todos los tipos de cáncer. Las personas con enfermedad celíaca no tratada tienen un mayor riesgo, pero este riesgo disminuye con el tiempo después del diagnóstico y el tratamiento estricto, probablemente debido a la adopción de una dieta sin gluten, que parece tener un papel protector contra el desarrollo de malignidad en personas con enfermedad celíaca.. Sin embargo, el retraso en el diagnóstico y el inicio de una dieta sin gluten parece aumentar el riesgo de neoplasias malignas. Las tasas de cánceres gastrointestinales aumentan en personas con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, debido a la inflamación crónica. Además, los inmunomoduladores y los agentes biológicos utilizados para tratar estas enfermedades pueden promover el desarrollo de tumores malignos extraintestinales.

Fisiopatología

Genética

El cáncer es fundamentalmente una enfermedad de regulación del crecimiento tisular. Para que una célula normal se transforme en una célula cancerosa, se deben alterar los genes que regulan el crecimiento y la diferenciación celular.

Los genes afectados se dividen en dos grandes categorías. Los oncogenes son genes que promueven el crecimiento y la reproducción celular. Los genes supresores de tumores son genes que inhiben la división celular y la supervivencia. La transformación maligna puede ocurrir a través de la formación de nuevos oncogenes, la sobreexpresión inapropiada de oncogenes normales o por la infraexpresión o desactivación de genes supresores de tumores. Por lo general, se requieren cambios en múltiples genes para transformar una célula normal en una célula cancerosa.

Los cambios genéticos pueden ocurrir en diferentes niveles y por diferentes mecanismos. La ganancia o pérdida de un cromosoma completo puede ocurrir a través de errores en la mitosis. Más comunes son las mutaciones, que son cambios en la secuencia de nucleótidos del ADN genómico.

Las mutaciones a gran escala implican la eliminación o ganancia de una porción de un cromosoma. La amplificación genómica ocurre cuando una célula obtiene copias (a menudo 20 o más) de un locus cromosómico pequeño, que generalmente contiene uno o más oncogenes y material genético adyacente. La translocación ocurre cuando dos regiones cromosómicas separadas se fusionan de manera anormal, a menudo en una ubicación característica. Un ejemplo bien conocido de esto es el cromosoma Filadelfia, o translocación de los cromosomas 9 y 22, que ocurre en la leucemia mielógena crónica y da como resultado la producción de la proteína de fusión BCR-abl, una tirosina quinasa oncogénica.

Las mutaciones a pequeña escala incluyen mutaciones puntuales, deleciones e inserciones, que pueden ocurrir en la región promotora de un gen y afectar su expresión, o pueden ocurrir en la secuencia codificante del gen y alterar la función o estabilidad de su producto proteico. La interrupción de un solo gen también puede resultar de la integración de material genómico de un virus o retrovirus de ADN, lo que conduce a la expresión de oncogenes virales en la célula afectada y sus descendientes.

La replicación de los datos contenidos en el ADN de las células vivas probablemente dará como resultado algunos errores (mutaciones). La corrección y prevención de errores complejos está integrada en el proceso y protege a la célula contra el cáncer. Si ocurre un error significativo, la célula dañada puede autodestruirse a través de la muerte celular programada, denominada apoptosis. Si los procesos de control de errores fallan, las mutaciones sobrevivirán y se transmitirán a las células hijas.

Algunos entornos hacen que sea más probable que surjan y se propaguen errores. Dichos entornos pueden incluir la presencia de sustancias disruptivas llamadas carcinógenos, lesiones físicas repetidas, calor, radiación ionizante o hipoxia.

Los errores que causan cáncer se autoamplifican y agravan, por ejemplo:

• Una mutación en la maquinaria de corrección de errores de una célula puede hacer que esa célula y sus hijos acumulen errores más rápidamente.
• Una mutación adicional en un oncogén podría hacer que la célula se reproduzca más rápido y con más frecuencia que sus contrapartes normales.
• Una mutación adicional puede causar la pérdida de un gen supresor de tumores, interrumpiendo la vía de señalización de la apoptosis e inmortalizando la célula.
• Una mutación adicional en la maquinaria de señalización de la célula podría enviar señales que causan errores a las células cercanas.

La transformación de una célula normal en cáncer es similar a una reacción en cadena causada por errores iniciales, que se combinan en errores más graves, cada uno de los cuales permite que la célula escape progresivamente a más controles que limitan el crecimiento normal del tejido. Este escenario similar a una rebelión es una supervivencia indeseable del más apto, donde las fuerzas impulsoras de la evolución trabajan en contra del diseño del cuerpo y la aplicación del orden. Una vez que el cáncer ha comenzado a desarrollarse, este proceso continuo, denominado evolución clonal, impulsa la progresión hacia etapas más invasivas. La evolución clonal conduce a la heterogeneidad intratumoral (células cancerosas con mutaciones heterogéneas) que complica el diseño de estrategias de tratamiento efectivas y requiere un enfoque evolutivo para diseñar el tratamiento.

Las habilidades características desarrolladas por los cánceres se dividen en categorías, específicamente evasión de la apoptosis, autosuficiencia en las señales de crecimiento, insensibilidad a las señales anti-crecimiento, angiogénesis sostenida, potencial replicativo ilimitado, metástasis, reprogramación del metabolismo energético y evasión de la destrucción inmune.

Epigenética

La visión clásica del cáncer es un conjunto de enfermedades impulsadas por anomalías genéticas progresivas que incluyen mutaciones en genes supresores de tumores y oncogenes y anomalías cromosómicas. Posteriormente se identificó el papel de las alteraciones epigenéticas.

Las alteraciones epigenéticas son modificaciones funcionalmente relevantes del genoma que no cambian la secuencia de nucleótidos. Ejemplos de dichas modificaciones son cambios en la metilación del ADN (hipermetilación e hipometilación), modificación de histonas y cambios en la arquitectura cromosómica (causados ​​por la expresión inapropiada de proteínas como HMGA2 o HMGA1). Cada una de estas alteraciones regula la expresión génica sin alterar la secuencia de ADN subyacente. Estos cambios pueden permanecer a través de divisiones celulares, durar varias generaciones y pueden considerarse epimutaciones (equivalentes a mutaciones).

Las alteraciones epigenéticas ocurren con frecuencia en los cánceres. Como ejemplo, un estudio enumeró genes codificadores de proteínas que se alteraban con frecuencia en su metilación en asociación con el cáncer de colon. Estos incluyeron 147 genes hipermetilados y 27 hipometilados. De los genes hipermetilados, 10 estaban hipermetilados en el 100 % de los cánceres de colon y muchos otros estaban hipermetilados en más del 50 % de los cánceres de colon.

Si bien se encuentran alteraciones epigenéticas en los cánceres, las alteraciones epigenéticas en los genes de reparación del ADN, que provocan una expresión reducida de las proteínas reparadoras del ADN, pueden ser de particular importancia. Se cree que tales alteraciones ocurren temprano en la progresión del cáncer y que son una causa probable de la inestabilidad genética característica de los cánceres.

La expresión reducida de los genes de reparación del ADN interrumpe la reparación del ADN. Esto se muestra en la figura en el cuarto nivel desde arriba. (En la figura, las palabras en rojo indican el papel central del daño del ADN y los defectos en la reparación del ADN en la progresión hacia el cáncer). Cuando la reparación del ADN es deficiente, el daño del ADN permanece en las células a un nivel más alto que el habitual (nivel 5) y provoca un aumento de la frecuencia de mutación y/o epimutación (6º nivel). Las tasas de mutación aumentan sustancialmente en las células defectuosas en la reparación de errores de apareamiento de ADN o en la reparación de recombinación homóloga (HRR). Los reordenamientos cromosómicos y la aneuploidía también aumentan en las células defectuosas de HRR.

Los niveles más altos de daño en el ADN provocan una mayor mutación (lado derecho de la figura) y una mayor epimutación. Durante la reparación de roturas de doble cadena de ADN, o la reparación de otros daños en el ADN, los sitios de reparación que no se limpian por completo pueden provocar el silenciamiento génico epigenético.

La expresión deficiente de las proteínas de reparación del ADN debido a una mutación hereditaria puede aumentar los riesgos de cáncer. Las personas con una deficiencia hereditaria en cualquiera de los 34 genes de reparación del ADN (consulte el artículo Trastorno por deficiencia en la reparación del ADN) tienen un mayor riesgo de cáncer, y algunos defectos garantizan una probabilidad del 100 % de padecer cáncer de por vida (p. ej., mutaciones en p53). Las mutaciones de reparación del ADN de la línea germinal se observan en el lado izquierdo de la figura. Sin embargo, tales mutaciones de la línea germinal (que causan síndromes de cáncer altamente penetrantes) son la causa de solo alrededor del 1 por ciento de los cánceres.

En los cánceres esporádicos, las deficiencias en la reparación del ADN ocasionalmente son causadas por una mutación en un gen de reparación del ADN, pero con mucha más frecuencia son causadas por alteraciones epigenéticas que reducen o silencian la expresión de los genes de reparación del ADN. Esto se indica en la figura en el 3er nivel. Muchos estudios de carcinogénesis inducida por metales pesados ​​muestran que dichos metales pesados ​​provocan una reducción en la expresión de las enzimas reparadoras del ADN, algunas a través de mecanismos epigenéticos. Se propone que la inhibición de la reparación del ADN es un mecanismo predominante en la carcinogenicidad inducida por metales pesados. Además, las frecuentes alteraciones epigenéticas de las secuencias de ADN codifican pequeños ARN llamados microARN (o miARN). Los miARN no codifican proteínas, pero pueden "apuntar" a genes que codifican proteínas y reducir su expresión.

Los cánceres suelen surgir de un conjunto de mutaciones y epimutaciones que confieren una ventaja selectiva que conduce a la expansión clonal (ver Defectos de campo en la progresión al cáncer). Las mutaciones, sin embargo, pueden no ser tan frecuentes en los cánceres como las alteraciones epigenéticas. Un cáncer promedio de mama o colon puede tener alrededor de 60 a 70 mutaciones que alteran proteínas, de las cuales alrededor de tres o cuatro pueden ser mutaciones "conductoras" y las restantes pueden ser mutaciones "pasajeras".

Metástasis

La metástasis es la propagación del cáncer a otros lugares del cuerpo. Los tumores dispersos se denominan tumores metastásicos, mientras que el original se denomina tumor primario. Casi todos los cánceres pueden hacer metástasis. La mayoría de las muertes por cáncer se deben a cáncer que ha hecho metástasis.

La metástasis es común en las últimas etapas del cáncer y puede ocurrir a través de la sangre, el sistema linfático o ambos. Los pasos típicos en la metástasis son la invasión local, la intravasación en la sangre o la linfa, la circulación por el cuerpo, la extravasación en el tejido nuevo, la proliferación y la angiogénesis. Los diferentes tipos de cáncer tienden a hacer metástasis en órganos particulares, pero en general, los lugares más comunes para que ocurran metástasis son los pulmones, el hígado, el cerebro y los huesos.

Metabolismo

Las células normales generalmente generan solo alrededor del 30% de la energía a partir de la glucólisis, mientras que la mayoría de los cánceres dependen de la glucólisis para la producción de energía (efecto Warburg). Pero una minoría de tipos de cáncer depende de la fosforilación oxidativa como fuente de energía primaria, incluidos el linfoma, la leucemia y el cáncer de endometrio. Incluso en estos casos, sin embargo, el uso de la glucólisis como fuente de energía rara vez supera el 60%. Algunos tipos de cáncer utilizan la glutamina como principal fuente de energía, en parte porque proporciona el nitrógeno necesario para la síntesis de nucleótidos (ADN, ARN). Las células madre cancerosas a menudo utilizan la fosforilación oxidativa o la glutamina como fuente de energía primaria.

Varios estudios han indicado que la enzima sirtuina 6 se inactiva selectivamente durante la oncogénesis en una variedad de tipos de tumores mediante la inducción de la glucólisis. Otra sirtuina, la sirtuina 3, inhibe los cánceres que dependen de la glucólisis, pero promueve los cánceres que dependen de la fosforilación oxidativa.

A veces se recomienda una dieta baja en carbohidratos (dieta cetogénica) como terapia de apoyo para el tratamiento del cáncer.

Diagnóstico

La mayoría de los cánceres se reconocen inicialmente ya sea por la aparición de signos o síntomas o mediante pruebas de detección. Ninguno de estos conduce a un diagnóstico definitivo, que requiere el examen de una muestra de tejido por un patólogo. Las personas con sospecha de cáncer son investigadas con pruebas médicas. Estos comúnmente incluyen análisis de sangre, radiografías, tomografías computarizadas (con contraste) y endoscopia.

El diagnóstico de tejido a partir de la biopsia indica el tipo de célula que está proliferando, su grado histológico, anomalías genéticas y otras características. En conjunto, esta información es útil para evaluar el pronóstico y elegir el mejor tratamiento.

La citogenética y la inmunohistoquímica son otros tipos de pruebas de tejido. Estas pruebas brindan información sobre cambios moleculares (como mutaciones, genes de fusión y cambios cromosómicos numéricos) y, por lo tanto, también pueden indicar el pronóstico y el mejor tratamiento.

El diagnóstico de cáncer puede causar angustia psicológica y las intervenciones psicosociales, como la terapia de conversación, pueden ayudar a las personas con esto.

Clasificación

Los cánceres se clasifican según el tipo de célula a la que se asemejan las células tumorales y, por lo tanto, se presume que es el origen del tumor. Estos tipos incluyen:

• Carcinoma: Cánceres derivados de células epiteliales. Este grupo incluye muchos de los cánceres más comunes e incluye casi todos los de mama, próstata, pulmón, páncreas y colon.
• Sarcoma: cánceres que surgen del tejido conectivo (es decir, hueso, cartílago, grasa, nervio), cada uno de los cuales se desarrolla a partir de células que se originan en células mesenquimales fuera de la médula ósea.
• Linfoma y leucemia: estas dos clases surgen de células hematopoyéticas (formadoras de sangre) que salen de la médula y tienden a madurar en los ganglios linfáticos y la sangre, respectivamente.
• Tumor de células germinales: cánceres derivados de células pluripotentes, que se presentan con mayor frecuencia en el testículo o el ovario (seminoma y disgerminoma, respectivamente).
• Blastoma: cánceres derivados de células "precursoras" inmaduras o tejido embrionario.

Los cánceres generalmente se nombran usando -carcinoma, -sarcoma o -blastoma como sufijo, con la palabra latina o griega para el órgano o tejido de origen como raíz. Por ejemplo, los cánceres del parénquima hepático que surgen de células epiteliales malignas se denominan hepatocarcinoma, mientras que una neoplasia maligna que surge de células precursoras hepáticas primitivas se denomina hepatoblastoma y un cáncer que surge de células grasas se denomina liposarcoma. Para algunos cánceres comunes, se usa el nombre de órgano en inglés. Por ejemplo, el tipo más común de cáncer de mama se llama carcinoma ductal de mama. Aquí, el adjetivo ductalse refiere a la aparición de cáncer bajo el microscopio, lo que sugiere que se ha originado en los conductos lácteos.

Los tumores benignos (que no son cánceres) se nombran usando -oma como sufijo con el nombre del órgano como raíz. Por ejemplo, un tumor benigno de las células del músculo liso se llama leiomioma (el nombre común de este tumor benigno que ocurre con frecuencia en el útero es fibroma). De manera confusa, algunos tipos de cáncer usan el sufijo -noma, por ejemplo, melanoma y seminoma.

Algunos tipos de cáncer reciben su nombre por el tamaño y la forma de las células bajo el microscopio, como el carcinoma de células gigantes, el carcinoma de células fusiformes y el carcinoma de células pequeñas.

• Un carcinoma ductal invasivo del seno (área pálida en el centro) rodeado por picos de tejido cicatricial blanquecino y tejido adiposo amarillo
• Carcinoma colorrectal invasivo (centro superior) en una muestra de colectomía
• Un carcinoma de células escamosas (el tumor blanquecino) cerca de los bronquios en una muestra de pulmón
• Un gran carcinoma ductal invasivo en una muestra de mastectomía

Prevención

La prevención del cáncer se define como medidas activas para disminuir el riesgo de cáncer. La gran mayoría de los casos de cáncer se deben a factores de riesgo ambientales. Muchos de estos factores ambientales son opciones de estilo de vida controlables. Por lo tanto, el cáncer es generalmente prevenible. Entre el 70% y el 90% de los cánceres comunes se deben a factores ambientales y, por lo tanto, son potencialmente prevenibles.

Más del 30% de las muertes por cáncer podrían prevenirse evitando factores de riesgo que incluyen: tabaco, exceso de peso/obesidad, mala alimentación, inactividad física, alcohol, infecciones de transmisión sexual y contaminación del aire. Además, la pobreza podría considerarse como un factor de riesgo indirecto en los cánceres humanos. No todas las causas ambientales son controlables, como la radiación de fondo natural y los cánceres causados ​​por trastornos genéticos hereditarios y, por lo tanto, no se pueden prevenir a través del comportamiento personal.

Dietético

Si bien se han propuesto muchas recomendaciones dietéticas para reducir los riesgos de cáncer, la evidencia que las respalda no es definitiva. Los principales factores dietéticos que aumentan el riesgo son la obesidad y el consumo de alcohol. Se han implicado dietas bajas en frutas y verduras y altas en carne roja, pero las revisiones y los metanálisis no llegan a una conclusión consistente. Un metanálisis de 2014 no encontró relación entre las frutas y verduras y el cáncer. El café se asocia con un menor riesgo de cáncer de hígado. Los estudios han relacionado el consumo excesivo de carne roja o procesada con un mayor riesgo de cáncer de mama, cáncer de colon y cáncer de páncreas, un fenómeno que podría deberse a la presencia de carcinógenos en las carnes cocinadas a altas temperaturas.En 2015, la IARC informó que comer carne procesada (p. ej., tocino, jamón, perritos calientes, salchichas) y, en menor grado, carne roja estaba relacionado con algunos tipos de cáncer.

Las recomendaciones dietéticas para la prevención del cáncer suelen incluir un énfasis en las verduras, frutas, cereales integrales y pescado, y evitar las carnes rojas y procesadas (res, cerdo, cordero), las grasas animales, los alimentos encurtidos y los carbohidratos refinados.

Medicamento

Se pueden usar medicamentos para prevenir el cáncer en algunas circunstancias. En la población general, los AINE reducen el riesgo de cáncer colorrectal; sin embargo, debido a los efectos secundarios cardiovasculares y gastrointestinales, causan daños generales cuando se usan para la prevención. Se ha descubierto que la aspirina reduce el riesgo de muerte por cáncer en aproximadamente un 7%. Los inhibidores de la COX-2 pueden disminuir la tasa de formación de pólipos en personas con poliposis adenomatosa familiar; sin embargo, se asocia con los mismos efectos adversos que los AINE. El uso diario de tamoxifeno o raloxifeno reduce el riesgo de cáncer de mama en mujeres de alto riesgo. No está claro el beneficio versus el daño del inhibidor de la 5-alfa-reductasa como la finasterida.

La suplementación con vitaminas no parece ser efectiva para prevenir el cáncer. Si bien los niveles bajos de vitamina D en la sangre se correlacionan con un mayor riesgo de cáncer, no se determina si esta relación es causal y si la suplementación con vitamina D es protectora. Una revisión de 2014 encontró que los suplementos no tenían un efecto significativo sobre el riesgo de cáncer. Otra revisión de 2014 concluyó que la vitamina D ₃ puede disminuir el riesgo de muerte por cáncer (una muerte menos en 150 personas tratadas durante 5 años), pero se observaron preocupaciones con respecto a la calidad de los datos.

La suplementación con betacaroteno aumenta las tasas de cáncer de pulmón en personas de alto riesgo. La suplementación con ácido fólico no es eficaz para prevenir el cáncer de colon y puede aumentar los pólipos en el colon. No se ha demostrado que la suplementación con selenio reduzca el riesgo de cáncer.

Vacunación

Se han desarrollado vacunas que previenen la infección por algunos virus cancerígenos. La vacuna contra el virus del papiloma humano (Gardasil y Cervarix) disminuye el riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino. La vacuna contra la hepatitis B previene la infección por el virus de la hepatitis B y, por lo tanto, disminuye el riesgo de cáncer de hígado. Se recomienda la administración de vacunas contra el virus del papiloma humano y la hepatitis B cuando los recursos lo permitan.

Poner en pantalla

A diferencia de los esfuerzos de diagnóstico provocados por síntomas y signos médicos, la detección del cáncer implica esfuerzos para detectar el cáncer después de que se haya formado, pero antes de que aparezcan síntomas perceptibles. Esto puede implicar un examen físico, análisis de sangre u orina o imágenes médicas.

La detección del cáncer no está disponible para muchos tipos de cáncer. Incluso cuando las pruebas están disponibles, es posible que no se recomienden para todos. La detección universal o la detección masiva implica la detección de todos. La evaluación selectiva identifica a las personas que corren un mayor riesgo, como las personas con antecedentes familiares. Se consideran varios factores para determinar si los beneficios de la detección superan los riesgos y los costos de la detección. Estos factores incluyen:

• Posibles daños de la prueba de detección: por ejemplo, las imágenes de rayos X implican la exposición a radiación ionizante potencialmente dañina
• La probabilidad de que la prueba identifique correctamente el cáncer
• La probabilidad de que el cáncer esté presente: la detección normalmente no es útil para los cánceres raros.
• Posibles daños de los procedimientos de seguimiento
• Si se dispone de un tratamiento adecuado
• Si la detección temprana mejora los resultados del tratamiento
• Si el cáncer alguna vez necesitará tratamiento
• Si la prueba es aceptable para las personas: si una prueba de detección es demasiado onerosa (por ejemplo, extremadamente dolorosa), la gente se negará a participar.
• Costo

Recomendaciones

Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU.

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (US Preventive Services Task Force, USPSTF) emite recomendaciones para varios tipos de cáncer:

• Recomienda encarecidamente la detección del cáncer de cuello uterino en mujeres sexualmente activas y con cuello uterino al menos hasta los 65 años.
• Recomendar que los estadounidenses se sometan a pruebas de detección de cáncer colorrectal mediante análisis de sangre oculta en heces, sigmoidoscopia o colonoscopia a partir de los 50 años hasta los 75 años.
• La evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra de la detección del cáncer de piel, cáncer oral, cáncer de pulmón o cáncer de próstata en hombres menores de 75 años.
• No se recomiendan las pruebas de detección de rutina para el cáncer de vejiga, el cáncer de testículo, el cáncer de ovario, el cáncer de páncreas o el cáncer de próstata.
• Recomienda la mamografía para la detección del cáncer de mama cada dos años entre los 50 y los 74 años, pero no recomienda ni el autoexamen de las mamas ni el examen clínico de las mamas. Una revisión Cochrane de 2013 concluyó que la detección del cáncer de mama mediante mamografía no tuvo ningún efecto en la reducción de la mortalidad debido al sobrediagnóstico y el sobretratamiento.

Japón

Detección de cáncer gástrico mediante fotofluorografía debido a la alta incidencia que existe.

Prueba genética

Grupos no oficiales recomiendan pruebas genéticas para personas con alto riesgo de ciertos tipos de cáncer. Los portadores de estas mutaciones pueden luego someterse a vigilancia mejorada, quimioprevención o cirugía preventiva para reducir su riesgo posterior.

Administración

Existen muchas opciones de tratamiento para el cáncer. Los principales incluyen cirugía, quimioterapia, radioterapia, terapia hormonal, terapia dirigida y cuidados paliativos. Los tratamientos que se utilizan dependen del tipo, la ubicación y el grado del cáncer, así como de la salud y las preferencias del paciente. La intención del tratamiento puede o no ser curativa.

Quimioterapia

La quimioterapia es el tratamiento del cáncer con uno o más fármacos antineoplásicos citotóxicos (agentes quimioterapéuticos) como parte de un régimen estandarizado. El término abarca una variedad de fármacos, que se dividen en amplias categorías, como agentes alquilantes y antimetabolitos. Los agentes quimioterapéuticos tradicionales actúan matando las células que se dividen rápidamente, una propiedad crítica de la mayoría de las células cancerosas.

Se encontró que proporcionar fármacos citotóxicos combinados es mejor que un solo fármaco, proceso denominado terapia combinada, que tiene una ventaja en las estadísticas de supervivencia y respuesta al tumor y en el progreso de la enfermedad. Una revisión Cochrane concluyó que la terapia combinada fue más efectiva para tratar el cáncer de mama metastásico. Sin embargo, en general, no es seguro si la quimioterapia combinada conduce a mejores resultados de salud, cuando se consideran tanto la supervivencia como la toxicidad.

La terapia dirigida es una forma de quimioterapia que se enfoca en diferencias moleculares específicas entre el cáncer y las células normales. Las primeras terapias dirigidas bloquearon la molécula del receptor de estrógeno, inhibiendo el crecimiento del cáncer de mama. Otro ejemplo común es la clase de inhibidores Bcr-Abl, que se usan para tratar la leucemia mielógena crónica (LMC). Actualmente, existen terapias dirigidas para muchos de los tipos de cáncer más comunes, incluidos el cáncer de vejiga, el cáncer de mama, el cáncer colorrectal, el cáncer de riñón, la leucemia, el cáncer de hígado, el cáncer de pulmón, el linfoma, el cáncer de páncreas, el cáncer de próstata, el cáncer de piel y el cáncer de tiroides. así como otros tipos de cáncer.

La eficacia de la quimioterapia depende del tipo de cáncer y del estadio. En combinación con la cirugía, la quimioterapia ha demostrado su utilidad en tipos de cáncer, incluidos el cáncer de mama, el cáncer colorrectal, el cáncer de páncreas, el sarcoma osteogénico, el cáncer testicular, el cáncer de ovario y ciertos tipos de cáncer de pulmón. La quimioterapia es curativa para algunos tipos de cáncer, como algunas leucemias, ineficaz en algunos tumores cerebrales e innecesaria en otros, como la mayoría de los cánceres de piel no melanoma. La eficacia de la quimioterapia a menudo se ve limitada por su toxicidad para otros tejidos del cuerpo. Incluso cuando la quimioterapia no brinda una cura permanente, puede ser útil para reducir síntomas como el dolor o para reducir el tamaño de un tumor inoperable con la esperanza de que la cirugía sea posible en el futuro.

Radiación

La radioterapia implica el uso de radiación ionizante en un intento de curar o mejorar los síntomas. Funciona dañando el ADN del tejido canceroso, matándolo. Para proteger los tejidos normales (como la piel o los órganos, a través de los cuales debe pasar la radiación para tratar el tumor), los haces de radiación moldeados se dirigen desde múltiples ángulos de exposición para intersectar el tumor, proporcionando una dosis mucho mayor allí que en el tejido sano circundante.. Al igual que con la quimioterapia, los cánceres varían en su respuesta a la radioterapia.

La radioterapia se utiliza en aproximadamente la mitad de los casos. La radiación puede provenir de fuentes internas (braquiterapia) o de fuentes externas. La radiación es más comúnmente rayos X de baja energía para el tratamiento de cánceres de piel, mientras que los rayos X de mayor energía se usan para cánceres dentro del cuerpo. La radiación generalmente se usa además de la cirugía o la quimioterapia. Para ciertos tipos de cáncer, como el cáncer temprano de cabeza y cuello, se puede usar solo. Para metástasis óseas dolorosas, se ha encontrado que es efectivo en alrededor del 70% de los pacientes.

Cirugía

La cirugía es el método principal de tratamiento para la mayoría de los cánceres sólidos aislados y puede desempeñar un papel en la paliación y la prolongación de la supervivencia. Por lo general, es una parte importante del diagnóstico definitivo y la estadificación de los tumores, ya que generalmente se requieren biopsias. En el cáncer localizado, la cirugía generalmente intenta extirpar toda la masa junto con, en ciertos casos, los ganglios linfáticos del área. Para algunos tipos de cáncer esto es suficiente para eliminar el cáncer.

Cuidados paliativos

Los cuidados paliativos son tratamientos que intentan ayudar al paciente a sentirse mejor y pueden combinarse con un intento de tratar el cáncer. Los cuidados paliativos incluyen acciones para reducir el sufrimiento físico, emocional, espiritual y psicosocial. A diferencia del tratamiento que tiene como objetivo eliminar directamente las células cancerosas, el objetivo principal de los cuidados paliativos es mejorar la calidad de vida.

Las personas en todas las etapas del tratamiento del cáncer suelen recibir algún tipo de cuidado paliativo. En algunos casos, las organizaciones profesionales de especialidades médicas recomiendan que los pacientes y los médicos respondan al cáncer solo con cuidados paliativos. Esto se aplica a los pacientes que:

1. muestran un estado de rendimiento bajo, lo que implica una capacidad limitada para cuidar de sí mismos
2. no recibió ningún beneficio de tratamientos previos basados ​​en evidencia
3. no son elegibles para participar en ningún ensayo clínico apropiado
4. ninguna evidencia sólida implica que el tratamiento sería efectivo

Los cuidados paliativos pueden confundirse con los cuidados paliativos y, por lo tanto, solo están indicados cuando las personas se acercan al final de la vida. Al igual que los cuidados paliativos, los cuidados paliativos intentan ayudar al paciente a hacer frente a sus necesidades inmediatas y aumentar su comodidad. A diferencia de los cuidados paliativos, los cuidados paliativos no requieren que las personas suspendan el tratamiento dirigido al cáncer.

Múltiples pautas médicas nacionales recomiendan cuidados paliativos tempranos para pacientes cuyo cáncer ha producido síntomas angustiantes o que necesitan ayuda para sobrellevar su enfermedad. En pacientes diagnosticados por primera vez con enfermedad metastásica, los cuidados paliativos pueden estar indicados de inmediato. Los cuidados paliativos están indicados para pacientes con pronóstico de menos de 12 meses de vida incluso con un tratamiento agresivo.

Inmunoterapia

Una variedad de terapias que usan inmunoterapia, estimulando o ayudando al sistema inmunitario a combatir el cáncer, han entrado en uso desde 1997. Los enfoques incluyen anticuerpos, terapia de punto de control y transferencia celular adoptiva.

Terapia con láser

La terapia con láser utiliza luz de alta intensidad para tratar el cáncer al reducir o destruir tumores o crecimientos precancerosos. Los láseres se usan más comúnmente para tratar cánceres superficiales que se encuentran en la superficie del cuerpo o en el revestimiento de los órganos internos. Se utiliza para tratar el cáncer de piel de células basales y las etapas muy tempranas de otros como el cáncer de cuello uterino, de pene, vaginal, de vulva y de pulmón de células no pequeñas. A menudo se combina con otros tratamientos, como cirugía, quimioterapia o radioterapia. La termoterapia intersticial inducida por láser (LITT, por sus siglas en inglés), o fotocoagulación láser intersticial, usa láseres para tratar algunos tipos de cáncer usando hipertermia, que usa calor para reducir los tumores al dañar o matar las células cancerosas. El láser es más preciso que la cirugía y causa menos daño, dolor, sangrado, hinchazón y cicatrización. Una desventaja es que los cirujanos deben tener una formación especializada. Puede ser más costoso que otros tratamientos.

Medicina alternativa

Los tratamientos oncológicos complementarios y alternativos son un grupo diverso de terapias, prácticas y productos que no forman parte de la medicina convencional. La "medicina complementaria" se refiere a los métodos y sustancias que se usan junto con la medicina convencional, mientras que la "medicina alternativa" se refiere a los compuestos que se usan en lugar de la medicina convencional. La mayoría de los medicamentos complementarios y alternativos para el cáncer no se han estudiado ni probado mediante técnicas convencionales, como ensayos clínicos. Se han investigado algunos tratamientos alternativos y se ha demostrado que son ineficaces, pero aún continúan comercializándose y promoviéndose. El investigador del cáncer Andrew J. Vickers afirmó: "La etiqueta 'no comprobada' es inapropiada para este tipo de terapias; es hora de afirmar que muchas terapias alternativas contra el cáncer han sido 'refutadas'.

Pronóstico

Las tasas de supervivencia varían según el tipo de cáncer y la etapa en la que se diagnostica, desde la supervivencia mayoritaria hasta la mortalidad completa cinco años después del diagnóstico. Una vez que un cáncer ha hecho metástasis, el pronóstico normalmente empeora mucho. Aproximadamente la mitad de los pacientes que reciben tratamiento para el cáncer invasivo (excluyendo el carcinoma in situ y los cánceres de piel no melanoma) mueren a causa de ese cáncer o de su tratamiento. La mayoría de las muertes por cáncer se deben a metástasis del tumor primario.

La supervivencia es peor en el mundo en desarrollo, en parte porque los tipos de cáncer que son más comunes allí son más difíciles de tratar que los asociados con los países desarrollados.

Aquellos que sobreviven al cáncer desarrollan un segundo cáncer primario a una tasa de aproximadamente el doble de la de aquellos que nunca fueron diagnosticados. Se cree que el aumento del riesgo se debe a la probabilidad aleatoria de desarrollar cualquier tipo de cáncer, la probabilidad de sobrevivir al primer cáncer, los mismos factores de riesgo que produjeron el primer cáncer, los efectos secundarios no deseados del tratamiento del primer cáncer (particularmente la radioterapia) y mejor cumplimiento del cribado.

Predecir la supervivencia a corto o largo plazo depende de muchos factores. Los más importantes son el tipo de cáncer y la edad y el estado general de salud del paciente. Aquellos que son frágiles con otros problemas de salud tienen tasas de supervivencia más bajas que las personas sanas. Es poco probable que los centenarios sobrevivan durante cinco años, incluso si el tratamiento es exitoso. Las personas que reportan una mejor calidad de vida tienden a sobrevivir más tiempo. Las personas con una calidad de vida más baja pueden verse afectadas por la depresión y otras complicaciones y/o la progresión de la enfermedad que afecta tanto la calidad como la cantidad de vida. Además, los pacientes con peor pronóstico pueden estar deprimidos o reportar una peor calidad de vida porque perciben que es probable que su condición sea fatal.

Las personas con cáncer tienen un mayor riesgo de coágulos de sangre en las venas, lo que puede poner en peligro la vida. El uso de anticoagulantes como la heparina disminuye el riesgo de coágulos de sangre, pero no se ha demostrado que aumente la supervivencia en personas con cáncer. Las personas que toman anticoagulantes también tienen un mayor riesgo de sangrado.

Aunque es extremadamente raro, algunas formas de cáncer, incluso en una etapa avanzada, pueden curarse espontáneamente. Este fenómeno se conoce como la remisión espontánea.

Epidemiología

Se estima que en 2018 se produjeron 18,1 millones de nuevos casos de cáncer y 9,6 millones de muertes en todo el mundo. Alrededor del 20 % de los hombres y el 17 % de las mujeres contraerán cáncer en algún momento, mientras que el 13 % de los hombres y el 9 % de las mujeres morirán a causa de él.

En 2008, se diagnosticaron aproximadamente 12,7 millones de cánceres (excluidos los cánceres de piel no melanoma y otros cánceres no invasivos) y en 2010 fallecieron casi 7,98 millones de personas. Los cánceres representan aproximadamente el 16% de las muertes. Los más comunes a partir de 2018 son el cáncer de pulmón (1,76 millones de muertes), el cáncer colorrectal (860 000), el cáncer de estómago (780 000), el cáncer de hígado (780 000) y el cáncer de mama (620 000). Esto hace que el cáncer invasivo sea la principal causa de muerte en el mundo desarrollado y la segunda en el mundo en desarrollo. Más de la mitad de los casos ocurren en el mundo en desarrollo.

Las muertes por cáncer fueron 5,8 millones en 1990. Las muertes han ido en aumento principalmente debido a la mayor esperanza de vida y los cambios en el estilo de vida en el mundo en desarrollo. El factor de riesgo más importante para desarrollar cáncer es la edad. Aunque es posible que el cáncer ataque a cualquier edad, la mayoría de los pacientes con cáncer invasivo tienen más de 65 años. Según el investigador del cáncer Robert A. Weinberg, "si viviéramos lo suficiente, tarde o temprano todos tendríamos cáncer". Parte de la asociación entre el envejecimiento y el cáncer se atribuye a la inmunosenescencia, los errores acumulados en el ADN a lo largo de la vida y los cambios en el sistema endocrino relacionados con la edad.El efecto del envejecimiento sobre el cáncer se complica por factores como el daño al ADN y la inflamación que lo promueven y factores como el envejecimiento vascular y los cambios endocrinos que lo inhiben.

Algunos cánceres de crecimiento lento son particularmente comunes, pero a menudo no son fatales. Los estudios de autopsias en Europa y Asia mostraron que hasta el 36% de las personas tienen cáncer de tiroides no diagnosticado y aparentemente inofensivo en el momento de su muerte y que el 80% de los hombres desarrollan cáncer de próstata a los 80 años. Como estos cánceres no causan la muerte del paciente, identificarlos habría representado un sobrediagnóstico en lugar de una atención médica útil.

Los tres cánceres infantiles más comunes son la leucemia (34 %), los tumores cerebrales (23 %) y los linfomas (12 %). En los Estados Unidos, el cáncer afecta aproximadamente a 1 de cada 285 niños. Las tasas de cáncer infantil aumentaron un 0,6 % anual entre 1975 y 2002 en los Estados Unidos y un 1,1 % anual entre 1978 y 1997 en Europa. La muerte por cáncer infantil se redujo a la mitad entre 1975 y 2010 en los Estados Unidos.

Historia

El cáncer ha existido durante toda la historia humana. El registro escrito más antiguo sobre el cáncer es de alrededor del año 1600 a. C. en el papiro egipcio de Edwin Smith y describe el cáncer de mama. Hipócrates (c. 460 a. C. - c. 370 a. C.) describió varios tipos de cáncer, refiriéndose a ellos con la palabra griega καρκίνος karkinos (cangrejo o langosta). Este nombre proviene de la apariencia de la superficie cortada de un tumor maligno sólido, con "las venas estiradas por todos lados como el animal que el cangrejo tiene sus patas, de donde deriva su nombre". Galen afirmó que "el cáncer de mama se llama así por el parecido imaginario con un cangrejo que dan las prolongaciones laterales del tumor y las venas distendidas adyacentes". Celso (c. 25 a. C. - 50 d. C.) traducido como karkinosen el cáncer latino, también significa cangrejo y cirugía recomendada como tratamiento. Galeno (siglo II d. C.) no estuvo de acuerdo con el uso de la cirugía y recomendó purgantes en su lugar. Estas recomendaciones se mantuvieron en gran medida durante 1000 años.

En los siglos XV, XVI y XVII, se volvió aceptable que los médicos diseccionaran los cuerpos para descubrir la causa de la muerte. El profesor alemán Wilhelm Fabry creía que el cáncer de mama era causado por un coágulo de leche en un conducto mamario. El profesor holandés Francois de la Boe Sylvius, seguidor de Descartes, creía que todas las enfermedades eran el resultado de procesos químicos y que la linfa ácida era la causa del cáncer. Su contemporáneo Nicolaes Tulp creía que el cáncer era un veneno que se propaga lentamente y concluyó que era contagioso.

El médico John Hill describió el rapé de tabaco como la causa del cáncer de nariz en 1761. A esto le siguió el informe en 1775 del cirujano británico Percivall Pott de que el carcinoma de deshollinador, un cáncer del escroto, era una enfermedad común entre los deshollinadores. Con el uso generalizado del microscopio en el siglo XVIII, se descubrió que el 'veneno del cáncer' se propagaba desde el tumor primario a través de los ganglios linfáticos hacia otros sitios ("metástasis"). Esta visión de la enfermedad fue formulada por primera vez por el cirujano inglés Campbell De Morgan entre 1871 y 1874.

Sociedad y Cultura

Aunque muchas enfermedades (como la insuficiencia cardíaca) pueden tener un peor pronóstico que la mayoría de los casos de cáncer, el cáncer es objeto de temores y tabúes generalizados. El eufemismo de "una larga enfermedad" para describir los cánceres que conducen a la muerte todavía se usa comúnmente en los obituarios, en lugar de nombrar la enfermedad explícitamente, lo que refleja un estigma aparente. El cáncer también se eufemiza como "la palabra C"; Macmillan Cancer Support usa el término para tratar de disminuir el miedo en torno a la enfermedad. En Nigeria, un nombre local para el cáncer se traduce al inglés como "la enfermedad que no se puede curar".Esta profunda creencia de que el cáncer es necesariamente una enfermedad difícil y generalmente mortal se refleja en los sistemas elegidos por la sociedad para recopilar estadísticas sobre el cáncer: la forma más común de cáncer, los cánceres de piel no melanoma, que representan alrededor de un tercio de los casos de cáncer en todo el mundo, pero muy pocas muertes están excluidas de las estadísticas de cáncer específicamente porque se tratan fácilmente y casi siempre se curan, a menudo en un solo procedimiento ambulatorio corto.

Las concepciones occidentales de los derechos de los pacientes para las personas con cáncer incluyen el deber de revelar completamente la situación médica a la persona y el derecho a participar en la toma de decisiones compartida de una manera que respete los propios valores de la persona. En otras culturas, se prefieren otros derechos y valores. Por ejemplo, la mayoría de las culturas africanas valoran las familias enteras en lugar del individualismo. En algunas partes de África, el diagnóstico se hace comúnmente tan tarde que la cura no es posible, y el tratamiento, si estuviera disponible, llevaría rápidamente a la familia a la bancarrota. Como resultado de estos factores, los proveedores de atención médica africanos tienden a dejar que los miembros de la familia decidan si divulgar el diagnóstico, cuándo y cómo, y tienden a hacerlo de manera lenta y tortuosa, ya que la persona muestra interés y capacidad para hacer frente a las malas noticias..Las personas de países asiáticos y sudamericanos también tienden a preferir un enfoque de divulgación más lento y menos sincero que el idealizado en los Estados Unidos y Europa occidental, y creen que a veces sería preferible que no se les informara sobre un diagnóstico de cáncer. En general, la divulgación del diagnóstico es más común que en el siglo XX, pero la divulgación completa del pronóstico no se ofrece a muchos pacientes en todo el mundo.

En los Estados Unidos y algunas otras culturas, el cáncer se considera una enfermedad contra la que se debe "luchar" para poner fin a la "insurrección civil"; se declaró una guerra contra el cáncer en los Estados Unidos. Las metáforas militares son particularmente comunes en las descripciones de los efectos humanos del cáncer, y enfatizan tanto el estado de salud del paciente como la necesidad de tomar acciones inmediatas y decisivas por sí mismo en lugar de demorar, ignorar o depender completamente de los demás. Las metáforas militares también ayudan a racionalizar tratamientos radicales y destructivos.

En la década de 1970, un tratamiento alternativo del cáncer relativamente popular en los EE. UU. era una forma especializada de terapia de conversación, basada en la idea de que el cáncer era causado por una mala actitud. Se creía que las personas con una "personalidad de cáncer" (deprimida, reprimida, autodespreciada y temerosa de expresar sus emociones) manifestaban el cáncer a través del deseo subconsciente. Algunos psicoterapeutas dijeron que el tratamiento para cambiar la forma de ver la vida del paciente curaría el cáncer. Entre otros efectos, esta creencia permitía a la sociedad culpar a la víctima de haber provocado el cáncer (al "quererlo") o de haber impedido su curación (al no convertirse en una persona suficientemente feliz, valiente y amorosa). También aumentó la ansiedad de los pacientes, ya que creían incorrectamente que las emociones naturales de tristeza,La idea fue ridiculizada por Susan Sontag, quien publicó Illness as Metaphor mientras se recuperaba de un tratamiento para el cáncer de mama en 1978. Aunque la idea original ahora se considera generalmente como una tontería, la idea persiste en parte en una forma reducida con una creencia generalizada, pero incorrecta. que cultivar deliberadamente un hábito de pensamiento positivo aumentará la supervivencia. Esta noción es particularmente fuerte en la cultura del cáncer de mama.

Una idea acerca de por qué las personas con cáncer son culpadas o estigmatizadas, llamada la hipótesis del mundo justo, es que culpar al cáncer de las acciones o actitudes del paciente permite que los culpables recuperen un sentido de control. Esto se basa en la creencia de los acusadores de que el mundo es fundamentalmente justo y que cualquier enfermedad peligrosa, como el cáncer, debe ser un tipo de castigo por las malas decisiones, porque en un mundo justo, las cosas malas no le pasarían a la gente buena.

Efecto económico

Se estimó que el gasto total en atención médica por cáncer en los EE. UU. fue de $ 80,2 mil millones en 2015. Aunque el gasto en atención médica relacionado con el cáncer ha aumentado en términos absolutos durante las últimas décadas, la proporción del gasto en salud dedicada al tratamiento del cáncer se ha mantenido cerca de 5 % entre la década de 1960 y 2004. Se ha observado un patrón similar en Europa, donde alrededor del 6% de todo el gasto en atención de la salud se gasta en el tratamiento del cáncer.Además del gasto en atención médica y la toxicidad financiera, el cáncer genera costos indirectos en forma de pérdidas de productividad debido a días de enfermedad, incapacidad permanente e invalidez, así como muerte prematura durante la edad laboral. El cáncer también genera costos por cuidados informales. Por lo general, se estima que los costos indirectos y los costos de atención informal superan o igualan los costos de atención médica del cáncer.

Lugar de trabajo

En los Estados Unidos, el cáncer está incluido como una condición protegida por la Comisión de Igualdad de Oportunidades en el Empleo (EEOC), principalmente debido a la posibilidad de que el cáncer tenga efectos discriminatorios en los trabajadores. La discriminación en el lugar de trabajo podría ocurrir si un empleador tiene la falsa creencia de que una persona con cáncer no es capaz de hacer un trabajo correctamente y puede solicitar más licencia por enfermedad que otros empleados. Los empleadores también pueden tomar decisiones de contratación o despido basadas en conceptos erróneos sobre las discapacidades del cáncer, si las hay. La EEOC proporciona pautas de entrevista para los empleadores, así como listas de posibles soluciones para evaluar y acomodar a los empleados con cáncer.

Investigar

Debido a que el cáncer es una clase de enfermedades, es poco probable que alguna vez haya una sola "cura para el cáncer" más de lo que habrá un solo tratamiento para todas las enfermedades infecciosas. Alguna vez se pensó incorrectamente que los inhibidores de la angiogénesis tenían potencial como un tratamiento "bala de plata" aplicable a muchos tipos de cáncer. Los inhibidores de la angiogénesis y otras terapias contra el cáncer se usan en combinación para reducir la morbilidad y la mortalidad por cáncer.

Los tratamientos experimentales contra el cáncer se estudian en ensayos clínicos para comparar el tratamiento propuesto con el mejor tratamiento existente. Los tratamientos que tuvieron éxito en un tipo de cáncer pueden probarse contra otros tipos. Se están desarrollando pruebas de diagnóstico para orientar mejor las terapias adecuadas a los pacientes adecuados, en función de su biología individual.

La investigación del cáncer se centra en los siguientes temas:

• Agentes (p. ej., virus) y eventos (p. ej., mutaciones) que causan o facilitan cambios genéticos en células destinadas a convertirse en cáncer.
• La naturaleza precisa del daño genético y los genes que se ven afectados por él.
• Las consecuencias de esos cambios genéticos en la biología de la célula, tanto en la generación de las propiedades definitorias de una célula cancerosa como en la facilitación de eventos genéticos adicionales que conducen a una mayor progresión del cáncer.

La mejor comprensión de la biología molecular y la biología celular gracias a la investigación del cáncer ha dado lugar a nuevos tratamientos para el cáncer desde que el presidente estadounidense Richard Nixon declaró la "Guerra contra el cáncer" en 1971. Desde entonces, el país ha gastado más de $200 mil millones en investigación del cáncer, incluidos recursos de los sectores público y privado. La tasa de mortalidad por cáncer (ajustada por el tamaño y la edad de la población) se redujo en un cinco por ciento entre 1950 y 2005.

La competencia por los recursos financieros parece haber suprimido la creatividad, la cooperación, la asunción de riesgos y el pensamiento original necesarios para hacer descubrimientos fundamentales, favoreciendo indebidamente la investigación de bajo riesgo en pequeños avances incrementales sobre la investigación más arriesgada e innovadora. Otras consecuencias de la competencia parecen ser muchos estudios con afirmaciones dramáticas cuyos resultados no se pueden replicar e incentivos perversos que alientan a las instituciones beneficiarias a crecer sin realizar inversiones suficientes en su propia facultad e instalaciones.

Se está estudiando la viroterapia, que utiliza virus convertidos.

A raíz de la pandemia de COVID-19, existe la preocupación de que la investigación y el tratamiento del cáncer se están desacelerando.

El embarazo

El cáncer afecta aproximadamente a 1 de cada 1000 mujeres embarazadas. Los cánceres más comunes que se encuentran durante el embarazo son los mismos que los cánceres más comunes que se encuentran en mujeres no embarazadas durante la edad fértil: cáncer de mama, cáncer de cuello uterino, leucemia, linfoma, melanoma, cáncer de ovario y cáncer colorrectal.

Es difícil diagnosticar un nuevo cáncer en una mujer embarazada, en parte porque comúnmente se asume que cualquier síntoma es una molestia normal asociada con el embarazo. Como resultado, el cáncer generalmente se descubre en una etapa un poco más tardía que el promedio. Algunos procedimientos de diagnóstico por imágenes, como las resonancias magnéticas (MRI), las tomografías computarizadas, las ecografías y las mamografías con protección fetal se consideran seguros durante el embarazo; algunos otros, como las tomografías PET, no lo son.

El tratamiento es generalmente el mismo que para las mujeres no embarazadas. Sin embargo, la radiación y los fármacos radiactivos normalmente se evitan durante el embarazo, especialmente si la dosis fetal puede exceder los 100 cGy. En algunos casos, algunos o todos los tratamientos se posponen hasta después del nacimiento si el cáncer se diagnostica tarde en el embarazo. Los partos prematuros se utilizan a menudo para adelantar el inicio del tratamiento. La cirugía generalmente es segura, pero las cirugías pélvicas durante el primer trimestre pueden causar un aborto espontáneo. Algunos tratamientos, especialmente ciertos medicamentos de quimioterapia administrados durante el primer trimestre, aumentan el riesgo de anomalías congénitas y pérdida del embarazo (abortos espontáneos y mortinatos).

Los abortos electivos no son necesarios y, para las formas y etapas más comunes de cáncer, no mejoran la supervivencia de la madre. En algunos casos, como el cáncer uterino avanzado, el embarazo no se puede continuar y en otros, la paciente puede interrumpir el embarazo para poder comenzar una quimioterapia agresiva.

Algunos tratamientos pueden interferir con la capacidad de la madre para dar a luz o amamantar. El cáncer de cuello uterino puede requerir el parto por cesárea. La radiación al seno reduce la capacidad de ese seno para producir leche y aumenta el riesgo de mastitis. Además, cuando se administra quimioterapia después del nacimiento, muchos de los medicamentos aparecen en la leche materna, lo que podría dañar al bebé.

Otros animales

La oncología veterinaria, que se concentra principalmente en gatos y perros, es una especialidad en crecimiento en los países ricos y se pueden ofrecer las principales formas de tratamiento humano, como la cirugía y la radioterapia. Los tipos de cáncer más comunes difieren, pero la carga del cáncer parece al menos tan alta en las mascotas como en los humanos. Los animales, generalmente roedores, se utilizan a menudo en la investigación del cáncer y los estudios de cánceres naturales en animales más grandes pueden beneficiar la investigación del cáncer humano.

Entre los animales salvajes, todavía hay datos limitados sobre el cáncer. No obstante, un estudio publicado en 2022, exploró el riesgo de cáncer en mamíferos de zoológico (no domesticados), pertenecientes a 191 especies, 110 148 individuos, demostró que el cáncer es una enfermedad ubicua de los mamíferos y puede surgir en cualquier lugar a lo largo de la filogenia de los mamíferos. Esta investigación también destacó que el riesgo de cáncer no se distribuye uniformemente entre los mamíferos. Por ejemplo, las especies del orden Carnivora son particularmente propensas a verse afectadas por el cáncer (p. ej., más del 25 % de las panteras nebulosas, los zorros orejudos y los lobos rojos mueren de cáncer), mientras que los ungulados (especialmente los ungulados artiodáctilos) parecen enfrentarse constantemente a bajo riesgo de cáncer.

En no humanos, también se han descrito algunos tipos de cáncer transmisible, en los que el cáncer se propaga entre animales por transmisión de las propias células tumorales. Este fenómeno se observa en perros con sarcoma de Sticker (también conocido como tumor venéreo transmisible canino) y en demonios de Tasmania con enfermedad tumoral facial del diablo (DFTD).