Bupivacaína

bupivacaína, comercializada bajo la marca Marcaine entre otras, es un medicamento que se utiliza para disminuir la sensación en un área específica. En los bloqueos nerviosos, se inyecta alrededor de un nervio que irriga el área o en el espacio epidural del canal espinal. Está disponible mezclado con una pequeña cantidad de epinefrina para aumentar la duración de su acción. Por lo general, comienza a actuar en 15 minutos y dura de 2 a 8 horas.

Los posibles efectos secundarios incluyen somnolencia, contracción muscular, sonar en los oídos, cambios en la visión, baja presión arterial y una frecuencia cardíaca irregular. Existen preocupaciones que inyectarlo en una articulación pueden causar problemas con el cartílago. La bupivacaína concentrada no se recomienda para la congelación epidural. La congelación epidural también puede aumentar la duración del parto. Es un anestésico local del grupo amida.

Bupivacaína fue descubierta en 1957. Está en la Lista de Medicinas Esenciales de la Organización Mundial de la Salud. La Bupivacaina está disponible como medicamento genérico. En agosto de 2020 se aprobó una formulación implantable de bupivacaína (Xaracoll) para uso médico en los Estados Unidos.

Usos médicos

Bupivacaína se indica para infiltración local, bloqueo nervioso periférico, bloqueo nervioso simpático y bloques epidural y caudal. A veces se utiliza en combinación con epinefrina para prevenir la absorción sistémica y prolongar la duración de la acción. La formulación del 0,75% (más concentrada) se utiliza en el bloque retrobulbar. Es la anestesia local más utilizada en la anestesia epidural durante el trabajo, así como en la gestión del dolor postoperatoria. Las formulaciones lipomal de bupivacaína (nombre de marca EXPAREL) no han mostrado beneficio clínico en comparación con la bupivacaína simple cuando se utiliza en las inyecciones perineurales tradicionales, aunque algunos estudios financiados por la industria han sugerido beneficios cuando se utilizan en la infiltración local.

La combinación de dosis fija de bupivacaína con colágeno tipo I (nombre comercial Xaracoll) está indicada para la analgesia posquirúrgica aguda (alivio del dolor) durante hasta 24 horas en adultos después de una reparación abierta de una hernia inguinal.

La bupivacaína (Posimir) está indicada en adultos para administración en el espacio subacromial bajo visualización artroscópica directa para producir analgesia posquirúrgica durante hasta 72 horas después de la descompresión subacromial artroscópica.

Contraindicaciones

La bupivacaína está contraindicada en pacientes con reacciones de hipersensibilidad conocidas a la bupivacaína o a los anestésicos aminoamida. También está contraindicado en bloqueos paracervicales obstétricos y anestesia regional intravenosa (bloqueo de Bier) debido al riesgo potencial de falla del torniquete y absorción sistémica del fármaco y paro cardíaco posterior. La formulación al 0,75% está contraindicada en la anestesia epidural durante el trabajo de parto debido a su asociación con paro cardíaco refractario.

Efectos adversos

En comparación con otros anestésicos locales, la bupivacaína es marcadamente cardiotóxica. Sin embargo, las reacciones adversas al medicamento son raras cuando se administra correctamente. La mayoría de las reacciones son causadas por una absorción acelerada en el lugar de la inyección, una inyección intravascular no intencionada o una degradación metabólica lenta. Sin embargo, rara vez pueden ocurrir reacciones alérgicas.

Los eventos adversos clínicamente significativos resultan de la absorción sistémica de bupivacaína y afectan principalmente a los sistemas nervioso central y cardiovascular. Los efectos sobre el sistema nervioso central suelen producirse con concentraciones plasmáticas sanguíneas más bajas. Inicialmente, las vías inhibidoras corticales se inhiben selectivamente, provocando síntomas de excitación neuronal. En concentraciones plasmáticas más altas, se inhiben tanto las vías inhibidoras como las excitadoras, lo que provoca depresión del sistema nervioso central y potencialmente coma. Las concentraciones plasmáticas más altas también provocan efectos cardiovasculares, aunque también puede producirse un colapso cardiovascular con concentraciones bajas. Los efectos adversos sobre el sistema nervioso central pueden indicar una cardiotoxicidad inminente y deben controlarse cuidadosamente.

• Sistema nervioso central: entumecimiento circunoral, hormigueo facial, vértigo, tinnitus, inquietud, ansiedad, mareo, convulsión, coma
• Cardiovascular: hipotensión, arritmia, bradicardia, bloqueo cardíaco, paro cardíaco

La toxicidad también puede ocurrir en el contexto de la inyección subaracnoidea durante la anestesia espinal alta. Estos efectos incluyen: parestesia, parálisis, apnea, hipoventilación, incontinencia fecal e incontinencia urinaria. Además, la bupivacaína puede provocar condrólisis después de una infusión continua en el espacio articular.

La bupivacaína ha causado varias muertes cuando el anestésico epidural se ha administrado por vía intravenosa accidentalmente.

Tratamiento de la sobredosis

La evidencia animal indica que intralipid, una emulsión lipídica intravenosa comúnmente disponible, puede ser eficaz en el tratamiento de la cardiotoxicidad grave secundaria a una sobredosis de anestésico local, y hay informes de casos humanos de uso exitoso de esta manera. Se han publicado planes para dar más publicidad a este tratamiento.

Embarazo y lactancia

La bupivacaína atraviesa la placenta y es un fármaco de categoría C durante el embarazo. Sin embargo, está aprobado para su uso a término en anestesia obstétrica. La bupivacaína se excreta en la leche materna. Se deben discutir con la paciente los riesgos de suspender la lactancia versus suspender la bupivacaína.

Condrólisis glenohumeral posartroscópica

La bupivacaína es tóxica para el cartílago y sus infusiones intraarticulares pueden provocar condrólisis glenohumeral postartroscópica.

Farmacología

Farmacodinamia

La bupivacaína se une a la porción intracelular de los canales de sodio dependientes de voltaje y bloquea la entrada de sodio a las células nerviosas, lo que previene la despolarización. Sin despolarización, no puede ocurrir el inicio o la conducción de una señal de dolor.

Farmacocinética

La tasa de absorción sistémica de bupivacaína y otros anestésicos locales depende de la dosis y concentración del fármaco administrado, la vía de administración, la vascularización del sitio de administración y la presencia o ausencia de epinefrina en la preparación.

• Comienzo de la acción (independiente de la ruta y la dosis): 1–17 min
• Duración de la acción (independiente de la ruta y la dosis): 2–9 hr
• Vida media: neonatos, 8.1 hr, adultos: 2.7 hr
• Tiempo de concentración máxima de plasma (para bloque periférico, epidural o caudal): 30–45 min
• Encuadernación de proteínas: cerca del 95%
• Metabolismo: hepático
• Excresión: renal (6% sin cambios)

Estructura química

Al igual que la lidocaína, la bupivacaína es un anestésico aminoamida; la cabeza aromática y la cadena de hidrocarburos están unidas por un enlace amida en lugar de un éster como en los anestésicos locales anteriores. Como resultado, los anestésicos de aminoamida son más estables y es menos probable que causen reacciones alérgicas. A diferencia de la lidocaína, la porción amino terminal de la bupivacaína (así como de la mepivacaína, la ropivacaína y la levobupivacaína) está contenida dentro de un anillo de piperidina; estos agentes se conocen como pipecolil xilidinas.

Sociedad y cultura

Estatus legal

El 17 de septiembre de 2020, el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) adoptó una opinión positiva, recomendando la concesión de una autorización de comercialización para el medicamento Exparel, destinado al tratamiento de dolor postoperatorio. El solicitante de este medicamento es Pacira Ireland Limited. Exparel liposomal fue aprobado para uso médico en la Unión Europea en noviembre de 2020.

Economía

La bupivacaína está disponible como medicamento genérico.

Investigación

La levobupivacaína es el enantiómero (S)-(–) de la bupivacaína, con una duración de acción más prolongada, produciendo menos vasodilatación. Durect Corporation está desarrollando un sistema de administración de fármacos biodegradable y de liberación controlada para después de la cirugía. En 2010, completó un ensayo clínico de fase III.