Bloqueo nervioso

Bloqueo nervioso o bloqueo nervioso regional es cualquier interrupción deliberada de las señales que viajan a lo largo de un nervio, a menudo con el fin de aliviar el dolor. El bloqueo nervioso con anestésico local (a veces denominado simplemente "bloqueo nervioso") es un bloqueo a corto plazo, que generalmente dura horas o días, y que implica la inyección de un anestésico, un corticosteroide y otros agentes en o cerca de un nervio. El bloqueo neurolítico, la degeneración temporal deliberada de las fibras nerviosas mediante la aplicación de productos químicos, calor o congelación, produce un bloqueo que puede persistir durante semanas, meses o indefinidamente. La neurectomía, el corte o extirpación de un nervio o una sección de un nervio, generalmente produce un bloqueo permanente. Debido a que la neurectomía de un nervio sensorial a menudo va seguida, meses después, por la aparición de un dolor nuevo y más intenso, rara vez se realiza la neurectomía de un nervio sensorial.

El concepto de bloqueo nervioso a veces incluye el bloqueo nervioso central, que incluye anestesia epidural y espinal.

Bloqueo nervioso con anestésico local

bloqueo nervioso anestésico local (bloqueo nervioso regional con anestésico local o, a menudo, simplemente bloqueo nervioso) es un bloqueo nervioso a corto plazo que implica la inyección de anestésico local lo más cerca posible del nervio para aliviar el dolor. El anestésico local baña el nervio y adormece el área del cuerpo inervada por ese nervio. El objetivo del bloqueo nervioso es prevenir el dolor bloqueando la transmisión de señales de dolor desde el área afectada. El anestésico local suele combinarse con otros fármacos para potenciar o prolongar la analgesia producida por el bloqueo nervioso. Estos adyuvantes pueden incluir epinefrina (o agonistas alfa-adrenérgicos más específicos), corticosteroides, opioides o ketamina. Estos bloques pueden ser tratamientos únicos, inyecciones múltiples durante un período de tiempo o infusiones continuas. Se puede introducir un bloqueo continuo del nervio periférico en una extremidad sometida a cirugía; por ejemplo, un bloqueo del nervio femoral para prevenir el dolor en el reemplazo de rodilla.

Usos

Analgesia regional

Los bloqueos regionales se pueden utilizar para anestesia de procedimientos, analgesia posoperatoria y tratamiento del dolor agudo en la sala de emergencias. En consecuencia, pueden ser una alternativa a la anestesia general y a los analgésicos orales. Una ventaja sobre los analgésicos orales es que los bloqueos regionales pueden proporcionar un alivio completo del dolor a lo largo de la distribución nerviosa. Esto puede conducir a una reducción en la cantidad de opiáceos necesarios. Las ventajas sobre la anestesia general incluyen una recuperación más rápida y una menor necesidad de seguimiento.

Bloqueos de diagnóstico

Los bloques nerviosos se pueden utilizar para el diagnóstico de dolor crónico quirúrgicamente tratable, como el síndrome de compresión nerviosa. Los avances en técnicas quirúrgicas como cirugía mínimamente invasiva han hecho prácticamente todos los nervios periféricos quirúrgicamente accesibles desde la invención de cirugía abierta. Cualquier nervio que pueda ser bloqueado ahora puede ser tratado con una descompresión nerviosa. Las imágenes como la resonancia magnética tienen una mala correlación con el diagnóstico clínico de la penetración nerviosa, así como los hallazgos intraoperatorios de las cirugías de descompresión y así se utilizan bloques de diagnóstico para la planificación quirúrgica.

Técnica

Los bloqueos nerviosos con anestesia local son procedimientos estériles que generalmente se realizan en un centro ambulatorio u hospital. El procedimiento se puede realizar con la ayuda de ultrasonido, fluoroscopia, TC o MRI/MRN para guiar al médico en la colocación de la aguja. Las diferentes modalidades de imágenes difieren en su disponibilidad, costo, resolución espacial, resolución de tejidos blandos, resolución ósea, exposición a la radiación, precisión, capacidades de imágenes en tiempo real y capacidad para visualizar nervios pequeños/profundos.

La estimulación eléctrica puede proporcionar información sobre la proximidad de la aguja al nervio objetivo. Históricamente, los bloqueos nerviosos se realizaban a ciegas o solo con estimulación eléctrica, pero en la práctica contemporánea se utiliza con mayor frecuencia la ecografía o la ecografía con estimulación eléctrica.

Bloqueo de nervios periféricos guiado por puntos de referencia

Los bloqueos nerviosos guiados por puntos de referencia (o "ciegos") utilizan puntos de referencia anatómicos palpables y un conocimiento práctico de la anatomía superficial y profunda para determinar dónde colocar la aguja. Se puede utilizar un estimulador de nervios periféricos para facilitar la colocación del bloqueo. El estimulador de nervios periféricos está diseñado para provocar una respuesta motora en lugar de crear una parestesia, por lo que puede no ser eficaz para nervios puramente sensoriales. Las inyecciones guiadas por puntos han sido reemplazadas en gran medida por guías por imágenes debido a una mayor precisión, pero hay algunos nervios para los cuales la guía por puntos todavía tiene una precisión comparable, como el nervio pudendo.

Bloqueo de nervios periféricos guiado por fluoroscopia

La fluoroscopia es una técnica de imágenes que utiliza rayos X para obtener imágenes planas en movimiento en tiempo real del interior de un objeto. En este sentido, la fluoroscopia es una radiografía continua. La fluoroscopia es muy similar a las inyecciones guiadas por puntos de referencia, excepto que los puntos de referencia se basan en la anatomía radiográfica. Sin embargo, el contraste de los tejidos blandos es deficiente, por lo que los nervios no se pueden visualizar directamente. Los nervios que están situados junto a puntos de referencia óseos pueden ser buenos candidatos, como las inyecciones epidurales de esteroides, que se dirigen a los nervios espinales.

La radiación involucrada es mayor que la de una radiografía pero menor que la de una inyección guiada por tomografía computarizada (que a su vez es menor que la de una tomografía computarizada completa). Un estudio encontró una exposición de aproximadamente 0,40 mSv por minuto de fluoroscopia durante un máximo de 3 minutos y otro encontró que 3711 inyecciones epidurales tomaron un máximo de 47 segundos.

El costo de las máquinas fluoroscópicas varía considerablemente, principalmente debido a que los modelos más nuevos tienen características avanzadas, como la reconstrucción de imágenes 3D a partir de imágenes 2D, pero un rango aproximado para una máquina nueva es de $100 000 a $1 000 000 USD.

Bloqueo de nervios periféricos guiado por ecografía

El bloqueo de nervios periféricos guiado por ultrasonido es un procedimiento utilizado en anestesia que permite obtener imágenes en tiempo real de las posiciones del nervio objetivo, la aguja y la vasculatura circundante y otras estructuras anatómicas. Esta ayuda visual aumenta la tasa de éxito del bloqueo y puede reducir el riesgo de complicaciones. También puede reducir la cantidad de anestésico local requerido, al tiempo que reduce el tiempo de aparición de los bloqueos. La ecografía también ha dado lugar a un aumento exponencial de los bloqueos del plano fascial. El ultrasonido es particularmente adecuado para la anestesia regional, ya que muchos de los objetivos de la anestesia (por ejemplo, el plexo braquial, el nervio femoral) tienen grandes vasos sanguíneos que viajan con los nervios objetivo. La visualización directa de los nervios no sólo es importante para la localización sino también para garantizar que el material inyectado rodee el nervio. Asimismo, la visualización de los vasos sanguíneos es importante para garantizar que la colocación de la aguja evite los vasos sanguíneos, que a menudo viajan directamente paralelos a los nervios.

La máquina de ultrasonido es generalmente portátil y económica en comparación con el escáner CT, la máquina fluoroscópica y el escáner MRI. El costo de una máquina puede llegar hasta los 30.000 dólares, y un estudio informa que se utiliza una máquina de 22.000 dólares para los bloques. El costo relativamente bajo de una máquina de ultrasonido en comparación con otras máquinas de imágenes permite su amplia disponibilidad.

El ultrasonido tiene algunas limitaciones. En primer lugar, se requiere una ventana acústica y ciertos tipos de tejido, como el hueso, pueden interferir con la adquisición de imágenes. La próxima sonda manual puede dificultar las imágenes para la planificación quirúrgica cuando se debe conocer la ubicación exacta de la aguja. La CT y la MRI tienen orientaciones de corte estándar (sagital, coronal, axial), pero para la ecografía la orientación de la imagen 2D depende de la posición y orientación de una sonda sostenida por el operador. Por último, el ultrasonido tiene un equilibrio entre profundidad de penetración y resolución. Las frecuencias más altas proporcionan una mejor resolución pero tienen menos profundidad de penetración. Es posible que pueda adquirir una buena resolución a poca profundidad o ver estructuras profundas sólo con una resolución deficiente. La profundidad de penetración y la resolución limitadas tienden a hacer que la ecografía sea una mala elección, en particular para los nervios pélvicos situados profundamente.

Bloqueo de nervios periféricos guiado por TC

El uso de la guía por TC se basa en gran medida en las limitaciones de las inyecciones guiadas por imágenes de menor costo, como la fluoroscopia y la ecografía, así como en las consideraciones de costo y la disponibilidad de imágenes más precisas, como la guía por resonancia magnética.

La TC proporciona una excelente resolución espacial y un buen contraste de los tejidos blandos. Esto facilita la verificación del nivel anatómico. Si bien el uso de la TC expone al paciente a la radiación, la cantidad de radiación es menor que la de una exploración completa. Por ejemplo, la radiación de una TC de la columna lumbar es de aproximadamente 7,5 mSv, pero la radiación de los protocolos estándar para epidurales guiadas por TC es de aproximadamente 1,3 a 1,5 mSv. Un protocolo de TC de dosis baja aún puede proporcionar la resolución requerida y, si se utiliza, puede reducir la exposición a la radiación en otro 85%, llevando la exposición a la radiación a aproximadamente 0,2 mSv.

El costo de la máquina de TC es una barrera para su disponibilidad y uso más generalizado, aunque sigue siendo más rentable que una resonancia magnética. Los costos de la máquina CT pueden oscilar entre $415,000 y $615,000 USD.

Bloqueo de nervios periféricos guiado por resonancia magnética

La resonancia magnética proporciona una visualización excelente de los tejidos blandos, pero el detalle no suele ser suficiente para ver los nervios pequeños que a menudo quedan atrapados. Sin embargo, la tecnología más nueva (neurografía por resonancia magnética) ha aumentado el nivel de detalles nerviosos observados y ha permitido inyecciones dirigidas por resonancia magnética más precisas. La capacidad de visualizar los nervios es importante para la localización y también para garantizar que el material inyectado rodee adecuadamente el nervio. El buen contraste de los tejidos blandos también hace que sea más fácil evitar lesiones de otras estructuras tisulares, como los vasos sanguíneos y, en el caso de las inyecciones pélvicas, el intestino grueso.

Los bloqueos guiados por MRN son especialmente eficaces para nervios pequeños y profundos que de otro modo serían difíciles de visualizar con ecografía y tomografía computarizada. El uso de resonancia magnética sin radiación cumple con el mandato de práctica ALARP (tan bajo como sea razonablemente práctico) y puede ser una mejor opción para pacientes sensibles a la radiación, como niños y mujeres embarazadas. Sin embargo, debido al coste de las máquinas de resonancia magnética, la guía MRN no sustituye a otras modalidades de imágenes, sino más bien una herramienta especializada que requiere mayor precisión. El coste de una máquina de resonancia magnética limita su uso más generalizado y es significativo, alrededor de 1.000.000 de dólares por Tesla. A menudo se utilizará una máquina de 1,5T con un diámetro ancho, pero una máquina de 3T debería proporcionar la resolución más alta.

Anestésicos locales comunes

Los anestésicos locales se dividen en dos categorías: ligados a éster y ligados a amida. Los ésteres incluyen benzocaína, procaína, tetracaína y cloroprocaína. Las amidas incluyen lidocaína, mepivacaína, prilocaína, bupivacaína, ropivacaína y levobupivacaína. La cloroprocaína es un fármaco de acción corta (45 a 90 minutos), la lidocaína y la mepivacaína son de duración intermedia (90 a 180 minutos) y la bupivacaína, la levobupivacaína y la ropivacaína son de acción prolongada (4 a 18 horas). Los medicamentos comúnmente utilizados para los bloqueos de nervios periféricos incluyen lidocaína, ropivacaína, bupivacaína y mepivacaína.

Mecanismo de acción

Los anestésicos locales actúan sobre los canales de sodio dependientes de voltaje que conducen impulsos eléctricos y median la despolarización rápida a lo largo de los nervios. Los anestésicos locales también actúan sobre los canales de potasio, pero bloquean más los canales de sodio.

La lidocaína se une preferentemente al estado inactivado de los canales de sodio dependientes de voltaje, pero también se ha descubierto que se une a los canales de potasio, receptores acoplados a proteína G, receptores NMDA y canales de calcio in vitro. La duración del bloqueo está influenciada principalmente por la cantidad de tiempo que el anestésico permanece cerca del nervio. En esto influyen la solubilidad en lípidos, el flujo sanguíneo en el tejido y la presencia de vasoconstrictores con el anestésico. Una mayor solubilidad en lípidos hace que el anestésico sea más potente y tenga una duración de acción más prolongada; sin embargo, también aumenta la toxicidad del fármaco.

Adyuvantes

Los anestésicos locales a menudo se combinan con adyuvantes, fármacos que potencian el efecto de cada uno, con el objetivo final de aumentar la duración de la analgesia o acortar el tiempo de aparición. Los adyuvantes pueden incluir epinefrina, clonidina y dexmedetomidina. La vasoconstricción causada por el anestésico local puede mejorarse aún más de forma sinérgica con la adición de epinefrina, el aditivo más utilizado. La epinefrina aumenta la duración del analgésico y disminuye el flujo sanguíneo al actuar como agonista del adrenoceptor α1. La dexmedetomidina no se usa tan ampliamente como la epinefrina. Los estudios en humanos indican un mejor tiempo de inicio y una mayor duración de la analgesia.

No está claro si el uso de epinefrina además de lidocaína es seguro para los bloqueos nerviosos de los dedos de manos y pies debido a que no hay pruebas suficientes. Otra revisión de 2015 afirma que es seguro en personas que por lo demás están sanas. La adición de dexametasona a un bloqueo nervioso o si se administra por vía intravenosa para una cirugía puede prolongar la duración de un bloqueo nervioso de las extremidades superiores, lo que lleva a una reducción en el consumo posoperatorio de opioides.

Duración de la acción

La duración del bloqueo nervioso depende del tipo de anestésico local utilizado y de la cantidad inyectada alrededor del nervio objetivo. Hay anestésicos de acción corta (45 a 90 minutos), de duración intermedia (90 a 180 minutos) y de acción prolongada (4 a 18 horas). La duración del bloqueo se puede prolongar con el uso de un vasoconstrictor como la epinefrina, que disminuye la difusión del anestésico fuera del nervio.

Actualmente se realizan varios tipos de bloqueos nerviosos. Los bloqueos terapéuticos se pueden usar para pacientes con dolor agudo, los bloqueos de diagnóstico se usan para encontrar fuentes de dolor, los bloqueos de pronóstico se usan para determinar opciones posteriores de manejo del dolor, los bloqueos preventivos minimizan el dolor posoperatorio y algunos bloqueos se pueden usar en lugar de la cirugía. Ciertas cirugías pueden beneficiarse de la colocación de un catéter que permanezca colocado durante 2 a 3 días después de la operación. Los catéteres están indicados para algunas cirugías en las que el dolor posoperatorio esperado dura más de 15 a 20 horas. Se pueden inyectar analgésicos a través del catéter para evitar un pico de dolor cuando desaparece el efecto del bloqueo inicial. Los bloqueos nerviosos también pueden reducir el riesgo de desarrollar dolor posoperatorio persistente varios meses después de la cirugía.

Los bloqueos nerviosos con anestesia local son procedimientos estériles que se pueden realizar con la ayuda de puntos de referencia anatómicos, ultrasonido, fluoroscopia (una radiografía en vivo) o tomografía computarizada. El uso de cualquiera de estas modalidades de imágenes permite al médico ver la ubicación de la aguja. La estimulación eléctrica también puede proporcionar información sobre la proximidad de la aguja al nervio objetivo.

Complicaciones

Las complicaciones de los bloqueos nerviosos más comúnmente incluyen infección, sangrado y falla del bloqueo. La lesión nerviosa es un efecto secundario poco común que ocurre aproximadamente entre el 0,03% y el 0,2% de las veces.

En cuanto al fracaso del bloqueo, los pacientes pueden diferir en su respuesta local a la anestesia y la resistencia es una causa poco reconocida de fracaso de la inyección. En 2003, Trescot entrevistó a 1.198 pacientes consecutivos; 250 pacientes notaron que no lograron alivio con una inyección de bupivacaína o tenían antecedentes de dificultad para adormecerse en el dentista. Se realizaron pruebas cutáneas con lidocaína, bupivacaína y mepivacaína para identificar el anestésico local más eficaz (es decir, el anestésico local que causaba mayor entumecimiento de la piel). Noventa de esos pacientes (7,5% del total de pacientes, pero 36% del grupo de prueba) estaban adormecidos solo con mepivacaína, y 43 pacientes adicionales (3,8% del total de pacientes, pero 17% del grupo de prueba) solo quedaron adormecidos. a la lidocaína. Así, 133 de 250 pacientes con antecedentes de dificultad con la analgesia anestésica local (53%) y el 11% del total de pacientes, no fueron adormecidos con bupivacaína (el anestésico más utilizado), lo que sugiere una posible respuesta falsa negativa importante a inyecciones diagnósticas.

La toxicidad de los anestésicos locales, la complicación más peligrosa, a menudo se detecta primero por síntomas de entumecimiento y hormigueo alrededor de la boca, sabor metálico o zumbidos en los oídos. Además, puede provocar convulsiones, arritmias y progresar hasta un paro cardíaco. Esta reacción puede deberse a una alergia, una dosis excesiva o una inyección intravascular. La toxicidad sistémica del anestésico local (LAST) puede incluir síntomas neurológicos y cardiovasculares, incluido el colapso cardiovascular y la muerte. Otros efectos secundarios pueden resultar de los medicamentos específicos utilizados; por ejemplo, puede producirse taquicardia transitoria si se administra epinefrina en el bloque. A pesar de estas posibles complicaciones, los procedimientos realizados bajo anestesia regional (bloqueo nervioso con o sin sedación intravenosa) conllevan un riesgo anestésico menor que la anestesia general.

Otras complicaciones incluyen lesión nerviosa, que tiene una tasa extremadamente baja de 0,029 a 0,2%. Algunas investigaciones incluso sugieren que la ecografía reduce el riesgo al 0,0037%. El uso de ultrasonido y estimulación nerviosa ha mejorado enormemente la experiencia de los profesionales. capacidad de administrar bloqueos nerviosos de forma segura. La lesión nerviosa ocurre con mayor frecuencia por isquemia, compresión, neurotoxicidad directa, laceración con aguja e inflamación.

Bloqueo neurolítico

Un bloqueo neurolítico puede ser:

• Una forma de bloque nervioso que implica la lesión deliberada de un nervio por congelación o calefacción ("neurotomía").
• Aplicación de químicos como alcohol o fenol en glicerina ("neurolisis"). Estas intervenciones provocan la degeneración de las fibras del nervio y la interferencia temporal (unos meses, generalmente) con la transmisión de señales nerviosas. En estos procedimientos, se conserva la capa protectora delgada alrededor de la fibra nerviosa, la lamina basal, de modo que, como una fibra dañada, viaja dentro de su tubo de lamina basal y se conecta con el extremo suelto correcto, y se puede restaurar la función.
• El corte quirúrgico de un nervio (neurectomía), seversa estos tubos de lamina basal, y sin ellos para canalizar las fibras del crecimiento a sus conexiones perdidas, con el tiempo se puede desarrollar un dolor de neuroma o desafferentación. Es por eso que el neurolítico suele ser preferido en el bloque quirúrgico.

El bloqueo neurolítico a veces se utiliza para reducir o eliminar temporalmente el dolor en una parte del cuerpo. Los objetivos incluyen

• el plexo celíaco, más comúnmente para el cáncer del tracto gastrointestinal hasta el colon transversal, y el cáncer pancreático, pero también para el cáncer de estómago, cáncer de vejiga, masa suprarrenal, cáncer de conducto común, pancreatitis crónica y porfiria intermitente activa
• el nervio esplancónico, para el dolor retroperitoneal, y condiciones similares a las abordadas por el bloque de plexo celíaco, pero, debido a su mayor tasa de complicaciones, utilizado sólo si el bloque de plexo celíaco no produce alivio adecuado
• el plexo hipogástrico, para el cáncer que afecta al colon descendente, colon sigmoide y recto, así como cánceres de la vejiga, uretra prostática, próstata, vesículas seminales, testículos, útero, ovario y fondo vaginal
• el ganglio impar, para el perinio, vulva, ano, recto distal, uretra distal y tercio distal de la vagina
• el ganglio estelar, generalmente para cáncer de cabeza y cuello, o simpáticamente mediado brazo y dolor de mano
• el triángulo de auscultación para el dolor de las fracturas de costilla y la trocotomía post con un bloque intercostal rhomboid
• los nervios intercostales, que sirven la piel del pecho y el abdomen
• y un ganglio de raíz dorsal se puede tratar apuntando a la raíz dentro de la cavidad subarachnoide, más eficaz para el dolor en el pecho o la pared abdominal, pero también se utiliza para otras áreas incluyendo el dolor de brazo/mano o pierna/pie.

Neurectomía

La neurectomía es un procedimiento quirúrgico en el que se corta o extirpa un nervio o una sección del nervio. Cortar un nervio sensorial corta sus tubos laminados basales, y sin ellos canalizar las fibras del crecimiento a sus conexiones perdidas, con el tiempo se puede desarrollar un dolor de neuroma o deaferentación doloroso. Es por eso que el neurolítico generalmente se prefiere en el bloque nervioso sensorial quirúrgico. Esta cirugía se realiza en casos raros de dolor crónico grave, donde no han tenido éxito otros tratamientos, y para otras afecciones como el twitching involuntario y el rubor excesivo o el sudor.

Un breve "ensayo" El bloqueo nervioso con anestésico local generalmente se realiza antes de la neurectomía real para determinar la eficacia y detectar efectos secundarios. Por lo general, el paciente está bajo anestesia general durante la neurectomía, que realiza un neurocirujano.

Bloques regionales

Extremidad superior

El plexo braquial es un conjunto de nervios que inerva el hombro y el brazo y puede bloquearse en diferentes niveles según el tipo de cirugía de la extremidad superior que se realice. Los bloqueos interescalénicos del plexo braquial se pueden realizar antes de la cirugía de hombro, brazo y codo. El bloqueo interescalénico se realiza en el cuello, donde emerge el plexo braquial entre los músculos escalenos anterior y medio. Primero se inyecta lidocaína para adormecer la piel y luego se usa una aguja roma para proteger los nervios del daño mientras el médico coloca la aguja muy cerca de los nervios. La aguja se introduce unos 3 a 4 cm y se inyecta una única inyección de anestésico local o se coloca un catéter. Los anestésicos locales más comunes utilizados en el sitio de los nervios son bupivicaína, mepivicaína y cloroprocaína. Existe una probabilidad muy alta de que el nervio frénico, que inerva el diafragma, se bloquee, por lo que este bloqueo sólo debe realizarse en pacientes que utilizan sus músculos respiratorios accesorios. Es posible que el bloqueo no afecte las raíces C8 y T1 que irrigan parte de la mano, por lo que generalmente no se realiza en cirugías de la mano.

Los bloqueos supraclavicular e infraclavicular se pueden realizar para cirugías en el húmero, el codo y la mano. Estos bloqueos están indicados para las mismas cirugías pero brindan diferentes vistas de los nervios, por lo que depende de la anatomía de cada paciente para determinar qué bloqueo se debe realizar. Un neumotórax es un riesgo con estos bloqueos, por lo que se debe controlar la pleura con ultrasonido para asegurarse de que el pulmón no haya sido perforado durante el bloqueo.

El bloqueo axilar está indicado para cirugía de codo, antebrazo y mano. Anestesia los nervios mediano, cubital y radial. Este bloqueo es útil porque tiene menos riesgo que el bloqueo interescalénico (punción de la médula espinal o de la arteria vertebral) o supraclavicular (neumotórax) del plexo braquial.

Extremidad inferior

El bloqueo de la fascia iliaca está indicado para aliviar el dolor de las fracturas de cadera en adultos y de fémur en niños. Actúa afectando los nervios femoral, obturador y cutáneo lateral.

El bloqueo nervioso 3 en 1 está indicado para aliviar el dolor de las fracturas de cadera.

El bloqueo del nervio femoral está indicado para cirugía de fémur, parte anterior del muslo y rodilla. Se realiza ligeramente por debajo del ligamento inguinal y el nervio está debajo de la fascia iliaca.

El bloqueo del nervio ciático se realiza para cirugías en la rodilla o debajo de ella. El nervio está ubicado en el músculo glúteo mayor. El bloqueo poplíteo se realiza para cirugía de tobillo, tendón de Aquiles y pie. Se realiza por encima de la rodilla en la parte posterior de la pierna, donde el nervio ciático comienza a dividirse en los nervios peroneo común y tibial.

El bloqueo del nervio safeno a menudo se realiza en combinación con el bloqueo poplíteo para cirugías debajo de la rodilla. El nervio safeno se adormece en la parte medial de la parte inferior del muslo debajo del músculo sartorio.

El bloqueo del plexo lumbar es una técnica avanzada indicada para cirugía de cadera, parte anterior del muslo y rodilla. El plexo lumbar está compuesto por nervios que se originan desde las raíces espinales L1 a L4, como los nervios iliohipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral, femoral cutáneo lateral, femoral y obturador. Dado que el plexo está ubicado profundamente, existe un mayor riesgo de toxicidad del anestésico local, por lo que a menudo se recomiendan anestésicos menos tóxicos como la cloroprocaína o la mepivacaína mezcladas con ropivacaína. Se puede utilizar una sonda de ultrasonido curvilínea, pero a menudo resulta difícil ver el plexo, por lo que se utiliza un estimulador nervioso para localizarlo.

Nervio paravertebral

El bloque paravertebral es versátil y se puede utilizar para varias cirugías dependiendo del nivel vertebral que se haga. Un bloque en el cuello en la región cervical es útil para la glándula tiroides y cirugía de arteria carótida. En el pecho y el abdomen de la región torácica, se utilizan bloques para cirugía mamaria, torácica y abdominal. Una de las primeras instancias sobre el uso continuo del bloqueo paravertebral en el cuerpo fue por el equipo torácico liderado por Sabanathan en Bradford. Un bloque en la cadera de la región lumbar se indica para cirugías de cadera, rodilla y muslo anterior. El bloque paravertebral proporciona analgesia unilateral, pero se pueden realizar bloques bilaterales para cirugías abdominales. Dado que es un bloque unilateral, puede ser elegido sobre epidurales para pacientes que no pueden tolerar la hipotensión que sigue la simpatectomía bilateral. El espacio paravertebral está situado a un par de centímetros laterales al proceso espinal y está ligado posteriormente por el ligamento costotransverso superior y anteriormente por el pleura parietal. Las complicaciones incluyen neumotórax, punción vascular, hipotensión y punción pleural.

Bloqueo del plano del erector de la columna

A veces se sugiere el bloqueo del plano del erector de la columna para controlar el dolor torácico y reducir la necesidad de opioides después de la cirugía. Este bloqueo puede proporcionar control del dolor en gran parte de la región del hemitórax. Los ejemplos incluyen cirugía de mama, fracturas de costillas (incluidas fracturas posteriores) y dolor relacionado con la pared torácica. Este bloqueo también se puede aplicar en los niveles inferiores de la columna (niveles lumbar y sacro) para apuntar a las regiones abdominales pélvicas del cuerpo que requieren alivio del dolor. También existe cierta evidencia de que este bloqueo puede ser útil para controlar el dolor en afecciones y procedimientos como pancreatitis y apendicitis, toracotomía, reparación de hernias (ventral), cirugía de fusión lumbar, procedimiento de Nuss (tratamiento del pectus excavatum) y procedimientos de extracción de cálculos renales. .