Bloqueo de rama izquierda del haz de His

El bloqueo de la rama izquierda del haz de His (BRI) es una anomalía de la conducción en el corazón que se puede observar en un electrocardiograma (ECG). En esta afección, la activación del ventrículo izquierdo del corazón se retrasa, lo que hace que el ventrículo izquierdo se contraiga más tarde que el ventrículo derecho.

Causas

Entre las causas del BRI se encuentran:

• Estenosis aórtica
• Miocardiopatía dilatada
• Infarto agudo de miocardio
• Enfermedad coronaria extensiva
• Enfermedad primaria del sistema de conducción eléctrica cardiaca
• Hipertensión de larga duración que conduce a la dilatación de raíz aórtica y regurgitación aórtica posterior
• Enfermedad de Lyme

Mecanismos

La conducción lenta o ausente a través de la rama izquierda del haz de His significa que el ventrículo izquierdo tarda más de lo normal en despolarizarse por completo. Esto puede deberse a una rama del haz de His dañada que es completamente incapaz de conducir, pero puede representar una conducción intacta que es más lenta de lo normal. El BRI puede ser fijo, estar presente en todo momento, pero puede ser intermitente, por ejemplo, y presentarse solo durante frecuencias cardíacas rápidas. Esto puede deberse a que el haz de His tiene un período refractario más largo de lo habitual.

Diagnóstico

El BRI se diagnostica mediante un ECG de 12 derivaciones. En los adultos, se observa como complejos QRS anchos que duran ≥120 ms con formas QRS características en las derivaciones precordiales, aunque en los niños se observan complejos más estrechos. En la derivación V1, el complejo QRS suele ser completamente negativo (morfología QS), aunque puede observarse una pequeña onda R inicial (morfología rS). En las derivaciones laterales (I, aVL, V5-V6), los complejos QRS suelen ser predominantemente positivos con un ascenso lento que dura >60 ms hasta el pico de la onda R. Se pueden observar muescas en estas derivaciones, pero esto no es universal. Las pequeñas ondas Q que suelen observarse en las derivaciones laterales están ausentes en el BRI. Las ondas T suelen apuntar en la dirección opuesta a la porción terminal del QRS precedente: los complejos QRS positivos tienen ondas T negativas, mientras que los complejos QRS negativos tienen ondas T positivas. Los segmentos ST suelen estar desviados hacia la onda T y suelen aparecer elevados en derivaciones con complejos QRS negativos. El eje puede ser normal, pero puede estar desviado hacia la izquierda o hacia la derecha.

También existen bloqueos parciales de la rama izquierda del haz de His: el "bloqueo fascicular anterior izquierdo" (LAFB) y un "bloqueo fascicular posterior izquierdo" (LPFB). Se trata del bloqueo posterior a la bifurcación de la rama izquierda del haz de His.

Consecuencias diagnósticas

La presencia de BRI hace que la electrocardiografía (ECG) no pueda utilizarse para diagnosticar hipertrofia ventricular izquierda o infarto de onda Q, porque el BRI en sí mismo produce un complejo QRS ensanchado y cambios en el segmento ST compatibles con isquemia o lesión.

Dada la dificultad de diagnosticar un infarto agudo de miocardio (IAM) en pacientes con BRI preexistente, se realizó un estudio de cohorte retrospectivo multicéntrico para ayudar a mejorar el diagnóstico de IAM en esta población de pacientes. Los criterios de Sgarbossa y sus criterios modificados se han utilizado históricamente para determinar el IAM en pacientes con BRI, pero la utilidad clínica tiene una alta especificidad (90%) con una baja sensibilidad (36%).

Se elaboraron dos nuevos enfoques para el ECG con el fin de mejorar la sensibilidad diagnóstica del ECG en pacientes con BRI y sospecha de IAM. En primer lugar, dado que cualquier desviación del segmento ST concordante con el QRS debe considerarse anormal, se planteó la hipótesis de que no solo la elevación concordante del segmento ST sino también la depresión concordante del segmento ST podrían ser un signo de IAM. La regla de Sgarbossa de depresión concordante del segmento ST en las derivaciones V1 a V3 se amplió para incluir cualquier otra derivación y, en teoría, cubrir la proyección electrocardiográfica de isquemia aguda en diferentes regiones miocárdicas. En segundo lugar, la presencia de una desviación discordante apreciable del segmento ST (≥1 mm o 0,1 mV) en complejos QRS de bajo voltaje se consideró un criterio positivo para IAM. Este criterio se incluyó porque, en ausencia de isquemia, estos complejos suelen mostrar potenciales isoeléctricos del segmento ST.

Los resultados del estudio dieron lugar al desarrollo del algoritmo BARCELONA. Según estos criterios, un ECG es positivo para IAM en presencia de BRI si se cumple alguno de los siguientes criterios:

1. Desviación de ST ≥1 mm (0.1 mV) concordante con polaridad QRS en cualquier plomo ECG, incluyendo así:
   1. Depresión de ST ≥1 mm (0.1 mV) concordante con polaridad QRS, en cualquier plomo ECG.
   2. elevación ST ≥1 mm (0.1 mV) concordante con polaridad QRS, en cualquier plomo ECG (Sgarbossa puntuación 5).
2. Desviación de ST ≥1 mm (0.1 mV) discordante con polaridad QRS, en cualquier pista con voltaje máx (R habitS) ≤6 mm (0.6 mV).

El algoritmo BARCELONA alcanzó la sensibilidad más alta (95%), significativamente mayor (P<0,01) que las reglas de Sgarbossa y Sgarbossa modificada, así como el valor predictivo negativo más alto (97%), manteniendo una especificidad del 89%. El rendimiento global del algoritmo BARCELONA fue significativamente mejor que los algoritmos anteriores: logró la eficiencia más alta (91%) y el área bajo la curva ROC más alta (0,92), que fue significativamente mayor (P<0,01) que las obtenidas por las reglas de Sgarbossa y Sgarbossa modificada. El algoritmo BARCELONA también permitió una mejora significativa en la capacidad de predecir la ocurrencia de un IAM, como lo muestran los índices de Mejora de Discriminación Integrada y Mejora de Reclasificación Neta (ambos índices mostraron P<0,01 comparando el algoritmo BARCELONA con las reglas de Sgarbossa y Sgarbossa modificada).

Tratamiento

• Los pacientes con LBBB requieren una evaluación cardíaca completa, y aquellos con LBBB y sincope o cerca de síncope pueden requerir un marcapasos.
• Algunos pacientes con LBBB, un QRS notablemente prolongado (generalmente ю 150 ms), y la insuficiencia cardíaca sistólica puede beneficiarse de un marcapasos biventricular, que permite una mejor sincronización de contracciones cardíacas.