Autotransfusión

La autotransfusión es un proceso en el que una persona recibe su propia sangre para una transfusión, en lugar de sangre alogénica almacenada (de un donante independiente). Existen dos tipos principales de autotransfusión: la sangre puede ser autóloga "predonada" (denominada así a pesar de que "donación" no suele referirse a donarse a uno mismo) antes de una cirugía, o bien, puede recolectarse durante y después de la cirugía utilizando un dispositivo de recuperación de sangre intraoperatoria (como Cell Saver, HemoClear o CATS). Esta última forma de autotransfusión se utiliza en cirugías donde se espera una gran pérdida de sangre, por ejemplo, aneurismas, reemplazo total de articulaciones y cirugías de columna. Se desconoce la eficacia, la seguridad y el ahorro de costos de la recuperación de células intraoperatoria en personas que se someten a cirugía torácica o abdominal después de un traumatismo.

El primer uso documentado de sangre "autodonada" data de 1818, y el interés en esta práctica se prolongó hasta la Segunda Guerra Mundial, momento en el que el suministro de sangre dejó de ser un problema debido al aumento del número de donantes. Posteriormente, el interés en el procedimiento resurgió con la preocupación por las transfusiones alogénicas (de donantes separados). La autotransfusión se utiliza en diversos casos ortopédicos, traumatológicos y cardíacos, entre otros. Cuando es apropiado, ofrece ciertas ventajas, como la reducción del riesgo de infección y la obtención de células más funcionales que no están sujetas a los largos periodos de almacenamiento habituales de los productos sanguíneos alogénicos (de donantes separados) almacenados.La autotransfusión también se refiere al proceso natural mediante el cual (durante el parto) el útero se contrae naturalmente, desviando la sangre de vuelta a la circulación materna. Esto es importante durante el embarazo, ya que el útero (en las últimas etapas del desarrollo fetal) puede contener hasta el 16 % del aporte sanguíneo materno.La autotransfusión está indicada para situaciones caracterizadas por la pérdida de una o más unidades de sangre y puede ser especialmente ventajosa en casos de grupos sanguíneos raros, riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas, restricción del suministro de sangre homóloga u otras situaciones médicas en las que el uso de sangre homóloga esté contraindicado. La autotransfusión se utiliza comúnmente durante y después de la cirugía. La autotransfusión intraoperatoria se refiere a la recuperación de la sangre perdida durante la cirugía o a la concentración de líquido en un circuito extracorpóreo. La autotransfusión postoperatoria se refiere a la recuperación de sangre en el circuito extracorpóreo al final de la cirugía o del drenaje aspirado. Se requiere más investigación clínica mediante ensayos controlados aleatorizados para determinar la eficacia y la seguridad de este procedimiento en casos de cirugía de traumatismo abdominal o torácico. En cirugías electivas, las técnicas de recuperación celular podrían no estar asociadas con resultados más negativos o efectos adversos, y existe evidencia débil que indica que este enfoque puede reducir la probabilidad de que la persona necesite una transfusión alogénica.

• Altos niveles de 2,3-DPG
• Normotérmico
• p H relativamente normal
• Menor riesgo de enfermedades infecciosas
• Células funcionales superiores
• potasio inferior (comparado a sangre almacenada)
• Disponibilidad rápida
• Puede reducir la necesidad de transfusión de células rojas alogénicas durante ciertas cirugías, como la cirugía cardíaca electiva adulta y ortopédica.

• Plasma
• Plaquetas
• Celdas blancas
• Solución anticoagulante
• Plasma libre hemoglobina
• Estroma celular
• Factores de coagulación activados
• Enzimas intracelulares
• Potasio
• Antibióticos ligados al plasma

La desventaja de la autotransfusión es la pérdida de plasma y plaquetas. El sistema de autotransfusión lavada extrae el plasma y las plaquetas para eliminar los factores de coagulación activados y las plaquetas activadas, que causarían coagulopatía si se reinfundieran al paciente, generando un concentrado de glóbulos rojos (GR). Esta desventaja solo es evidente cuando se producen pérdidas de sangre muy grandes. El autotransfusionista monitoriza la pérdida de sangre y recomendará la transfusión de plasma fresco congelado (PFC) y plaquetas cuando aumenten la pérdida de sangre y el retorno de la sangre de la autotransfusión. Normalmente, el paciente requerirá FPC y plaquetas si la pérdida de sangre estimada supera la mitad de su volumen sanguíneo. Siempre que sea posible, se deben realizar pruebas diagnósticas para determinar la necesidad de algún hemoderivado (es decir, GR, FPC y plaquetas).El uso de sangre extraída del campo operatorio está contraindicado en presencia de contaminación bacteriana o neoplasia maligna. El uso de autotransfusión en presencia de dicha contaminación puede provocar la diseminación de microorganismos patológicos o células malignas. Las siguientes afirmaciones reflejan la preocupación clínica actual sobre las contraindicaciones de la autotransfusión.Cualquier procedimiento abdominal conlleva el riesgo de contaminación entérica de la sangre derramada. El equipo quirúrgico debe ser diligente en la observación de signos de contaminación intestinal de la sangre. Si existe la sospecha de una posible contaminación, la sangre puede retenerse hasta que el cirujano determine si hay contenido intestinal en el campo quirúrgico. Si la sangre está contaminada, se debe desechar todo el contenido. Si la vida del paciente depende de este aporte sanguíneo, se puede reinfundir con el consentimiento del cirujano. Si bien el lavado con abundante solución de cloruro de sodio reduce la contaminación bacteriana de la sangre, esta no se eliminará por completo.Existe la posibilidad de reinfusión de células cancerosas del sitio quirúrgico. Existen posibles excepciones a esta contraindicación:

• El cirujano siente la extirpación completa de un tumor encapsulado es posible. La sangre puede ser aspirada desde el sitio quirúrgico, procesada y reforzada con el consentimiento del cirujano.
• Si existe un suministro inadecuado de sangre, las células rojas lavadas pueden utilizarse para apoyar los signos vitales del paciente con el consentimiento del cirujano.

Se recomienda el uso de filtros reductores de leucocitos.La autotransfusión no se utiliza habitualmente en cesáreas debido a la posibilidad de una embolia de líquido amniótico. Diversas publicaciones sugieren que el líquido amniótico se elimina durante el ciclo de lavado. Es posible que el uso de la autotransfusión en obstetricia aumente a medida que se completen las investigaciones. Sin embargo, si una paciente presenta riesgo de pérdida de sangre y es testigo de Jehová, por ejemplo, el recuperador de células puede utilizarse siguiendo unas pautas estrictas: irrigar profusamente para eliminar el líquido amniótico y luego succionar la sangre que se pierde.En situaciones que requieren salvar vidas, con el consentimiento del cirujano, se puede utilizar la autotransfusión en presencia de las contraindicaciones mencionadas anteriormente, es decir, sepsis, infección intestinal y cáncer.

Mediante un tubo de succión especial de doble luz, se aspira el líquido del campo operatorio y se mezcla con una solución anticoagulante. El líquido recolectado se filtra en un reservorio estéril para cardiotomía. El reservorio contiene un filtro y tiene una capacidad de entre dos y tres litros de líquido. Una vez recolectado un volumen suficiente para llenar el recipiente de lavado, puede comenzar el procesamiento. El volumen necesario para llenar el recipiente depende del hematocrito (HCT) y del tamaño del recipiente de lavado de la centrífuga. Si el HCT del paciente es normal, la cantidad necesaria para procesar una unidad es aproximadamente el doble del volumen del recipiente.Al aspirar la sangre, es importante utilizar la siguiente técnica siempre que sea posible:

• Succión de sangre de las piscinas en lugar de esquiar.
• Mantenga la punta de succión por debajo del nivel de la interfaz de aire-blood.
• Evite ocluir la punta de succión (es decir, usar la succión como retractor).

Seguir estas técnicas ayudará a reducir la hemólisis de los glóbulos rojos y a aumentar la cantidad de glóbulos rojos que se recuperarán.Los antibióticos que se unen al plasma pueden eliminarse durante el ciclo de lavado de la autotransfusión; sin embargo, los antibióticos tópicos que normalmente no se unen al plasma pueden no eliminarse durante la autotransfusión y, de hecho, pueden concentrarse hasta el punto de ser nefrotóxicos.Cuando se utilizan productos como Avitene, Hemopad, Instat o colágeno, se debe interrumpir la autotransfusión y utilizar una fuente de succión de desechos o de pared. La autotransfusión puede reanudarse una vez que estos productos se hayan eliminado del sitio quirúrgico. Si se utilizan Gelfoam, Surgicel, Thrombogen o Thrombostat, se puede continuar la autotransfusión; sin embargo, se debe evitar la succión directa de estos productos.El cemento se utiliza o se encuentra con frecuencia durante la cirugía de reemplazo articular total, ya sea primaria o de revisión. No se debe introducir cemento líquido o blando en el sistema de autotransfusión. Al aplicar el cemento, se debe utilizar una fuente de succión de residuos o de pared; sin embargo, cuando el cemento endurece, se puede reanudar la autotransfusión. El uso de equipos ultrasónicos durante la revisión de articulaciones totales transforma el cemento en líquido o blando, lo que impide el uso de la autotransfusión durante dicho uso. La autotransfusión solo puede continuar cuando el cemento ha endurecido.En la fase de cebado, la centrífuga comienza a girar y acelera hasta la velocidad seleccionada en el control de velocidad, típicamente 5600 rpm. Simultáneamente, la bomba comienza a girar en sentido antihorario, lo que permite la transferencia del contenido del depósito al recipiente de lavado. La aplicación de fuerza centrífuga separa los componentes del fluido según su peso. El llenado del recipiente de lavado continúa hasta que la capa leucocítica alcanza el hombro del recipiente. Algunos dispositivos de autotransfusión cuentan con funciones automáticas, como un sensor de capa leucocítica, calibrado para detectar un recipiente lleno y avanzar el proceso a la fase de lavado automáticamente.La fase de lavado comienza cuando el recipiente de lavado está adecuadamente lleno de glóbulos rojos. La bomba continúa girando en sentido antihorario y las abrazaderas se ajustan, lo que permite la transferencia de la solución de lavado al recipiente de lavado. La fase de lavado elimina los estromas celulares, la hemoglobina libre plasmática, la solución anticoagulante, los factores de coagulación activados, los antibióticos unidos al plasma, las enzimas intracelulares, el plasma, las plaquetas y los glóbulos blancos. El líquido no deseado sale del recipiente de lavado hacia una bolsa de residuos. El lavado continúa hasta que se presiona el botón de reinfusión (o finaliza el programa, en el caso de un dispositivo automático) y se ha suministrado la cantidad adecuada de solución de lavado al recipiente de lavado. La fase de lavado finaliza cuando se han transferido de uno a dos litros de solución de lavado, o cuando el líquido transferido a la bolsa de residuos se ve transparente (o ambos).Al iniciarse la fase de vaciado, la centrífuga comienza a frenar. Las pinzas cambian de posición, lo que permite transferir el contenido del recipiente de lavado a la bolsa de reinfusión. El recipiente de la centrífuga debe detenerse por completo antes de que la bomba comience a girar en sentido horario para vaciarlo. Una vez vacío, el ciclo finaliza y puede comenzar uno nuevo. La bolsa de reinfusión conectada al equipo de lavado de autotransfusión no debe utilizarse para la infusión a alta presión de retorno al paciente. La bolsa de reinfusión contiene una cantidad significativa de aire, por lo que se debe realizar una monitorización cuidadosa durante la reinfusión para evitar la posibilidad de una embolia gaseosa. Por lo tanto, se recomienda utilizar una bolsa de sangre separada conectada a la bolsa de reinfusión. Esta segunda bolsa puede desconectarse, purgarse el aire y anudarse antes de administrar la anestesia para la reinfusión. Esto reduce el riesgo de una embolia gaseosa. De acuerdo con las directrices de la Asociación Americana de Bancos de Sangre, la sangre debe reinfundirse dentro de las 4 horas posteriores al lavado.La autotransfusión postoperatoria se realiza conectando la línea de succión de autotransfusión de doble luz directamente a la línea de drenaje colocada al final de la cirugía. La autotransfusión postoperatoria comienza en el quirófano cuando se coloca la línea de drenaje y se cierra el sitio quirúrgico. Los casos postoperatorios típicos son los reemplazos totales de rodilla y cadera. La autotransfusión continúa y es efectiva mientras el paciente sangra activamente durante la fase postoperatoria inmediata de recuperación. La autotransfusión finaliza cuando el sangrado se detiene o es significativamente lento, y se interrumpe conectando un dispositivo de autodrenaje común a las líneas de drenaje. Para la autotransfusión postoperatoria existen conectores bifurcados universales que admiten dos líneas de drenaje de cualquier tamaño. Estos conectores se pueden conectar a la línea de succión de doble luz estándar de 3 metros para uso postoperatorio.En algunas instituciones, para maximizar la eficacia de la autotransfusión y garantizar la mejor conservación y recuperación de glóbulos rojos, se utiliza el remojo de las esponjas. Durante el procedimiento quirúrgico, el equipo quirúrgico recoge las esponjas empapadas en sangre y las coloca en una cubeta estéril. A esta se le añade solución salina heparinizada estéril para prevenir la coagulación y facilitar la liberación de glóbulos rojos. Las esponjas se escurren y se retiran periódicamente de la cubeta; la solución restante se puede aspirar al depósito de autotransfusión para recuperar los glóbulos rojos. La proporción habitual de solución salina heparinizada es de 5000 unidades de heparina por 1000 ml de cloruro de sodio al 0,9 %. La heparina se elimina durante el proceso de autotransfusión.Existe evidencia de que en 1785 Philip Physic, de Filadelfia, transfundió a una paciente posparto. Sin embargo, el primer uso documentado de la transfusión sanguínea autóloga fue en 1818, cuando el inglés Rey Paul Blundell recuperó sangre vaginal de pacientes con hemorragia posparto. Al tomar muestras de sangre del lugar de la hemorragia y enjuagar las muestras con solución salina, descubrió que podía reinfundir el resultado de los lavados. Este método sencillo resultó en una tasa de mortalidad del 75 %, pero marcó el inicio de la transfusión sanguínea autóloga.Se dice que durante la Guerra Civil estadounidense, médicos del Ejército de la Unión administraron cuatro transfusiones. En 1886, J. Duncan utilizó la autotransfusión durante la amputación de extremidades, extrayendo sangre de la extremidad amputada y devolviéndola al paciente mediante inyección femoral. Este método aparentemente tuvo bastante éxito. Un alemán, M. J. Theis, reportó el primer uso exitoso de la autotransfusión intraoperatoria en 1914, en un caso de embarazo ectópico roto. El primer informe en la literatura estadounidense sobre el uso de la autotransfusión fue de Lockwood en 1917, quien utilizó la técnica durante una esplenectomía por el síndrome de Banti. El interés en la técnica de autotransfusión, aún sin perfeccionar, continuó hasta principios de la década de 1940 y se aplicó a diversos procedimientos, incluyendo el tratamiento del embarazo ectópico, el hemotórax, la rotura del bazo, las lesiones abdominales perforantes y los procedimientos neuroquirúrgicos.El interés en la autotransfusión disminuyó durante la Segunda Guerra Mundial, cuando existía una gran cantidad de donantes. Después de la guerra, se mejoraron las técnicas de análisis de sangre, tipificación y compatibilidad cruzada, convirtiendo a los bancos de sangre en la respuesta a la creciente demanda de sangre. En la década de 1960, el interés en la autotransfusión resurgió. Con los avances en todos los campos de la cirugía, nuevas compañías desarrollaron dispositivos de autotransfusión. Sin embargo, persistieron los problemas con la embolia gaseosa, la coagulopatía y la hemólisis. Los dispositivos utilizados durante las guerras de Corea y Vietnam recolectaban y filtraban la sangre antes de reinfundirla. Con la introducción de la derivación cardiopulmonar en 1952, la autotransfusión se convirtió en un área de estudio. Klebanoff inició una nueva era en la autotransfusión al desarrollar la primera unidad de autotransfusión comercial en 1968. Su sistema, el Sistema de Autotransfusión Bentley, aspiraba, recolectaba, filtraba y reinfundía sangre completa autóloga extraída del campo operatorio. Los problemas con el sistema Bentley incluían la necesidad de anticoagulación sistémica del paciente, la aparición de una embolia gaseosa y la insuficiencia renal causada por partículas no filtradas en la sangre reinfundida.Ante la pérdida de popularidad del sistema Bentley, Wilson y colaboradores propusieron el uso de un proceso de centrifugación de flujo discontinuo para la autotransfusión, que lavaría los glóbulos rojos con solución salina normal. En 1976, Haemonetics Corp. introdujo este sistema, conocido comúnmente como "Cell Saver". Más recientemente, en 1995, Fresenius introdujo un sistema de autotransfusión continua.Existen tres tipos de sistemas: sangre filtrada sin lavar; centrífuga de flujo discontinuo; y centrífuga de flujo continuo. Los sistemas sin lavar son populares debido a su bajo costo y simplicidad. Sin embargo, pueden aumentar el riesgo de complicaciones clínicas. El sistema lavado requiere un operador con la capacitación adecuada y habilidades clínicas. Retorna únicamente glóbulos rojos suspendidos en solución salina y rara vez se asocia con complicaciones clínicas. La autotransfusión discontinua puede prácticamente eliminar la necesidad de exposición a sangre homóloga en pacientes de cirugía electiva y puede reducir considerablemente el riesgo de exposición en pacientes de cirugía de emergencia.Los Testigos de Jehová, en particular, se niegan a aceptar sangre predonada homóloga y autóloga. Sin embargo, algunos miembros pueden aceptar la autotransfusión mediante el Cell Saver. El proceso de autotransfusión con el Cell Saver está modificado para mantener un circuito continuo de sangre en contacto con el cuerpo. Si se explica cuidadosamente este proceso al paciente, puede ser aceptable si este se niega por creencias religiosas.Muchas de las máquinas de autotransfusión más modernas son programables para separar la sangre en tres grupos: glóbulos rojos, plasma pobre en plaquetas y plasma rico en plaquetas. La sangre se puede extraer del paciente justo antes de la cirugía y luego separarse. Los componentes sanguíneos separados, que han sido secuestrados, se pueden almacenar durante el procedimiento quirúrgico. Los glóbulos rojos y el plasma pobre en plaquetas se pueden reintroducir en el paciente mediante transfusión intravenosa durante o después de la cirugía. El plasma rico en plaquetas se puede mezclar con calcio y trombina para crear un producto conocido como gel plaquetario autólogo. Este producto autólogo puede utilizarse para diversas técnicas, como hemostático, sellador dural y para la fusión ósea.

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