Atrapamiento del nervio pudendo

atrapamiento del nervio pudendo (PNE), también conocido como síndrome del canal de Alcock, es una fuente poco común de dolor crónico en el que el nervio pudendo (ubicado en la pelvis) queda atrapado o comprimido en el canal de Alcock. Existen varios tipos diferentes de PNE según el lugar anatómico del atrapamiento (consulte Anatomía). El dolor es posicional y empeora al sentarse. Otros síntomas incluyen entumecimiento genital, incontinencia fecal e incontinencia urinaria.

El término neuralgia pudenda (NP) se utiliza a menudo indistintamente con "atrapamiento del nervio pudendo". Esta condición puede afectar en gran medida la calidad de vida de una persona. La neuralgia pudenda puede ser causada por muchos factores, incluida la inflamación, los ciclos extremos y puede ser una "condición secundaria al parto". Un estudio de revisión de 2009 encontró que "se desconoce la prevalencia de la NP y parece ser un evento poco común" y que "no hay evidencia que respalde la equiparación de la presencia de este síndrome con un diagnóstico de atrapamiento del nervio pudendo", dijo. lo que significa que es posible tener todos los síntomas del atrapamiento del nervio pudendo (también conocido como neuralgia pudenda) según los criterios especificados en Nantes en 2006, sin tener un nervio pudendo atrapado.

Un estudio de 2015 de 13 cadáveres femeninos normales encontró que el nervio pudendo estaba adherido o fijado al ligamento sacroespinoso (por lo tanto, "atrapado") en todos los cadáveres estudiados, lo que sugiere que el diagnóstico de atrapamiento del nervio pudendo puede ser sobreestimado.

Síntomas

No existen signos clínicos específicos ni resultados de pruebas complementarias para esta afección.

Puede producirse entumecimiento genitoanal, incontinencia fecal y/o urinaria. Las personas también pueden experimentar un dolor ardiente en las áreas perianal o genital.

En los ciclistas de competición masculinos, a menudo se le denomina "síndrome del ciclista", en el que los ciclistas rara vez desarrollan entumecimiento recurrente del pene y el escroto después de andar en bicicleta durante mucho tiempo, o una sensación alterada de la eyaculación, con alteración de la micción (micción) y reducción de la conciencia de defecar. Los síndromes de atrapamiento nervioso, que se presentan como entumecimiento de los genitales, se encuentran entre los problemas urogenitales más comunes asociados con el ciclismo.

El dolor, si está presente, es posicional y generalmente se produce al sentarse y se alivia al ponerse de pie, acostarse o sentarse en el asiento del inodoro. Si el dolor perineal es posicional (cambia con la posición de una persona, por ejemplo sentada o de pie), esto sugiere un síndrome del túnel. El anestesiólogo John S. McDonald de UCLA informa que el dolor al sentarse que se alivia al pararse o sentarse en el asiento del inodoro es el parámetro de diagnóstico más confiable.

Un estudio de revisión sistemática encontró que la NP puede estar implicada en diversas disfunciones sexuales, como el trastorno de excitación genital persistente (PGAD), la disfunción eréctil, la eyaculación precoz y la vestibulodinia. Además, otra revisión que analizó la disfunción sexual relacionada con el ciclismo sugirió que el ciclismo puede causar indirectamente disfunción sexual al alterar el aspecto de señalización de testosterona del eje hipotalámico-pituitario-gónadal del cuerpo.

Anatomía

El nervio pudendo transporta axones tanto motores como sensoriales. Proviene de los nervios espinales S2-S4 del plexo sacro. El nervio progresa a través de los músculos piriforme y coccígeo y sale de la pelvis pasando por el agujero ciático mayor. Luego, el nervio pudendo vuelve a entrar en la cavidad pélvica pasando a través del agujero ciático menor. Después de volver a entrar en la pelvis, se divide en tres ramas conocidas como nervio rectal inferior, nervio perineal y nervio sensorial dorsal del pene o clítoris. Estos tres nervios también se conocen como ramas terminales y son más susceptibles a sufrir lesiones debido a su ubicación.

También hay cuatro niveles de compresiones por atrapamiento del nervio pudendo: atrapamiento debajo del músculo piriforme, atrapamiento que ocurre entre el ligamento sacroespinoso y el ligamento sacrotuberoso (la causa más común), atrapamiento en el canal de Alcock y atrapamiento de las ramas terminales. Aunque no ha habido evidencia de una conexión funcional directa entre el nervio pudendo y el ligamento sacrotuberoso, muchos estudios clínicos han señalado al ligamento sacrotuberoso como una causa potencial de PNE. Alrededor del nivel isquiático de la columna, el nervio pudendo discurre entre el ligamento sacrotuberoso y el ligamento sacroespinoso (posterior y anterior, respectivamente), dando paso a una posible compresión del nervio pudendo.

Causas

Se dice que la PNE es causada por cicatrices quirúrgicas genitoanales y percances en la región pélvica, traumatismos en la pelvis, embarazo, parto, andar en bicicleta y anomalías anatómicas. El parto vaginal puede provocar daño al nervio pudendo debido al estiramiento durante el parto y la probabilidad aumenta cuando nacen bebés más grandes que el promedio. Como el nervio pudendo se encuentra en la región pélvica, los procedimientos quirúrgicos que involucran esta área, como una cesárea, pueden causar lesión nerviosa.

La PNE puede presentarse en ciclistas, probablemente debido tanto a la compresión como al estiramiento del nervio pudendo durante un tiempo prolongado. El ciclismo intenso y prolongado, especialmente si se utiliza un asiento de bicicleta con una forma o una posición incorrectas, puede eventualmente engrosar los ligamentos sacrotuberosos y/o sacroespinosos y atrapar el nervio entre ellos, lo que resulta en PNE.

Las anomalías anatómicas pueden provocar PNE debido a que el nervio pudendo está fusionado a diferentes partes de la anatomía o atrapado entre los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinal.

Diagnóstico

Labat et al afirman que "no existen signos clínicos específicos ni resultados de pruebas complementarias de esta enfermedad". Kaur et al confirman que no existen hallazgos radiológicos específicos y consistentes en pacientes con PNE.

Las pruebas de diagnóstico que se pueden realizar para sugerir PNE son:

• Los bloques nerviosos Pudendal para confirmar el nervio pudendal es la fuente de dolor a través del alivio del procedimiento. Estos bloques de diagnóstico también se pueden utilizar en lugar de anestesia espinal durante la entrega.
• Pruebas cuantitativas de umbral sensorial para detectar la incapacidad para detectar cambios de temperatura sensorial.
• Ultrasonografía de alta frecuencia para identificar la ubicación de la compresión nerviosa pudendal.
• Doppler ultrasonido para detectar la compresión venosa, resultado de la compresión nerviosa.
• Prueba de latencia del motor terminal neurálgico cerebral, una prueba de diagnóstico invasiva que implica un examen rectal o vaginal.

Los diagnósticos se realizan mediante pruebas neurofisiológicas en lugar de imágenes. Sin embargo, se pueden utilizar imágenes por resonancia magnética y tomografía computarizada para excluir otros diagnósticos.

De manera similar al signo de Tinel, la palpación digital de la columna isquiática puede producir dolor. Por el contrario, las personas pueden reportar un alivio temporal con un bloqueo diagnóstico del nervio pudendo (ver Inyecciones), generalmente infiltrado cerca de la columna isquiática. Es importante tener en cuenta que la duración del alivio del dolor tras el bloqueo del nervio pudendo varía según la persona.

Los estudios de imágenes mediante neurografía por resonancia magnética pueden ser útiles. En personas con atrapamiento pudendo unilateral en el canal de Alcock, es típico ver hinchazón asimétrica e hiperintensidad que afecta el haz neurovascular pudendo.

Criterios de Nantes

El atrapamiento del nervio pudendo es difícil de diagnosticar y no existen exámenes específicos que puedan confirmar claramente el diagnóstico. Un grupo multidisciplinario en Nantes, Francia, desarrolló criterios de diagnóstico ("Criterios de Nantes") para servir como guía a los médicos en el diagnóstico de PNE. Consta de inclusiones, exclusiones y características complementarias del síndrome. Algunas fuentes desaconsejan el uso de esta guía debido a errores encontrados en los criterios.

Los criterios de inclusión son:

1. El área involucrada corresponde a la zona suministrada por el nervio pudendal (anusar al clítoris o el pene).
2. El dolor empeoró por sentarse, debido a una mayor presión sobre el nervio.
3. El paciente no es despertado por el dolor durante el sueño.
4. Sin pérdida objetiva de sensación en el examen clínico. La pérdida de sensación superficial en el área perineal es más indicativa de una lesión en la raíz de los nervios sacros.
5. Dolor aliviado por un bloque anestésico del nervio pudendal.

Los criterios de exclusión son:

• Resultados de imagen utilizados para la exclusión
• Dolor unilateral
• Resultados de prueba de diagnóstico anormal
• El dolor es agudo

Los criterios complementarios son:

• Dolor nervioso asociado con sensibilidad extrema al tacto
• Descrito como dolor quema/quema
• Dolor posterior tras defecación

Una revisión sistemática realizada por Indraccolo et al analizó la NP por atrapamiento pudendo y la NP sin atrapamiento pudendo en mujeres con dolor pélvico-perianal crónico. La revista clasificó al Nantes' criterios como estándar de oro para el diagnóstico de NP secundaria a ENP. Debido a esto, los autores de la revisión sistemática sugieren además que los criterios pueden ser útiles para evaluar la eficacia y efectividad de los tratamientos de atrapamiento del nervio pudendo a los que se pueden someter las personas.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial debe considerar las afecciones mucho más comunes: prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico y cistitis intersticial. Otras causas de síntomas similares de atrapamiento del nervio pudendo incluyen la compresión de un tumor, prostatitis en hombres, enfermedades uterinas en mujeres, síndrome de dolor regional complejo (SDRC), infecciones superficiales de la piel y otras neuropatías que comparten la misma región que el nervio pudendo.

Tratamiento

Los tratamientos incluyen modificaciones del comportamiento, fisioterapia, analgésicos y otros medicamentos, bloqueo del nervio pudendo y descompresión quirúrgica del nervio. Una forma más nueva de tratamiento es la radiofrecuencia pulsada. La mayoría de los tratamientos médicos están destinados al alivio sintomático, como el dolor. Si los síntomas no se controlan con este estándar de atención, se considera la cirugía.

Protección nerviosa

Ésta es una forma de autotratamiento para mantener la presión sobre el nervio pudendo. Implica evitar cualquier actividad que pueda aumentar el dolor en la zona pélvica. Se puede usar un cojín de asiento sin el área central para brindar alivio y evitar más dolor. Una revisión sistemática de estrategias preventivas y terapéuticas realizada en 2021 encontró que los ciclistas que toman precauciones para mantener una postura adecuada pueden prevenir el desarrollo de un trastorno más grave. También se sugiere que usar un asiento más ancho al andar en bicicleta podría prevenir daños al nervio, pero se necesita más evidencia para demostrar un beneficio a largo plazo.

Fisioterapia

La movilización de los nervios y músculos de la región pélvica es una forma propuesta de tratar los síntomas asociados con un atrapamiento nervioso. Un ejemplo de esto es la movilización neuronal. El objetivo de la movilización neuronal es restaurar la funcionalidad de los nervios y los músculos mediante una variedad de ejercicios que involucran las extremidades inferiores. Los ejercicios dirigidos específicamente al nervio pudendo se determinarían en función de la disposición anatómica del nervio. Es importante señalar que la evidencia es limitada para demostrar que respalda esta terapia.

Otro posible tratamiento para los atrapamientos de nervios en la región pélvica serían ejercicios de estiramiento y fortalecimiento. Un fisioterapeuta determinaría un plan de tratamiento para manipular específicamente el nervio pudendo mediante una variedad de estiramientos. También se pueden recomendar ejercicios de fortalecimiento para aliviar la presión excesiva causada por el atrapamiento, pero actualmente existe evidencia limitada que respalde esta elección de terapia.

Medicamentos

Existen numerosos tratamientos farmacéuticos para el dolor neuropático asociado con la neuralgia pudenda. Los medicamentos utilizados incluyen antiepilépticos (como gabapentina), antidepresivos (como amitriptilina) y palmitoiletanolamida. Muchas veces se utiliza la polifarmacia teniendo en cuenta el historial de medicación y los efectos secundarios.

Inyecciones

Una forma de identificar y aliviar el dolor asociado con el nervio pudendo es un "bloqueo nervioso guiado por TC". Durante este procedimiento, se inyecta "un anestésico local de acción prolongada (clorhidrato de bupivacaína) y un corticosteroide (por ejemplo, metilprednisolona) para proporcionar anestesia pudenda inmediata". Se puede insertar un bloqueo del nervio pudendo desde varias ubicaciones anatómicas diferentes, incluidas: transvaginal, transperitoneal y perirrectal. Por lo general, se siente rápidamente una reducción del dolor después de esta inyección. El efecto secundario más común del bloqueo del nervio pudendo es la irritación en el lugar de la inyección. Se puede lograr alivio del dolor crónico mediante este procedimiento debido a la reducción de la inflamación causada por el medicamento esteroide y a la "necrosis grasa inducida por esteroides" que "puede reducir la inflamación en la región alrededor del nervio" para disminuir la tensión sobre el nervio pudendo. Este tratamiento puede aliviar los síntomas hasta en un 73% de las personas. El tratamiento del atrapamiento del nervio pudendo mediante bloqueo nervioso no suele prescribirse debido a las "molestias asociadas con las inyecciones locales, así como al riesgo de dañar estructuras críticas".

Radiofrecuencia pulsada

Esto se puede utilizar en lugar de las inyecciones perineurales del nervio pudendo. En los últimos años, la radiofrecuencia pulsada (PRF) está comenzando a ser más común para controlar el dolor crónico y ha demostrado tener beneficios a largo plazo y una baja incidencia de problemas. La radiofrecuencia pulsada también ha tenido éxito en el tratamiento de un caso refractario de neuralgia pudenda, pero se necesita investigación adicional para estudiar la eficacia de la radiofrecuencia pulsada en el tratamiento del atrapamiento del nervio pudendo. Se descubrió que la estimulación del nervio pudendo (SNP) disminuye significativamente los niveles subjetivos de dolor en personas con neuralgia pudenda. La mayoría de las personas que se sometieron a PNS informaron de una pérdida "significativa" o "notable" alivio del dolor a las 2 semanas después del tratamiento.

Ergonomía

Se pueden utilizar varios dispositivos ergonómicos para permitir que una persona se siente mientras ayuda a aliviar la presión del nervio. Algunas recomendaciones para disminuir la compresión nerviosa mientras se anda en bicicleta incluyen tener un asiento ancho y suave en posición horizontal y colocar la altura del manillar a una altura más baja que el asiento. También existen asientos de bicicleta diseñados para evitar la compresión del nervio pudendo, estos asientos suelen tener un canal estrecho en el medio. Además, otras recomendaciones incluyen usar pantalones cortos de ciclismo acolchados, pararse sobre los pedales periódicamente, cambiar a marchas más altas y tomar descansos frecuentes. Para sentarse sobre superficies duras, se puede utilizar un cojín o un cojín para el cóccix para aliviar la presión sobre los nervios.

Quirúrgico

La cirugía de descompresión es un "último recurso", según los cirujanos que realizan la operación. Es muy controvertido, dado que los cadáveres normales muestran que el nervio pudendo está "atrapado" y adjunto, cuestionando toda la tesis del atrapamiento del nervio pudendo.

Según los partidarios de la teoría de la PNE, la cirugía está indicada cuando se presentan síntomas graves después de agotar todas las demás formas de tratamiento. La cirugía también es otra opción para confirmar el diagnóstico de atrapamiento del nervio pudendo.

La cirugía la realizan un pequeño número de cirujanos en un número limitado de países. La validez de la cirugía descompresiva como tratamiento y la existencia del atrapamiento como causa del dolor pélvico son muy controvertidas. Si bien algunos médicos prescribirán una cirugía de descompresión, la mayoría no lo hará. En particular, en febrero de 2003 la Asociación Europea de Urología en sus Directrices sobre el dolor pélvico afirmó que los centros expertos en Europa no han encontrado casos de PNE y que el éxito quirúrgico es raro:

Es probable que la neuropatía nerviosa cerebral sea un diagnóstico probable si el dolor es unilateral, tiene una cualidad ardiente y se ve exacerbada por la palpación rectal unilateral de la columna vertebral isquial, con latencia prolongada del motor pudendal en ese lado solamente. Sin embargo, estos casos sólo representan una pequeña proporción de todos los que presentan dolor perineal. La prueba de diagnóstico se basa en el alivio del dolor tras la descompresión del nervio en el canal de Alcock y rara vez se logra. El valor de las investigaciones neurofisiológicas clínicas es debatible; algunos centros de Europa afirman que las investigaciones tienen gran sensibilidad, mientras que otros centros, que también tienen un interés especializado en la neurofisiología del suelo pélvico, no han identificado ningún caso.

—European Association of Urology, Guidelines on Chronic Pelvic Pain

Existen varios enfoques diferentes para realizar una cirugía de descompresión del nervio pudendo. Las diferentes áreas de acceso incluyen: entrada transglútea superior, retrociática superior, retrociática inferior, transglútea medial, transglútea inferior y transisquiática. La entrada transglútea implica "neurólisis de la NP en el canal infrapiriforme y sección del ligamento sacroespinal". Otro punto de entrada, que se describe como "vía perineal paraanal", "sigue el nervio rectal inferior hasta el canal de Alcock".

Si se descubre daño a los nervios, se pueden considerar otras opciones quirúrgicas como una "neurectomía" o "neuromodulación".