Atonía uterina

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La atonía uterina es la incapacidad del útero para contraerse adecuadamente después del parto. La contracción de los músculos uterinos durante el parto comprime los vasos sanguíneos y reduce la velocidad del flujo, lo que ayuda a prevenir la hemorragia y facilita la coagulación. Por lo tanto, la falta de contracción de los músculos uterinos puede provocar una hemorragia aguda, ya que la vasculatura no se comprime lo suficiente. La atonía uterina es la causa más común de hemorragia posparto, que es una emergencia y una posible causa de muerte. En todo el mundo, la hemorragia posparto se encuentra entre las cinco principales causas de muerte materna. El reconocimiento de los signos de advertencia de la atonía uterina en el contexto de un sangrado posparto extenso debe iniciar intervenciones destinadas a recuperar la contracción uterina estable.

Factores de riesgo

Existen muchos factores de riesgo de atonía uterina y varios de ellos se deben al tipo de parto que experimenta la madre, como parto prolongado, parto que dura menos de 3 horas, inversión uterina, uso de infusiones de sulfato de magnesio y uso prolongado de oxitocina. La distensión uterina causada por factores como la presencia de más de un feto, polihidramnios, macrosomía fetal, fibromas uterinos y corioamnionitis también puede provocar una disminución de la función uterina y atonía. El tejido placentario retenido o los trastornos placentarios, como una placenta adherida, placenta previa y desprendimiento de placenta, aumentan el riesgo de que la madre sufra HPP. Un índice de masa corporal (IMC) superior a 40 y las coagulopatías son factores de riesgo conocidos.

El sulfato de magnesio se utiliza a menudo en pacientes con preeclampsia y eclampsia y puede inhibir inadvertidamente las contracciones uterinas. Además, la preeclampsia puede provocar trastornos sanguíneos como trombocitopenia, anomalías plaquetarias y coagulación intravascular diseminada. El parto por cesárea, especialmente después de un trabajo de parto prolongado, puede hacer que los músculos del útero se cansen y dejen de contraerse o que la contracción se inhiba en el sitio quirúrgico.

Epidemiología

La atonía uterina se presenta en 1 de cada 40 nacimientos en los Estados Unidos y es responsable de al menos el 80% de los casos de hemorragia posparto.

Patophysiology

El útero está compuesto por fibras musculares interconectadas conocidas como miometrio. Los vasos sanguíneos que suministran sangre a la placenta pasan a través de este músculo. Después del parto, es la contracción de estos músculos la que aprieta físicamente los vasos sanguíneos para que pueda producirse la hemostasia después de la salida del feto y la placenta. Los factores hemostáticos locales, como el inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 del factor tisular y las plaquetas y los factores de coagulación, ayudan a detener el flujo sanguíneo.

Esta contracción fisiológica no se produce si el miometrio se vuelve atónico. La oxitocina se libera continuamente durante el parto para estimular la contracción muscular uterina para que pueda nacer el feto y se sigue liberando después del parto para detener el flujo sanguíneo. Si los receptores de oxitocina se desensibilizan y ya no responden a la hormona, el útero no se contrae. El útero también puede sufrir daños estructurales o distensionarse para evitar la contracción. Por lo tanto, a medida que se expulsa la placenta, las arterias se dañan y sin las contracciones musculares no se puede alcanzar la hemostasia.

La pérdida de sangre es una parte esperada del parto y se considera normal una pérdida de menos de 500 ml. En general, la hemorragia posparto primaria se clasifica como una pérdida de más de 500 ml de sangre en las primeras 24 horas posteriores al parto. Las mujeres que se someten a una cesárea suelen tener una mayor pérdida de sangre que las que tienen un parto vaginal, por lo que se utilizan comúnmente 1000 ml para determinar la pérdida excesiva de sangre. Es fácil subestimar la pérdida de sangre materna porque el método principal de evaluación es la observación visual.

Evaluación y diagnóstico

La identificación temprana de los factores de riesgo en el embarazo es esencial para el manejo de la atonía uterina y la hemorragia postparto. Esto permite planificar y organizar los recursos necesarios, incluidos el personal, los medicamentos, los dispositivos de asistencia y los productos sanguíneos adecuados. El plan de parto también debe tener en cuenta la capacidad del hospital o centro para brindar un nivel adecuado de atención si se produce alguna complicación.

La mayoría de los diagnósticos de atonía uterina se realizan durante el examen físico directamente después de finalizar el parto. La atonía uterina difusa se diagnostica típicamente por la observación de la paciente en lugar de por la pérdida de sangre. El útero se puede palpar directamente u observar indirectamente mediante un examen bimanual después del parto. Un útero atónico puede sentirse blando, "flojo" y/o agrandado. El sangrado del orificio cervical también es común. Si la atonía se localiza en un área del útero, la región superior del fondo uterino puede seguir apretando mientras que el segmento uterino inferior no funciona. Esto puede ser difícil de ver con un examen abdominal superficial y pasar desapercibido fácilmente. Por lo tanto, se debe realizar un examen vaginal, abdominal y rectal completo. El examen físico puede incluir imágenes de ultrasonido para una visualización rápida del útero y otras causas de sangrado. La expulsión de productos gestacionales como la placenta y la identificación rápida de laceraciones obstétricas ayudan a excluir otras causas de HPP. Se pueden realizar pruebas de laboratorio si se sospecha coagulopatías.

Tratamiento y gestión

Prevención

Antes del parto, todas las pacientes deben ser evaluadas para detectar factores de riesgo y luego se les debe asignar una estratificación del riesgo de hemorragia posparto según las recomendaciones del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos. Si la mujer tiene un riesgo medio, se debe tipificar y analizar la sangre. Aquellas mujeres que se consideren de alto riesgo deben ser tipificadas y sometidas a pruebas de compatibilidad.

Criterios de estratificación del riesgo de hemorragia posparto
Riesgo medio Alto riesgo
Cirugía uterina previa Placenta Previa
gestación múltiple Placenta accrete
Grand multiparity Sangrado activo
PPH ≥ 2 factores de riesgo medio
Fibroides grandes Plaquetas
Macrosomia Coagulopatía conocida
BMI Ø40
Anemia
Chorioamnionitis
Trabajo prolongado 2a etapa
Oxytocin más de 24 horas
Administración de sulfato de magnesio

El manejo activo de la tercera etapa del parto se implementa de manera rutinaria y se considera el estándar para la atención de las pacientes. Puede utilizarse para reducir el riesgo de HPP. El manejo activo de la tercera etapa incluye masaje uterino y una dosis baja de oxitocina intravenosa. La administración de la misma antes o después de la expulsión de la placenta depende de la preferencia del médico. Se sugiere que el uso de un uterotónico, como la oxitocina, de manera profiláctica ayudará a reducir la pérdida de sangre y la necesidad de una transfusión de sangre después del parto.

El masaje uterino se realiza colocando una mano en el abdomen inferior y realizando movimientos repetitivos de masaje o compresión para intentar estimular el útero. Se cree que el movimiento de masaje estimula la contracción uterina y también puede desencadenar la liberación de prostaglandinas locales para ayudar a la hemostasia.

Tratamiento

Si la atonía uterina persiste incluso después de haber tomado todas las medidas preventivas, se debe implementar un tratamiento médico. Se debe mantener el masaje y la compresión del fondo uterino mientras se administran los medicamentos. También se debe colocar un catéter intravenoso para administrar líquidos, medicamentos y productos sanguíneos.

Existen varios tipos diferentes de fármacos uterotónicos que pueden administrarse, y cada uno de ellos tiene sus propias ventajas y desventajas. Además, el uso de terapia uterotónica combinada es una práctica común y podría ser más eficaz para controlar el sangrado que la monoterapia. Algunas combinaciones podrían incluir oxitocina más misoprostol, oxitocina más ergometrina y carbetocina.

Los medicamentos utilizados para la HPP incluyen los siguientes:

  1. Oxitocina (Pitocina) La estimulación de los receptores de oxitocina en el músculo uterino conduce a contracciones. El número de estos receptores aumenta durante el embarazo y con el parto. También hay más en el fondo que en el segmento uterino inferior. La oxitocina tiene un inicio rápido de acción, en pocos minutos, pero también pierde eficacia rápidamente debido a una corta vida media. El medicamento se administra en una infusión rápida y puede causar hipotensión. Sólo la oxitocina es el tratamiento habitual de la atonía en los Estados Unidos. Sin embargo, si el sangrado es incontrolado después de la administración de la oxitocina, se da una segunda uterotónica.
  2. Carbetocina: Un análogo sintético de la oxitocina, funciona de forma similar a la oxitocina, pero la vida media es mucho más larga. Se une a los receptores musculares lisos del útero, como la oxitocina y se ha reportado que producen una contracción uterina estable, seguida de contracciones rítmicas. No está disponible en los Estados Unidos, pero está disponible en muchos países para la prevención de la atonía uterina y la hemorragia.
  3. Methylergonovine: Este es un alcaloides ergot y tiene múltiples mecanismos de acción para inducir contracciones uterinas rápidas y regulares que conducen a una contracción uterina sostenida. Puede causar vasoconstricción periférica y se contraindica en pacientes con hipertensión o hipertensión relacionada con el embarazo.
  4. 15-metilo-PGF2-alpha (Hemabate, Carboprost) Muy eficaz, pero es caro. Puede causar broncoespasmo y debe evitarse en asmáticos. Puede causar diarrea, fiebres o taquicardia.
  5. Misoprostol (Cytotec): Un medicamento oral analógico de prostaglandina E1 sintético que puede estimular contracciones uterinas. Misoprostol no necesita ser refrigerado porque es estable de calor. Es fácil de administrar en comparación con la oxitocina y los alcaloides ergot en áreas de bajo recurso donde no hay refrigeración y agujas estériles disponibles. Puede causar fiebre baja.
  6. Dinoprostone (Prostin E2): Una prostaglandina alternativa al misoprostol.

Después de administrar el medicamento, se debe observar de cerca a la madre para confirmar que el sangrado se ha detenido. Si el sangrado no se ha detenido o el examen físico no muestra signos de recuperación de la función uterina dentro de los 30 minutos posteriores a la administración del medicamento, se recomiendan intervenciones invasivas inmediatas.

Las técnicas de taponamiento incluyen el taponamiento uterino (que se extiende hasta la vagina) con gasa que también tiene un catéter de Foley colocado para permitir el drenaje de la vejiga. Es económico y está disponible fácilmente. El taponamiento con balón es el método de taponamiento sugerido en las pautas para el tratamiento de la HPP. Se puede utilizar un balón de Bakri para taponamiento (también con taponamiento vaginal) con la inserción del catéter de Foley para facilitar el drenaje de la vejiga. El taponamiento uterino inducido por vacío es una técnica más nueva que utiliza un vacío de bajo nivel para evacuar la sangre de la cavidad uterina y facilitar la contracción uterina.

Las técnicas de tratamiento quirúrgico incluyen:

  • Suturas de compresión como el B-Lynch
  • Curtaje uterino para eliminar los productos placentales retenidos
  • ligación de arterias uterinas, con o sin ligación de los vasos tubo-ovarios. La ligación de las arterias uterinas y utero-ovares puede disminuir el sangrado uterino reduciendo la presión del flujo sanguíneo arterial en el útero. No controlará completamente el sangrado, pero puede disminuir la pérdida de sangre mientras se intentan otras intervenciones.
  • ligadura de arteria hipogástrica. La ligación bilateral de las arterias ilíacas internas reduce la presión del pulso de la sangre que fluye al útero similar a la ligación de la arteria uterina. Sin embargo, no es un procedimiento común debido al grado de dificultad y riesgos.
  • Histerectomía

Complicaciones

La HPP puede causar una multitud de complicaciones, entre ellas:

  • muerte
  • shock hipovolémico
  • Coagulopatía intravascular difundida
  • insuficiencia renal
  • insuficiencia hepática
  • síndrome de trastorno respiratorio adulto

En los países de bajos ingresos hay otros factores que influyen en el riesgo de HPP. El estado nutricional deficiente, la falta de acceso a la atención sanitaria y el suministro limitado de productos sanguíneos son factores adicionales que aumentan la morbilidad y la mortalidad.

La anemia posparto es común después de un episodio de atonía uterina y hemorragia posparto. La anemia grave debida a HPP puede requerir transfusiones de glóbulos rojos, dependiendo de la gravedad de la anemia y del grado de sintomatología atribuible a la anemia. Una práctica común es ofrecer una transfusión a las mujeres sintomáticas con un valor de hemoglobina inferior a 7 g/dl. En la mayoría de los casos de hemorragia posparto relacionada con atonía uterina, la cantidad de hierro perdido no se reemplaza por completo con la sangre transfundida. Por lo tanto, también se debe considerar el hierro oral. La terapia con hierro parenteral es una opción, ya que acelera la recuperación. Sin embargo, la mayoría de las mujeres con anemia leve a moderada resuelven la anemia con suficiente rapidez con hierro oral solo y no necesitan hierro parenteral.

Prognosis

Las mujeres con antecedentes de HPP tienen un riesgo 2 a 3 veces mayor de HPP en sus siguientes embarazos.

Referencias

  1. ^ a b c d e f h i j k l m n o p q r s t u v Gill P, Patel A, Van Hook JW (2020). "Uterine Atony". StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID 29630290. Retrieved 2020-10-19. El texto fue copiado de esta fuente, que está disponible bajo una Licencia Internacional Creative Commons 4.0.
  2. ^ a b c d e f g h i Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G, Shakur H, Alfirevic Z, et al. (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (Febrero de 2014). "Tratamiento para la hemorragia postparto primaria". La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas. 2014 (2): CD003249. doi:10.1002/14651858.CD003249.pub3. PMC 6483801. PMID 24523225.
  3. ^ Breathnach F, Geary M (abril de 2009). "Alojamiento uterino: definición, prevención, gestión no quirúrgica y tamponade uterino". Seminarios en Perinatología. 33 (2): 82–7. doi:10.1053/j.semperi.2008.12.001. PMID 19324236.
  4. ^ a b Wetta LA, Szychowski JM, Seals S, Mancuso MS, Biggio JR, Tita AT (2013). "factores de riesgo para la hemorragia de útero/postparto que requieren tratamiento después del parto vaginal". American Journal of Obstetrics and Gynecology. 209 (1): 51.e1–6. doi:10.1016/j.ajog.2013.03.011. ISSN 1097-6868. PMC 3788839. PMID 23507549.
  5. ^ Ciobanu AM, Colibaba S, Cimpoca B, Peltecu G, Panaitescu AM (2016). "Thrombocytopenia in Pregnancy". Maedica. 11 (1): 55–60. ISSN 1841-9038. PMC 5394486. PMID 28465752.
  6. ^ Abraham C (2017-01-24). "La colocación de globos Bakri en la gestión exitosa de la hemorragia postparto en un útero bicornuado: Un informe de caso". International Journal of Surgery Case Reports. 31: 218–220. doi:10.1016/j.ijscr.2017.01.055. PMC 5302184. PMID 28189983.
  7. ^ a b TF (septiembre de 2000). "Un flujo de rojos: evolución de la gestión activa de la tercera etapa del trabajo". Journal of the Royal Society of Medicine. 93 (9): 489–93. doi:10.1177/014107680009300913. PMC 1298111. PMID 11089490.
  8. ^ a b Belghiti K, Kayem G, Dupont C, Rudigoz RC, Bouvier-Colle MH, Deneux-Tharaux C (2011-12-21). "Oxitocina durante el trabajo y el riesgo de hemorragia postparto severa: un estudio de control de casos basado en la población y en la cohorte". BMJ Abierto. 1 (2): e000514. doi:10.1136/bmjopen-2011-000514. ISSN 2044-6055. PMC 3334825. PMID 22189353.
  9. ^ Ripley DL (septiembre de 1999). "Uterinas emergencias. Atonimia, inversión y ruptura". Clínicas obstétricas y ginecológicas de América del Norte. 26 (3): 419–34, vii. doi:10.1016/S0889-8545(05)70087-5. PMID 10472062.
  10. ^ Sloan NL, Durocher J, Aldrich T, Blum J, Winikoff B (junio de 2010). "Lo que la pérdida de sangre medida nos dice sobre el sangrado postparto: una revisión sistemática". BJOG. 117 (7): 788–800. doi:10.1111/j.1471-0528.2010.02567.x. PMC 2878601. PMID 20406227.
  11. ^ Stafford I, Dildy GA, Clark SL, Belfort MA (noviembre de 2008). "Pérdida sanguínea estimada y calculada en parto vaginal y cesárea". American Journal of Obstetrics and Gynecology. 199 (5): 519.e1–7. doi:10.1016/j.ajog.2008.04.049. PMID 18639209.
  12. ^ Bateman BT, Berman MF, Riley LE, Leffert LR (mayo de 2010). "La epidemiología de la hemorragia postparto en una gran muestra nacional de entregas". Anestesia y Analgesia. 110 (5): 1368–73. doi:10.1213/ANE.0b013e3181d74898. PMID 20237047. S2CID 46459480.
  13. ^ a b c Hussain SA, Guarini CB, Blosser C, Poole AT (diciembre 2019). "Obstetric Hemorrhage Outcomes by Intrapartum Risk Stratification at a Single Tertiary Care Center". Cureus. 11 (12): e6456. doi:10.7759/cureus.6456. PMC 6977573. PMID 32025387.
  14. ^ McDonald S (2007-05-01). "Management of the third stage of labour". Journal of Midwifery " Women's Health. Número de educación permanente especial sobre atención intraparto. 52 (3): 254–61. doi:10.1016/j.jmwh.2007.02.012. PMID 17467592.
  15. ^ Anderson JM, Etches D (2007-03-15). "Prevención y gestión de la hemorragia postparto". American Family Fisician. 75 (6): 875–882. ISSN 0002-838X. PMID 17390600.
  16. ^ a b Begley CM, Gyte GM, Devane D, McGuire W, Weeks A, Biesty LM, et al. (Cochrane Collaboration) (Febrero 2019). Begley CM (ed.). "Manejo activo contra expectante para las mujeres en la tercera etapa del trabajo". La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas. 2 2). Chichester, Reino Unido: John Wiley & Sons, Ltd: CD007412. doi:10.1002/14651858.cd007412. PMC 6372362. PMID 30754073.
  17. ^ "Recomendación de la OMS sobre el uso de masajes uterinos para el tratamiento de la hemorragia postparto Silencio RHL". extranet.who.int. Archivado desde el original el 3 de octubre de 2020. Retrieved 2020-10-20.
  18. ^ El Senoun GA, Singh M, Mousa HA, Alfirevic Z (noviembre de 2011). "Actualizar sobre las nuevas modalidades de prevención y gestión de la hemorragia postparto". Examen de la medicina fetal y materna. 22 (4): 247–264. doi:10.1017/S0965539511000143. ISSN 0965-5395. S2CID 73750918.
  19. ^ McDonald S, Abbott JM, Higgins SP, et al. (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (2004). "Ergometrina-oxitocina profiláctica contra la oxitocina para la tercera etapa del trabajo". La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas. 2018 (1): CD000201. doi:10.1002/14651858.CD000201.pub2. PMC 6491201. PMID 14973949.
  20. ^ a b Gallos ID, Williams HM, Price M, Merriel A, Gee H, Lissauer D, Moorthy V, Tobias A, Deeks JJ, Widmer M, Tunçalp Ö (2018-04-25). Cochrane Pregnancy and Childbirth Group (ed.). "Agentes uterotónicos para prevenir la hemorragia postparto: metaanálisis de red". Cochrane Base de Datos de Reseñas Sistemáticas. 4 (4): CD011689. doi:10.1002/14651858.CD011689.pub2. PMC 6494487. PMID 29693726.
  21. ^ Dyer RA, van Dyk D, Dresner A (2010). "El uso de drogas uterotónicas durante la sección cesárea". International Journal of Obstetric Anesthesia. 19 (3): 313-319. doi:10.1016/j.ijoa.2010.04.011. PMID 20627531.
  22. ^ Arias F (2000). "Pharmacology of Oxytocin and Prostaglandins". Obstetricia clínica y ginecología. 43 (3): 455-468. doi:10.1097/00003081-200009000-00006. ISSN 0009-9201. PMID 10949750.
  23. ^ Rath W (2009). "Prevención de hemorragia postparto con la carbetocina analógica oxitocina". European Journal of Obstetrics " Gynecology and Reproductive Biology. 147 (1): 15–20. doi:10.1016/j.ejogrb.2009.06.018. PMID 19616358.
  24. ^ den Hertog CE, de Groot AN, van Dongen PW (2001). "Historia y uso de oxytocics". European Journal of Obstetrics " Gynecology and Reproductive Biology. 94 (1): 8–12. doi:10.1016/S0301-2115(00)00311-0. PMID 11134819.
  25. ^ Butwick AJ, Carvalho B, Blumenfeld YJ, El-Sayed YY, Nelson LM, Bateman BT (2015). "Uterotonía segunda línea y riesgo de morbilidad relacionada con la hemorragia". American Journal of Obstetrics and Gynecology. 212 (5): 642.e1–7. doi:10.1016/j.ajog.2015.01.008. ISSN 1097-6868. PMC 4416982. PMID 25582104.
  26. ^ Alfirevic Z, Blum J, Walraven G, Weeks A, Winikoff B (2007). "Prevención de hemorragia postparto con misoprostol". International Journal of Gynecology " Obstetrics. 99: S198–S201. doi:10.1016/j.ijgo.2007.09.012. PMID 17961574. S2CID 45977576.
  27. ^ a b Songthamwat S, Songthamwat M (2018). "Sutura de flexión interna: sutura de compresión uterina B-Lynch modificada para el tratamiento de la atonía uterina durante la cesárea". International Journal of Women's Health. 10: 487–492. doi:10.2147/IJWH.S170460. PMC 6113941. PMID 30197543.
  28. ^ Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Maggio L, Hauspurg AK, Sperling JD, Chauhan S, Rouse DJ (2015). "Prevención y gestión de la hemorragia postparto: una comparación de 4 directrices nacionales". American Journal of Obstetrics and Gynecology. 213 (1): 76.e1–76.e10. doi:10.1016/j.ajog.2015.02.023. PMID 25731692.
  29. ^ Abraham C (2017). "La colocación de globos Bakri en la gestión exitosa de la hemorragia postparto en un útero bicornuado: Un informe de caso". International Journal of Surgery Case Reports. 31: 218–220. doi:10.1016/j.ijscr.2017.01.055. PMC 5302184. PMID 28189983.
  30. ^ Hofmeyr G, Singata-Madliki M (2020). "Tamponada uterina de aspiración nocturna para tratar la hemorragia postparto intráctil: descripción de la técnica y reporte de tres casos". BJOG: An International Journal of Obstetrics " Gynaecology. 127 (10): 1280–1283. doi:10.1111/1471-0528.16169. ISSN 1470-0328. PMID 32043686. S2CID 211079411.
  31. ^ Porreco RP, Stettler RW (2010). "Remedios quirúrgicos para la hemorragia postparto". Obstetricia clínica y ginecología. 53 (1): 182–195. doi:10.1097/GRF.0b013e3181cc4139. ISSN 0009-9201. PMID 20142655. S2CID 1501779.
  32. ^ Shahin AY, Farghaly TA, Mohamed SA, Shokry M, Abd-El-Aal DE, Youssef MA (marzo de 2010). "La ligación bilateral de la arteria uterina más el procedimiento B-Lynch para la hemorragia postparto atónica con placenta accreta". International Journal of Gynaecology and Obstetrics. 108 (3): 187–90. doi:10.1016/j.ijgo.2009.08.035. PMID 19944417. S2CID 9565057.
  33. ^ Clark SL, Phelan JP, Yeh S, Bruce SR, Paul RH (1985). "Ligación arterial alta para la hemorragia obstétrica". Obstetricia " Gynecology. 66 (3): 353–356. ISSN 0029-7844. PMID 3875064.
  34. ^ Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gülmezoglu AM, Van Look PF (abril de 2006). "Análisis de las causas de la muerte materna: una revisión sistemática". Lancet. 367 (9516): 1066-1074. doi:10.1016/S0140-6736(06)68397-9. PMID 16581405. S2CID 2190885.
  35. ^ Oberg AS, Hernández-Diaz S, Palmsten K, Almqvist C, Bateman BT (2014). "Patterns of recurrence of postpartum hemorrhage in a large population-based cohort". American Journal of Obstetrics and Gynecology. 210 (3): 229.e1–8. doi:10.1016/j.ajog.2013.10.872. ISSN 1097-6868. PMC 3943527. PMID 24351791.
  36. ^ Kominiarek MA, Kilpatrick SJ (junio de 2007). "Hemorragia postparto: una complicación recurrente del embarazo". Seminarios en Perinatología. 31 (3): 159–66. doi:10.1053/j.semperi.2007.03.001. PMID 17531897.
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