Artritis reumatoide

artritis reumatoide (AR) es un trastorno autoinmune a largo plazo que afecta principalmente a las articulaciones. Por lo general, resulta en articulaciones calientes, hinchadas y dolorosas. El dolor y la rigidez a menudo empeoran después del descanso. Más comúnmente, la muñeca y las manos están involucradas, con las mismas articulaciones típicamente involucradas en ambos lados del cuerpo. La enfermedad también puede afectar otras partes del cuerpo, como la piel, los ojos, los pulmones, el corazón, los nervios y la sangre. Esto puede provocar un recuento bajo de glóbulos rojos, inflamación alrededor de los pulmones e inflamación alrededor del corazón. También puede haber fiebre y poca energía. A menudo, los síntomas aparecen gradualmente durante semanas o meses.

Si bien la causa de la artritis reumatoide no está clara, se cree que involucra una combinación de factores genéticos y ambientales. El mecanismo subyacente implica que el sistema inmunitario del cuerpo ataca las articulaciones. Esto resulta en inflamación y engrosamiento de la cápsula articular. También afecta el hueso y el cartílago subyacentes. El diagnóstico se realiza principalmente sobre la base de los signos y síntomas de una persona. Las radiografías y las pruebas de laboratorio pueden respaldar un diagnóstico o excluir otras enfermedades con síntomas similares. Otras enfermedades que pueden presentarse de manera similar incluyen el lupus eritematoso sistémico, la artritis psoriásica y la fibromialgia, entre otras.

Los objetivos del tratamiento son reducir el dolor, disminuir la inflamación y mejorar el funcionamiento general de la persona. Esto se puede ayudar equilibrando el descanso y el ejercicio, el uso de férulas y aparatos ortopédicos o el uso de dispositivos de asistencia. Los medicamentos para el dolor, los esteroides y los AINE se usan con frecuencia para ayudar con los síntomas. Los medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME), como la hidroxicloroquina y el metotrexato, se pueden usar para tratar de retrasar la progresión de la enfermedad. Los DMARD biológicos pueden usarse cuando la enfermedad no responde a otros tratamientos. Sin embargo, pueden tener una mayor tasa de efectos adversos. La cirugía para reparar, reemplazar o fusionar articulaciones puede ayudar en ciertas situaciones.

La AR afecta a alrededor de 24,5 millones de personas a partir de 2015. Esto es entre el 0,5 y el 1 % de los adultos en el mundo desarrollado con 5 y 50 por cada 100 000 personas que desarrollan la afección cada año. El inicio es más frecuente durante la mediana edad y las mujeres se ven afectadas 2,5 veces más que los hombres. Resultó en 38 000 muertes en 2013, frente a las 28 000 muertes en 1990. La primera descripción reconocida de AR fue realizada en 1800 por el Dr. Augustin Jacob Landré-Beauvais (1772–1840) de París. El término artritis reumatoide se basa en el griego para articulaciones acuosas e inflamadas.

Signos y síntomas

La AR afecta principalmente a las articulaciones, pero también afecta a otros órganos en más del 15-25 % de los casos. Los problemas asociados incluyen enfermedades cardiovasculares, osteoporosis, enfermedad pulmonar intersticial, infección, cáncer, cansancio, depresión, dificultades mentales y problemas para trabajar.

Articulaciones

Un diagrama que muestra cómo la artritis reumatoide afecta a una articulación

La artritis de las articulaciones implica la inflamación de la membrana sinovial. Las articulaciones se hinchan, se vuelven sensibles y calientes, y la rigidez limita su movimiento. Con el tiempo, múltiples articulaciones se ven afectadas (poliartritis). Las más comúnmente involucradas son las articulaciones pequeñas de las manos, los pies y la columna cervical, pero también pueden estar involucradas articulaciones más grandes como el hombro y la rodilla. La sinovitis puede conducir a la inmovilización del tejido con pérdida de movimiento y erosión de la superficie articular, lo que provoca deformidad y pérdida de la función. Los sinoviocitos similares a fibroblastos (FLS), células mesenquimales altamente especializadas que se encuentran en la membrana sinovial, tienen un papel activo y destacado en estos procesos patogénicos de las articulaciones reumáticas.

La AR generalmente se manifiesta con signos de inflamación, con las articulaciones afectadas hinchadas, calientes, dolorosas y rígidas, particularmente temprano en la mañana al despertar o después de una inactividad prolongada. El aumento de la rigidez temprano en la mañana suele ser una característica destacada de la enfermedad y, por lo general, dura más de una hora. Los movimientos suaves pueden aliviar los síntomas en las primeras etapas de la enfermedad. Estos signos ayudan a distinguir los problemas reumatoides de los no inflamatorios de las articulaciones, como la osteoartritis. En la artritis de causas no inflamatorias, los signos de inflamación y la rigidez matutina son menos prominentes. El dolor asociado con la AR se induce en el sitio de la inflamación y se clasifica como nociceptivo en oposición a neuropático. Las articulaciones suelen verse afectadas de forma bastante simétrica, aunque esto no es específico, y la presentación inicial puede ser asimétrica.

A medida que avanza la patología, la actividad inflamatoria conduce a la inmovilización del tendón y la erosión y destrucción de la superficie articular, lo que afecta el rango de movimiento y conduce a la deformidad. Los dedos pueden desarrollar casi cualquier deformidad según las articulaciones más afectadas. Las deformidades específicas, que también ocurren en la osteoartritis, incluyen desviación cubital, deformidad en el ojal (también 'deformidad en ojal', flexión de la articulación interfalángica proximal y extensión de la articulación interfalángica distal de la mano), deformidad en cuello de cisne (hiperextensión en la articulación proximal articulación interfalángica y flexión en la articulación interfalángica distal) y "Z-thumb." "Z-pulgar" o "deformidad en Z" consiste en hiperextensión de la articulación interfalángica, flexión fija y subluxación de la articulación metacarpofalángica y da una "Z" apariencia al pulgar. Se puede ver la deformidad del dedo del pie en martillo. En el peor de los casos, las articulaciones se conocen como artritis mutilante debido al carácter mutilador de las deformidades.

Piel

El nódulo reumatoide, que a veces se encuentra en la piel, es la característica no articular más común y ocurre en el 30 % de las personas que tienen AR. Es un tipo de reacción inflamatoria conocida por los patólogos como "granuloma necrosante". Se desconoce el proceso patológico inicial en la formación de nódulos, pero puede ser esencialmente el mismo que el de la sinovitis, ya que en ambos se presentan características estructurales similares. El nódulo tiene un área central de necrosis fibrinoide que puede estar fisurada y que corresponde al material necrótico rico en fibrina que se encuentra dentro y alrededor de un espacio sinovial afectado. Alrededor de la necrosis hay una capa de macrófagos y fibroblastos en empalizada, correspondiente a la capa íntima en la sinovial y un manguito de tejido conectivo que contiene grupos de linfocitos y células plasmáticas, correspondiente a la zona subíntima en la sinovitis. El nódulo reumatoideo típico puede tener unos pocos milímetros a unos pocos centímetros de diámetro y generalmente se encuentra sobre prominencias óseas, como el codo, el talón, los nudillos u otras áreas que soportan estrés mecánico repetido. Los nódulos se asocian con un título positivo de RF (factor reumatoideo), ACPA y artritis erosiva grave. En raras ocasiones, estos pueden ocurrir en órganos internos o en diversos sitios del cuerpo.

Varias formas de vasculitis ocurren en la AR, pero se observan principalmente con una enfermedad de larga evolución y sin tratamiento. La presentación más frecuente se debe a la afectación de vasos de pequeño y mediano calibre. Por lo tanto, la vasculitis reumatoide puede presentarse comúnmente con ulceración de la piel e infarto del nervio vasculítico conocido como mononeuritis múltiple.

Otros síntomas asociados con la piel, bastante raros, incluyen pioderma gangrenoso, síndrome de Sweet, reacciones a medicamentos, eritema nodoso, paniculitis del lóbulo, atrofia de la piel de los dedos, eritema palmar y fragilidad de la piel (a menudo empeorada por el uso de corticosteroides).

La alopecia areata difusa (AA difusa) ocurre con mayor frecuencia en personas con artritis reumatoide. La AR también se observa con mayor frecuencia en personas con familiares que tienen AA.

Pulmones

La fibrosis pulmonar es una complicación reconocida de la artritis reumatoide. También es una consecuencia rara pero bien reconocida de la terapia (por ejemplo, con metotrexato y leflunomida). El síndrome de Caplan describe nódulos pulmonares en personas con AR y exposición adicional al polvo de carbón. Los derrames pleurales exudativos también se asocian con AR.

Corazón y vasos sanguíneos

Las personas con AR son más propensas a la aterosclerosis y el riesgo de infarto de miocardio (ataque cardíaco) y accidente cerebrovascular aumenta notablemente. Otras posibles complicaciones que pueden presentarse incluyen: pericarditis, endocarditis, insuficiencia ventricular izquierda, valvulitis y fibrosis. Muchas personas con AR no experimentan el mismo dolor en el pecho que otras personas sienten cuando tienen angina o infarto de miocardio. Para reducir el riesgo cardiovascular, es crucial mantener un control óptimo de la inflamación causada por la AR (que puede estar involucrada en la causa del riesgo cardiovascular), y usar el ejercicio y los medicamentos adecuadamente para reducir otros factores de riesgo cardiovascular, como los lípidos en sangre y la presión arterial.. Los médicos que tratan a personas con AR deben tener en cuenta el riesgo cardiovascular al recetar medicamentos antiinflamatorios y pueden considerar recetar el uso rutinario de dosis bajas de aspirina si los efectos gastrointestinales son tolerables.

Sangre

La anemia es, con mucho, la anomalía más común de las células sanguíneas que puede ser causada por una variedad de mecanismos. La inflamación crónica causada por la AR conduce a niveles elevados de hepcidina, lo que lleva a la anemia de la enfermedad crónica en la que el hierro se absorbe poco y también se secuestra en los macrófagos. Los glóbulos rojos son de tamaño y color normal (normocíticos y normocrómicos). Un recuento bajo de glóbulos blancos generalmente solo ocurre en personas con síndrome de Felty con agrandamiento del hígado y el bazo. El mecanismo de la neutropenia es complejo. Se produce un aumento del recuento de plaquetas cuando la inflamación no se controla.

Otro

El papel del reloj circadiano en la artritis reumatoide sugiere una correlación entre un aumento temprano en la mañana en los niveles circulantes de citocinas proinflamatorias, como la interleucina-6, y la dolorosa rigidez articular matutina.

Riñones

La amiloidosis renal puede ocurrir como consecuencia de una inflamación crónica no tratada. El tratamiento con penicilamina o sales de oro como el aurotiomalato de sodio son causas reconocidas de nefropatía membranosa.

Ojos

El ojo puede verse afectado directamente en forma de epiescleritis o escleritis, que cuando es grave puede muy raramente progresar a escleromalacia perforante. Algo más común es el efecto indirecto de la queratoconjuntivitis sicca, que es una sequedad de los ojos y la boca causada por la infiltración de linfocitos en las glándulas lagrimales y salivales. Cuando es grave, la sequedad de la córnea puede provocar queratitis y pérdida de la visión, además de ser dolorosa. Es importante el tratamiento preventivo de la sequedad severa con medidas como el bloqueo del conducto nasolagrimal.

Hígado

Los problemas hepáticos en personas con artritis reumatoide pueden deberse al proceso subyacente de la enfermedad o como resultado de los medicamentos utilizados para tratar la enfermedad. Una enfermedad hepática autoinmune coexistente, como cirrosis biliar primaria o hepatitis autoinmune, también puede causar problemas.

Neurológico

Puede ocurrir neuropatía periférica y mononeuritis múltiple. El problema más común es el síndrome del túnel carpiano causado por la compresión del nervio mediano por la hinchazón alrededor de la muñeca. La enfermedad reumatoide de la columna vertebral puede provocar mielopatía. Puede ocurrir una subluxación atlanto-axial, debido a la erosión del proceso odontoides y/o los ligamentos transversos en la conexión de la columna cervical con el cráneo. Tal erosión (> 3 mm) puede dar lugar a que las vértebras se deslicen unas sobre otras y compriman la médula espinal. Inicialmente se experimenta torpeza, pero sin el debido cuidado, esto puede progresar a tetraplejía o incluso a la muerte.

Síntomas constitucionales

Los síntomas constitucionales que incluyen fatiga, febrícula, malestar general, rigidez matutina, pérdida de apetito y pérdida de peso son manifestaciones sistémicas comunes que se observan en personas con AR activa.

Huesos

La osteoporosis local ocurre en la AR alrededor de las articulaciones inflamadas. Se postula que es causado parcialmente por citoquinas inflamatorias. La osteoporosis más general probablemente se debe a la inmovilidad, los efectos sistémicos de las citoquinas, la liberación local de citoquinas en la médula ósea y la terapia con corticosteroides.

Cáncer

La incidencia de linfoma está aumentada, aunque es poco común y se asocia con la inflamación crónica, no con el tratamiento de la AR. El riesgo de cáncer de piel no melanoma aumenta en personas con AR en comparación con la población general, una asociación posiblemente debida al uso de agentes inmunosupresores para tratar la AR.

Dientes

La periodontitis y la pérdida de dientes son comunes en personas con artritis reumatoide.

Factores de riesgo

La AR es una enfermedad autoinmune sistémica (de todo el cuerpo). Algunos factores genéticos y ambientales afectan el riesgo de AR.

Genético

A nivel mundial, la AR afecta aproximadamente al 1 % de la población adulta y ocurre en uno de cada 1000 niños. Los estudios muestran que la AR afecta principalmente a personas de 40 a 60 años de edad y se observa con mayor frecuencia en mujeres. Una historia familiar de AR aumenta el riesgo alrededor de tres a cinco veces; a partir de 2016, se estimó que la genética puede representar entre el 40 y el 65 % de los casos de AR seropositiva, pero solo alrededor del 20 % de la AR seronegativa. La AR está fuertemente asociada con los genes del antígeno del complejo principal de histocompatibilidad (MHC) del tipo de tejido heredado. HLA-DR4 es el principal factor genético implicado; la importancia relativa varía según los grupos étnicos.

Los estudios de asociación de todo el genoma que examinan los polimorfismos de un solo nucleótido han encontrado alrededor de cien alelos asociados con el riesgo de AR. Los alelos de riesgo dentro de los genes HLA (particularmente HLA-DRB1) albergan más riesgo que otros loci. El HLA codifica proteínas que controlan el reconocimiento de moléculas propias frente a las ajenas. Otros loci de riesgo incluyen genes que afectan las vías inmunitarias coestimuladoras, por ejemplo, CD28 y CD40, la señalización de citocinas, el umbral de activación del receptor de linfocitos (p. ej., PTPN22) y la activación inmunitaria innata parecen tener menos influencia que las mutaciones HLA.

Ambiental

Existen factores de riesgo epigenéticos y ambientales establecidos para la AR. Fumar es un factor de riesgo establecido para la AR en poblaciones caucásicas, aumentando el riesgo tres veces en comparación con los no fumadores, particularmente en hombres, fumadores empedernidos y aquellos que tienen factor reumatoide positivo. El consumo moderado de alcohol puede ser protector.

La exposición a la sílice se ha relacionado con la AR.

Deficiencia de vitamina D

Hay afirmaciones de que los pacientes que tienen niveles más bajos de vitamina D de 8 a 10 ng/mL están en riesgo de padecer artritis reumatoide.

Hallazgos negativos

Ningún agente infeccioso se ha relacionado consistentemente con la AR y no hay evidencia de agrupación de enfermedades para indicar su causa infecciosa, pero la enfermedad periodontal se ha asociado consistentemente con la AR.

Los muchos hallazgos negativos sugieren que el desencadenante varía o que, de hecho, podría ser un evento fortuito inherente a la respuesta inmunitaria.

Fisiopatología

La AR comienza principalmente como un estado de activación celular persistente que conduce a la autoinmunidad y los complejos inmunitarios en las articulaciones y otros órganos donde se manifiesta. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad son principalmente inflamación de la membrana sinovial y daño articular, y los sinoviocitos similares a fibroblastos juegan un papel clave en estos procesos patogénicos. Las tres fases de progresión de la AR son una fase de iniciación (debido a una inflamación no específica), una fase de amplificación (debido a la activación de las células T) y una fase inflamatoria crónica, con daño tisular resultante de las citoquinas, IL-1, TNF-alfa, e IL-6.

Inflamación no específica

Factores que permiten una respuesta inmunitaria anormal, una vez iniciada, se vuelve permanente y crónica. Estos factores son trastornos genéticos que modifican la regulación de la respuesta inmunitaria adaptativa. Los factores genéticos interactúan con los factores de riesgo ambientales para la AR, siendo el tabaquismo el factor de riesgo más claramente definido.

Otros factores ambientales y hormonales pueden explicar los mayores riesgos para las mujeres, incluido el inicio después del parto y los medicamentos hormonales. Una posibilidad de una mayor susceptibilidad es que los mecanismos de retroalimentación negativa, que normalmente mantienen la tolerancia, sean superados por mecanismos de retroalimentación positiva para ciertos antígenos, como la IgG Fc unida por el factor reumatoide y el fibrinógeno citrulinado unido por anticuerpos contra los péptidos citrulinados (ACPA, proteína anti-citrulinada). anticuerpo). Ha continuado durante 30 años un debate sobre las funciones relativas de los complejos inmunitarios producidos por las células B y los productos de las células T en la inflamación de la AR, pero ninguna célula es necesaria en el sitio de la inflamación, solo los autoanticuerpos contra IgGFc, conocidos como factores reumatoides y ACPA, con ACPA que tiene una especificidad del 80% para diagnosticar RA. Al igual que con otras enfermedades autoinmunes, las personas con AR tienen anticuerpos anormalmente glicosilados, que se cree que promueven la inflamación de las articulaciones.

Amplificación en el sinovio

Una vez que se ha establecido la respuesta inmunitaria anormal generalizada, que puede tardar varios años antes de que se presenten los síntomas, las células plasmáticas derivadas de los linfocitos B producen factores reumatoides y ACPA de las clases IgG e IgM en grandes cantidades. Estos activan los macrófagos a través del receptor Fc y la unión del complemento, que es parte de la inflamación intensa en la AR. La unión de un anticuerpo autorreactivo a los receptores Fc está mediada por los N-glicanos del anticuerpo, que se alteran para promover la inflamación en personas con AR.

Esto contribuye a la inflamación local en una articulación, específicamente la membrana sinovial con edema, vasodilatación y entrada de células T activadas, principalmente CD4 en agregados microscópicamente nodulares y CD8 en infiltrados microscópicamente difusos. Los macrófagos sinoviales y las células dendríticas funcionan como células presentadoras de antígenos al expresar moléculas MHC de clase II, lo que establece la reacción inmunitaria en el tejido.

Inflamación crónica

Radiografía de la muñeca de una mujer con artritis reumatoide, mostrando huesos carpianos no afectados en la imagen izquierda, y la fusión anquilosante de los huesos carpianos 8 años después en la imagen derecha.

La enfermedad progresa formando tejido de granulación en los bordes del revestimiento sinovial, pannus con angiogénesis extensa y enzimas que causan daño tisular. Los sinoviocitos similares a fibroblastos tienen un papel destacado en estos procesos patogénicos. La membrana sinovial se espesa, el cartílago y el hueso subyacente se desintegran y la articulación se deteriora, con niveles elevados de calprotectina que sirven como biomarcador de estos eventos. Es importante destacar que los eventos inflamatorios no se limitan a la membrana sinovial, sino que parecen ser sistémicos, la evidencia sugiere que las alteraciones en el perfil de células T auxiliares que favorecen la inflamación, como las células T auxiliares productoras de IL-17A inflamatorias y las células Th17 patógenas, provienen tanto de la memoria como del compartimento efector en pacientes con AR. Sangre periférica.

Las citocinas y las quimiocinas atraen y acumulan células inmunitarias, es decir, células T y B activadas, monocitos y macrófagos de sinoviocitos similares a fibroblastos activados, en el espacio articular. Al enviar señales a través de RANKL y RANK, eventualmente desencadenan la producción de osteoclastos, lo que degrada el tejido óseo. Los sinoviocitos similares a fibroblastos que están presentes en el sinovio durante la artritis reumatoide muestran un fenotipo alterado en comparación con las células presentes en los tejidos normales. El fenotipo agresivo de los sinoviocitos similares a fibroblastos en la artritis reumatoide y el efecto que estas células tienen en el microambiente de la articulación se pueden resumir en características que los distinguen de los sinoviocitos similares a fibroblastos sanos. Estas características distintivas de los sinoviocitos similares a fibroblastos en la artritis reumatoide se dividen en 7 características intrínsecas a las células y 4 características extrínsecas a las células. Las características intrínsecas de la célula son: reducción de la apoptosis, alteración de la inhibición del contacto, aumento del potencial invasivo migratorio, cambio del paisaje epigenético, heterogeneidad temporal y espacial, inestabilidad y mutaciones genómicas y metabolismo celular reprogramado. Las características extrínsecas de las células de FLS en la AR son: promueve la osteoclastogénesis y la erosión ósea, contribuye a la degradación del cartílago, induce la angiogénesis sinovial y recluta y estimula las células inmunitarias.

Diagnóstico

Imágenes

Rayos de la mano en artritis reumatoide.

Apariencia del líquido sinovial de una articulación con artritis inflamatoria.

Cierre de las erosiones óseas en la artritis reumatoide.

Las radiografías de manos y pies generalmente se realizan cuando hay muchas articulaciones afectadas. En la AR, es posible que no haya cambios en las primeras etapas de la enfermedad o que la radiografía muestre osteopenia cerca de la articulación, inflamación de los tejidos blandos y un espacio articular más pequeño de lo normal. A medida que avanza la enfermedad, puede haber erosiones y subluxaciones óseas. En la AR también se utilizan otras técnicas de imágenes médicas, como la resonancia magnética nuclear (RMN) y la ecografía.

Los avances técnicos en ultrasonografía, como los transductores de alta frecuencia (10 MHz o más), han mejorado la resolución espacial de las imágenes de ultrasonido que muestran un 20 % más de erosiones que la radiografía convencional. La ecografía Doppler color y Power Doppler son útiles para evaluar el grado de inflamación sinovial, ya que pueden mostrar señales vasculares de sinovitis activa. Esto es importante, ya que en las primeras etapas de la AR, el sinovio se ve afectado principalmente y la sinovitis parece ser el mejor marcador predictivo de daño articular futuro.

Análisis de sangre

Cuando se sospecha clínicamente de AR, un médico puede realizar una prueba de factor reumatoide (RF) y anticuerpos anti-proteína citrulinada (ACPA medidos como anticuerpos anti-CCP). La prueba es positiva aproximadamente dos tercios de las veces, pero un anticuerpo RF o CCP negativo no descarta la AR, más bien, la artritis se denomina seronegativa, que ocurre en aproximadamente un tercio de las personas con AR. Durante el primer año de la enfermedad, es más probable que el factor reumatoide sea negativo y que algunas personas se vuelvan seropositivas con el tiempo. RF es un anticuerpo no específico y se observa en aproximadamente el 10% de las personas sanas, en muchas otras infecciones crónicas como la hepatitis C y enfermedades autoinmunes crónicas como el síndrome de Sjögren y el lupus eritematoso sistémico. Por lo tanto, la prueba no es específica para la AR.

Por lo tanto, las nuevas pruebas serológicas comprueban los anticuerpos anti-proteína citrulinada ACPA. Estas pruebas vuelven a ser positivas en el 61-75% de todos los casos de AR, pero con una especificidad de alrededor del 95%. Al igual que con RF, los ACPA muchas veces están presentes antes de que hayan comenzado los síntomas.

La prueba clínica, con mucho, más común para los ACPA es el ELISA antipéptido citrulinado cíclico (anti CCP). En 2008 un test serológico point-of-care para la detección precoz de la AR combinó la detección de FR y anti-MCV con una sensibilidad del 72% y una especificidad del 99,7%.

Para mejorar la tasa de captura diagnóstica en la detección temprana de pacientes con AR y estratificar el riesgo de estos individuos, el campo de la reumatología continúa buscando marcadores complementarios tanto para FR como para anti-CCP. 14-3-3η (YWHAH) es uno de esos marcadores que complementa RF y anti-CCP, junto con otras medidas serológicas como la proteína c reactiva. En una revisión sistemática, el 14-3-3η se ha descrito como una adición bienvenida al campo de la reumatología. Los autores indican que el marcador 14-3-η basado en suero se suma al arsenal de herramientas existentes disponibles para los médicos, y que existe evidencia clínica adecuada para respaldar sus beneficios clínicos.

Por lo general, se realizan otros análisis de sangre para diferenciar la artritis de otras causas, como la tasa de sedimentación de eritrocitos (VSG), la proteína C reactiva, el hemograma completo, la función renal, las enzimas hepáticas y otras pruebas inmunológicas (p. ej., anticuerpos antinucleares/ ANA) se realizan en esta etapa. Los niveles elevados de ferritina pueden revelar hemocromatosis, un mimetismo de la AR, o ser un signo de la enfermedad de Still, una variante seronegativa, generalmente juvenil, de la artritis reumatoide.

Criterios de clasificación

En 2010, se introdujeron los 2010 ACR/EULAR Rheumatoid Arthritis Classification Criteria.

Los nuevos criterios no son criterios de diagnóstico, sino criterios de clasificación para identificar enfermedades con una alta probabilidad de desarrollar una forma crónica. Sin embargo, una puntuación de 6 o más clasifica inequívocamente a una persona con un diagnóstico de artritis reumatoide.

Estos nuevos criterios de clasificación invalidaron los "viejos" Criterios ACR de 1987 y están adaptados para el diagnóstico precoz de la AR. El "nuevo" Los criterios de clasificación, publicados conjuntamente por el American College of Rheumatology (ACR) y la European League Against Rheumatism (EULAR), establecen un valor de puntuación entre 0 y 10. El diagnóstico cubre cuatro áreas:

• articulación, designando las articulaciones metacarpofalangeales, las articulaciones interfalangeales proximales, la articulación interfalangeal del pulgar, segundo a quinto articulación metatarsofaríngea y la muñeca como pequeñas articulaciones, y hombros, codos, articulaciones de cadera, rodillas y tobillos como grandes articulaciones:
  • La participación de 1 gran articulación da 0 puntos
  • La participación de 2–10 articulaciones grandes da 1 punto
  • La participación de 1–3 pequeñas articulaciones (con o sin participación de grandes articulaciones) da 2 puntos
  • La participación de 4-10 pequeñas articulaciones (con o sin participación de grandes articulaciones) da 3 puntos
  • La participación de más de 10 articulaciones (con participación de al menos 1 pequeña articulación) da 5 puntos
• Parámetros serológicos – incluyendo el factor reumatoide y ACPA – "ACPA" significa "anticuerpo de proteína anticitrulinada":
  • RF negativo y ACPA negativo da 0 puntos
  • RF de bajo potencial o ACPA de bajo potencial da 2 puntos
  • RF de alto potencial o ACPA de alto potencial da 3 puntos
• Reaccionantes de fase aguda: 1 punto para la tasa de sedimentación de eritrocitos elevados, ESR o valor elevado de CRP (proteína reactiva c)
• duración de la artritis: 1 punto para síntomas que duran seis semanas o más

Los nuevos criterios se adaptan a la creciente comprensión de la AR y las mejoras en el diagnóstico de la AR y el tratamiento de la enfermedad. En el "nuevo" criterios, la serología y el diagnóstico autoinmune tiene un peso importante, ya que la detección de ACPA es apropiada para diagnosticar la enfermedad en un estado temprano, antes de que ocurran las destrucciones de las articulaciones. La destrucción de las articulaciones vistas en imágenes radiológicas fue un punto significativo de los criterios ACR desde 1987. Este criterio ya no se considera relevante, ya que este es solo el tipo de daño que el tratamiento pretende evitar.

Diagnósticos diferenciales

Varias otras afecciones médicas pueden parecerse a la AR y es necesario distinguirlas en el momento del diagnóstico:

• Artritis inducida por el cristal (gout, y pseudogout) – generalmente implica articulaciones particulares (knee, MTP1, tacones) y puede distinguirse con una aspiración de fluido articular si en duda. El enrojecimiento, la distribución asimétrica de las articulaciones afectadas, el dolor ocurre por la noche y el dolor inicial es inferior a una hora con gota.
• Osteoartritis – distinguida con rayos X de las articulaciones afectadas y análisis de sangre, edad avanzada, inicio del dolor menos de una hora, distribución asimétrica de las articulaciones afectadas y empeora el dolor al usar articulación durante períodos más largos.
• Lupus eritematoso sistémico (SLE) – distinguido por síntomas clínicos específicos y análisis de sangre (anticuerpos contra el ADN de doble fisura)
• Uno de los varios tipos de artritis psoriática se asemeja a los cambios de uñas y síntomas de la piel distinguen entre ellos
• La enfermedad de Lyme causa artritis erosiva y puede parecerse de cerca a la RA – puede ser distinguido por el análisis de sangre en áreas endémicas
• Artritis reactiva – asimétricamente implica tacón, articulaciones sacroiliacas y grandes articulaciones de la pierna. Se asocia generalmente con la uretritis, conjuntivitis, iritis, úlceras bucales indoloros y keratoderma blennorrhagica.
• Espondiloartritis axial (incluyendo la espondilitis anquilosante) – esto implica la columna vertebral, aunque una poliartritis simétrica tipo RA puede ocurrir en el contexto de esta afección.
• Hepatitis C – La poliartritis simétrica tipo RA puede ocurrir en el contexto de esta afección. Hepatitis C también puede inducir factor reumatoide auto-anticuerpos.

Causas más raras que suelen comportarse de manera diferente pero pueden causar dolores en las articulaciones:

• La sarcoidosis, amiloidosis y la enfermedad de Whipple también pueden parecerse a la RA.
• La hemocromatosis puede causar artritis articular a mano.
• La fiebre reumática aguda se puede diferenciar por un patrón migratorio de participación conjunta y evidencia de infección estreptocócica previa.
• Artritis bacteriana (como Streptococcus) es generalmente asimétrico, mientras que la RA generalmente implica ambos lados del cuerpo simétricamente.
• La artritis gonococcal (artritis bacteriana) también es inicialmente migratoria y puede involucrar tendones alrededor de las muñecas y los tobillos.

A veces, la artritis se encuentra en una etapa indiferenciada (es decir, ninguno de los criterios anteriores es positivo), incluso si se observa sinovitis y se evalúa con imágenes de ultrasonido.

Difícil de tratar

La artritis reumatoide (D2T RA) es una clasificación específica de AR de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR).

Signos de enfermedad:

1. Persistencia de signos y síntomas
2. Resistencia a las drogas
3. No responde en dos o más tratamientos biológicos
4. No responde a las drogas antirheumáticas con diferentes mecanismos de acción

Factores que contribuyen a enfermedades difíciles de tratar:

1. Factores de riesgo genético
2. Factores ambientales (dieta, tabaquismo, actividad física)
3. Sobrepeso y obesidad

Factores genéticos

Los factores genéticos como HLA-DR1B1, TRAF1, PSORS1C1 y microRNA 146a están asociados con la artritis reumatoide difícil de tratar; otros polimorfismos genéticos parecen estar correlacionados con la respuesta a los fármacos antirreumáticos modificadores biológicos (bDMARD). El siguiente es la región del gen FOXO3A que se ha informado como asociada con el peor trastorno. El alelo menor en FOXO3A invoca una respuesta diferencial de monocitos en pacientes con AR. FOXO3A puede proporcionar un aumento de citocinas proinflamatorias, incluido el TNFα. Posible polimorfismo génico: los genes STAT4, PTPN2, PSORS1C1 y TRAF3IP2 se han correlacionado con la respuesta a los inhibidores del TNF.

Gen HLA-DR1 y HLA-DRB1

El gen HLA-DRB1 forma parte de una familia de genes denominada complejo del antígeno leucocitario humano (HLA). El complejo HLA es la versión humana del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC). Actualmente, se han identificado al menos 2479 versiones diferentes del gen HLA-DRB1. La presencia de alelos HLA-DRB1 parece predecir daño radiográfico, que puede estar parcialmente mediado por el desarrollo de ACPA, y también por niveles séricos inflamatorios elevados y un alto número de articulaciones hinchadas. HLA-DR1 está codificado por el alelo de mayor riesgo HLA-DRB1 que comparte una secuencia conservada de 5 aminoácidos que se correlaciona con el desarrollo de anticuerpos anti-proteína citrulinada. El gen HLA-DRB1 tiene una correlación más fuerte con el desarrollo de la enfermedad. La susceptibilidad y el resultado de la artritis reumatoide (AR) pueden estar asociados con alelos HLA-DR particulares, pero estos alelos varían entre grupos étnicos y áreas geográficas.

MicroARN

Los microARN son un factor en el desarrollo de ese tipo de enfermedad. Los microARN suelen operar como un regulador negativo de la expresión de proteínas diana y de su concentración aumentada tras tratamiento biológico (bDMARD) o tras fármacos antirreumáticos. El nivel de miARN antes y después de la terapia combinada anti-TNFa/DMRAD son posibles biomarcadores novedosos para predecir y monitorear el resultado. Por ejemplo, se encontró que algunos de ellos estaban significativamente regulados al alza por la terapia combinada anti-TNFa/DMRAD. Por ejemplo, miRNA-16-5p, miRNA-23-3p, miRNA125b-5p, miRNA-126-3p, miRNA-146a-5p, miRNA-223-3p. Un hecho curioso es que solo los pacientes que respondieron mostraron un aumento en esos miARN después de la terapia, y en paralelo con la reducción de TNFα, interleucina (IL)-6, IL-17, factor reumatoide (FR) y proteína C reactiva (PCR).

Supervisión de la progresión

Se pueden usar muchas herramientas para monitorear la remisión en la artritis reumatoide.

• DAS28: Actividad de la enfermedad Puntuación de 28 articulaciones ()DAS28) es ampliamente utilizado como un indicador de la actividad de la enfermedad de la RA y la respuesta al tratamiento. Las articulaciones incluidas son (bilateralmente): articulaciones interfalangeales proximales (10 articulaciones), articulaciones metacarpofalangeales (10), muñecas (2), codos (2), hombros (2) y rodillas (2). Al mirar estas articulaciones, se cuenta tanto el número de articulaciones con ternura al tocar (TEN28) como la inflamación (SW28). Se mide la tasa de sedimentación de eritrocitos (ESR) y la persona afectada realiza una evaluación subjetiva (SA) de la actividad de enfermedad durante los 7 días anteriores en una escala entre 0 y 100, donde 0 es "ninguna actividad" y 100 es "la actividad más alta posible". Con estos parámetros, DAS28 se calcula como:

DAS28=0,56× × TEN28+0,28× × SW28+0× × In⁡ ⁡ ()ESR)+0,014× × SA{displaystyle DAS28=0.56times {sqrt {TEN28}+0.28times {sqrt {SW28}+0.70times ln(ESR)+0.014times SA}

A partir de esto, la actividad de la enfermedad de la persona afectada se puede clasificar de la siguiente manera:

No siempre es un indicador fiable del efecto del tratamiento. Una limitación importante es que se puede pasar por alto la sinovitis de bajo grado.

• Otras herramientas para monitorear la remisión en artritis reumatoide son: ACR-EULAR Definición provisional de remisión de artritis reumatoide, Índice de actividad de enfermedad simplificada e Índice de actividad de enfermedad clínica. Algunas puntuaciones no requieren la entrada de un profesional de la salud y permiten el autocontrol de la persona, como HAQ-DI.

Prevención

No existe prevención conocida para la afección que no sea la reducción de los factores de riesgo.

Suplementación

La evidencia sugiere que aumentar los niveles de vitamina D al rango de 40 a 60 ng/mL podría reducir el riesgo de artritis reumatoide.

Administración

No existe una cura para la AR, pero los tratamientos pueden mejorar los síntomas y retardar el progreso de la enfermedad. El tratamiento modificador de la enfermedad tiene los mejores resultados cuando se inicia temprano y de manera agresiva. Los resultados de una revisión sistemática reciente encontraron que la terapia combinada con factor de necrosis tumoral (TNF) y productos biológicos que no son TNF más metotrexato (MTX) resultó en un mejor control de la enfermedad, remisión definida por el puntaje de actividad de la enfermedad (DAS) y capacidad funcional en comparación con un tratamiento único de metotrexato o un biológico solo.

Los objetivos del tratamiento son minimizar los síntomas como el dolor y la hinchazón, prevenir la deformidad ósea (por ejemplo, erosiones óseas visibles en las radiografías) y mantener el funcionamiento diario. Esto se aborda principalmente con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD); actividad física dosificada; Se pueden usar analgésicos y fisioterapia para ayudar a controlar el dolor. La AR generalmente debe tratarse con al menos un medicamento antirreumático específico. No se recomienda el uso de benzodiazepinas (como el diazepam) para tratar el dolor, ya que no parece ayudar y está asociado con riesgos.

Estilo de vida

Se recomienda el ejercicio regular como seguro y útil para mantener la fuerza muscular y la función física general. La actividad física es beneficiosa para las personas con artritis reumatoide que experimentan fatiga, aunque hubo poca o ninguna evidencia que sugiriera que el ejercicio puede tener un impacto en la función física a largo plazo, un estudio encontró que el ejercicio cuidadosamente dosificado ha mostrado mejoras significativas en pacientes con REAL ACADEMIA DE BELLAS ARTES. Se han encontrado efectos moderados para los ejercicios aeróbicos y el entrenamiento de resistencia sobre la aptitud cardiovascular y la fuerza muscular en la AR. Además, la actividad física no tuvo efectos secundarios perjudiciales como el aumento de la actividad de la enfermedad en ninguna dimensión del ejercicio. No está claro si comer o evitar alimentos específicos u otras medidas dietéticas específicas ayudan a mejorar los síntomas. La terapia ocupacional tiene un papel positivo que desempeñar en la mejora de la capacidad funcional en personas con artritis reumatoide. Evidencia débil apoya el uso de baños de cera (termoterapia) para tratar la artritis en las manos.

Los enfoques educativos que informan a las personas sobre las herramientas y estrategias disponibles para ayudarlas a sobrellevar la artritis reumatoide pueden mejorar el estado psicológico y el nivel de depresión de una persona a corto plazo. El uso de zapatos extra profundos y plantillas moldeadas puede reducir el dolor durante las actividades que soportan peso, como caminar. Las plantillas también pueden prevenir la progresión de los juanetes.

Agentes modificadores de la enfermedad

Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) son el tratamiento principal para la AR. Son una colección diversa de drogas, agrupadas por uso y convención. Se ha descubierto que mejoran los síntomas, disminuyen el daño articular y mejoran las capacidades funcionales generales. Los DMARD deben iniciarse temprano en la enfermedad, ya que dan como resultado la remisión de la enfermedad en aproximadamente la mitad de las personas y mejores resultados en general.

Los siguientes medicamentos se consideran FARME: metotrexato, sulfasalazina, leflunomida, hidroxicloroquina, inhibidores de TNF (certolizumab, adalimumab, infliximab y etanercept), abatacept y anakinra. Además, rituximab y tocilizumab son anticuerpos monoclonales y también son DMARD. El uso de tocilizumab se asocia con un riesgo de aumento de los niveles de colesterol.

El agente que se usa con más frecuencia es el metotrexato, junto con otros agentes que se usan con frecuencia, como la sulfasalazina y la leflunomida. La leflunomida es eficaz cuando se usa de 6 a 12 meses, con una eficacia similar al metotrexato cuando se usa durante 2 años. La sulfasalazina también parece ser más eficaz en el tratamiento a corto plazo de la artritis reumatoide.

La hidroxicloroquina, además de su bajo perfil de toxicidad, se considera eficaz para el tratamiento de la AR moderada.

Los agentes se pueden usar en combinación, sin embargo, las personas pueden experimentar mayores efectos secundarios. El metotrexato es el FARME más importante y útil y suele ser el primer tratamiento. Un enfoque combinado con metotrexato y productos biológicos mejora las puntuaciones ACR50, HAQ y las tasas de remisión de la AR. La terapia triple que consiste en metotrexato, sulfasalazina e hidroxicloroquina también puede controlar eficazmente la actividad de la enfermedad. Los efectos adversos deben monitorearse regularmente con toxicidad incluyendo gastrointestinal, hematológica, pulmonar y hepática. Los efectos secundarios como náuseas, vómitos o dolor abdominal pueden reducirse tomando ácido fólico.

Una revisión Cochrane de 2015 encontró que el rituximab con metotrexato es eficaz para mejorar los síntomas en comparación con el metotrexato solo. Rituximab actúa disminuyendo los niveles de células B (células inmunitarias que intervienen en la inflamación). Las personas que tomaron rituximab mejoraron el dolor, la función, redujeron la actividad de la enfermedad y redujeron el daño articular según las imágenes de rayos X. Después de 6 meses, un 21 % más de personas mejoraron sus síntomas usando rituximab y metotrexato.

Por lo general, los agentes biológicos solo deben usarse si el metotrexato y otros agentes convencionales no son efectivos después de una prueba de tres meses. Están asociados con una mayor tasa de infecciones graves en comparación con otros FARME. Los agentes DMARD biológicos que se usan para tratar la artritis reumatoide incluyen: inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (inhibidores del TNF) como infliximab; bloqueadores de interleucina 1 como anakinra, anticuerpos monoclonales contra células B como rituximab, bloqueadores de interleucina 6 como tocilizumab y bloqueadores de la coestimulación de células T como abatacept. A menudo se usan en combinación con metotrexato o leflunomida. La monoterapia biológica o el tofacitinib con metotrexato pueden mejorar el ACR50, las tasas de remisión de la AR y la función. Abatacept no debe utilizarse al mismo tiempo que otros productos biológicos. En aquellos que están bien controlados (baja actividad de la enfermedad) con inhibidores de TNF, la disminución de la dosis no parece afectar la función general. La interrupción de los inhibidores de TNF (en lugar de reducir gradualmente la dosis) por parte de personas con baja actividad de la enfermedad puede conducir a un aumento de la actividad de la enfermedad y puede afectar la remisión, el daño que es visible en una radiografía y la función de una persona. Las personas deben someterse a pruebas de detección de tuberculosis latente antes de comenzar cualquier tratamiento con inhibidores del TNF para evitar la reactivación de la tuberculosis.

Los inhibidores de TNF y el metotrexato parecen tener una eficacia similar cuando se usan solos y se obtienen mejores resultados cuando se usan juntos. Golimumab es efectivo cuando se usa con metotraxato. Los inhibidores de TNF pueden tener una eficacia equivalente y etanercept parece ser el más seguro. La inyección de etanercept, además de metotrexato, dos veces por semana puede mejorar el ACR50 y disminuir la progresión radiográfica hasta por 3 años. Abatacept parece eficaz para la AR con un 20 % más de personas que mejoran con tratamiento que sin él, pero aún no se dispone de estudios de seguridad a largo plazo. Adalimumab retarda el tiempo de progresión radiográfica cuando se utiliza durante 52 semanas. Sin embargo, falta evidencia para distinguir entre los productos biológicos disponibles para la AR. Los problemas con los productos biológicos incluyen su alto costo y la asociación con infecciones, incluida la tuberculosis. El uso de agentes biológicos puede reducir la fatiga. El mecanismo de cómo los productos biológicos reducen la fatiga no está claro.

Oro (aurotiomalato de sodio) y ciclosporina

El aurotiomalato de sodio (oro) y la ciclosporina se usan con menos frecuencia debido a los efectos adversos más comunes. Sin embargo, se encontró que la ciclosporina es efectiva en la AR progresiva cuando se usa hasta por un año.

Agentes antiinflamatorios y analgésicos

Los glucocorticoides se pueden usar a corto plazo y en la dosis más baja posible para los brotes y mientras se espera que los medicamentos de inicio lento surtan efecto. La combinación de glucocorticoides y terapia convencional ha mostrado una disminución en la tasa de erosión de los huesos. Los esteroides pueden inyectarse en las articulaciones afectadas durante el período inicial de AR, antes del uso de DMARD o esteroides orales.

Se pueden usar medicamentos que no sean AINE para aliviar el dolor, como el paracetamol, para ayudar a aliviar los síntomas del dolor; no cambian la enfermedad subyacente. El uso de paracetamol puede estar asociado con el riesgo de desarrollar úlceras.

Los AINE reducen tanto el dolor como la rigidez en las personas con AR, pero no afectan la enfermedad subyacente y parecen no tener efecto en el curso de la enfermedad a largo plazo de las personas y, por lo tanto, ya no son agentes de primera línea. Los AINE deben usarse con precaución en personas con problemas gastrointestinales, cardiovasculares o renales. Rofecoxib se retiró del mercado mundial porque su uso a largo plazo se asoció con un mayor riesgo de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares. El uso de metotrexato junto con AINE es seguro, si se realiza un seguimiento adecuado. Los inhibidores de la COX-2, como el celecoxib y los AINE, son igualmente efectivos. Una revisión Cochrane de 2004 encontró que las personas preferían los AINE al paracetamol. Sin embargo, aún no se ha determinado clínicamente si los AINE son más efectivos que el paracetamol.

Los agentes neuromoduladores capsaicina tópica pueden ser razonables para usar en un intento de reducir el dolor. El nefopam por vía oral y el cannabis no se recomiendan a partir de 2012, ya que los riesgos del uso parecen ser mayores que los beneficios.

Evidencia limitada sugiere el uso de opioides orales débiles, pero los efectos adversos pueden superar los beneficios.

Alternativamente, la fisioterapia ha sido probada y ha demostrado ser una ayuda eficaz para reducir el dolor en pacientes con AR. Como la mayoría de las AR se detectan temprano y se tratan agresivamente, la fisioterapia juega un papel más preventivo y compensatorio, ayudando en el manejo del dolor junto con la terapia reumática regular.

Cirugía

Especialmente para los dedos, las manos y las muñecas afectados, puede ser necesaria una sinovectomía para prevenir el dolor o la ruptura del tendón cuando el tratamiento farmacológico ha fallado. Las articulaciones gravemente afectadas pueden requerir una cirugía de reemplazo articular, como el reemplazo de rodilla. En el postoperatorio siempre es necesaria la fisioterapia. No hay evidencia suficiente para apoyar el tratamiento quirúrgico en los hombros artríticos.

Fisioterapia

Para las personas con AR, la fisioterapia se puede usar junto con el tratamiento médico. Esto puede incluir aplicación de frío y calor, estimulación electrónica e hidroterapia. Aunque los medicamentos mejoran los síntomas de la AR, la función muscular no se recupera cuando se controla la actividad de la enfermedad.

La fisioterapia promueve la actividad física. En la AR, la actividad física como el ejercicio en la dosis adecuada (frecuencia, intensidad, tiempo, tipo, volumen, progresión) y la promoción de la actividad física son eficaces para mejorar la condición cardiovascular, la fuerza muscular y mantener un estilo de vida activo a largo plazo. A corto plazo, los ejercicios de resistencia, con o sin ejercicios de rango de movimiento, mejoran las funciones de la mano autoinformadas. La promoción de la actividad física de acuerdo con las recomendaciones de salud pública debe ser una parte integral de la atención estándar para las personas con AR y otras enfermedades artríticas. Además, la combinación de actividades físicas y crioterapia muestran su eficacia sobre la actividad de la enfermedad y el alivio del dolor. La combinación de actividad aeróbica y crioterapia puede ser una estrategia terapéutica innovadora para mejorar la capacidad aeróbica en pacientes con artritis y, en consecuencia, reducir su riesgo cardiovascular y minimizar el dolor y la actividad de la enfermedad.

Guantes de compresión

Los guantes de compresión son prendas de mano diseñadas para ayudar a prevenir la aparición de diversos trastornos médicos relacionados con la circulación sanguínea en las muñecas y las manos. Se pueden usar para tratar los síntomas de la artritis, aunque los beneficios médicos pueden ser limitados.

Medicina alternativa

En general, no hay suficiente evidencia para respaldar ningún enfoque de salud complementario para la AR, con preocupaciones de seguridad para algunos de ellos. Algunas prácticas de mente y cuerpo y suplementos dietéticos pueden ayudar a las personas con síntomas y, por lo tanto, pueden ser adiciones beneficiosas a los tratamientos convencionales, pero no hay suficiente evidencia para sacar conclusiones. Una revisión sistemática de las modalidades de CAM (excluyendo el aceite de pescado) encontró que " La evidencia disponible no apoya su uso actual en el manejo de la AR.". Los estudios que muestran efectos beneficiosos en la AR en una amplia variedad de modalidades de CAM a menudo se ven afectados por el sesgo de publicación y, en general, no son evidencia de alta calidad, como los ensayos controlados aleatorios (ECA).

Una revisión Cochrane de 2005 establece que la terapia con láser de bajo nivel se puede probar para mejorar el dolor y la rigidez matinal debido a la artritis reumatoide, ya que hay pocos efectos secundarios.

Existe evidencia limitada de que el Tai Chi podría mejorar el rango de movimiento de una articulación en personas con artritis reumatoide. La evidencia a favor de la acupuntura no es concluyente y parece ser equivalente a la acupuntura simulada.

Una revisión de Cochrane en 2002 mostró algunos beneficios de la estimulación eléctrica como intervención de rehabilitación para mejorar la potencia del agarre de la mano y ayudar a resistir la fatiga. La D‐penicilamina puede proporcionar beneficios similares a los FARME, pero también es muy tóxica. Evidencia de baja calidad sugiere el uso de ultrasonido terapéutico en manos artríticas. Los beneficios potenciales incluyen mayor fuerza de agarre, menor rigidez matutina y número de articulaciones inflamadas. Existe evidencia tentativa del beneficio de la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) en la AR. La TENS similar a la acupuntura (TENS AL) puede disminuir la intensidad del dolor y mejorar las puntuaciones de potencia muscular.

La evidencia de baja calidad sugiere que las personas con AR activa pueden beneficiarse de la tecnología de asistencia. Esto puede incluir menos molestias y dificultades, como cuando se usa un dispositivo de gotas para los ojos. El entrenamiento del equilibrio tiene beneficios poco claros.

Suplementos dietéticos

Ácidos grasos

Ha habido un interés creciente en el papel de los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 de cadena larga para reducir la inflamación y aliviar los síntomas de la AR. El metabolismo de los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 produce ácido docosahexaenoico (DHA) y ácido eicosapentaenoico (EPA), que inhibe los eicosanoides y citoquinas proinflamatorios (TNF-a, IL-1b e IL-6), disminuyendo tanto la proliferación de linfocitos como el oxígeno reactivo. especies. Estos estudios mostraron evidencia de mejoras clínicas significativas en la AR en el estado inflamatorio y el índice articular. El ácido gamma-linolénico, un ácido graso omega-6, puede reducir el dolor, el número de articulaciones sensibles y la rigidez, y generalmente es seguro. Para los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (que se encuentran en el aceite de pescado, el aceite de lino y el aceite de cáñamo), un metanálisis informó un efecto favorable sobre el dolor, aunque la confianza en el efecto se consideró moderada. La misma revisión informó menos inflamación pero ninguna diferencia en la función articular. Una revisión examinó el efecto de los ácidos grasos omega-3 del aceite marino en las concentraciones de eicosanoides proinflamatorios; el leucotrieno4 (LTB₄) se redujo en personas con artritis reumatoide pero no en aquellas con enfermedades crónicas no autoinmunes. (LTB₄) aumenta la permeabilidad vascular y estimula otras sustancias inflamatorias. Un tercer metanálisis analizó el consumo de pescado. El resultado fue una asociación inversa débil, no estadísticamente significativa, entre el consumo de pescado y la AR. Una cuarta revisión limitó la inclusión a los ensayos en los que las personas comían ≥2,7 g/día durante más de tres meses. Se redujo el uso de analgésicos, pero no se modificaron las mejoras en las articulaciones sensibles o hinchadas, la rigidez matutina ni la función física. En conjunto, la evidencia actual no es lo suficientemente fuerte para determinar que la suplementación con ácidos grasos omega-3 o el consumo regular de pescado sean tratamientos efectivos para la artritis reumatoide.

Dietas

Los pacientes con AR a menudo afirman que sus síntomas se alivian con dietas especiales o con la simple eliminación de ciertos alimentos. Por el contrario, algunos alimentos pueden provocar respuestas de hipersensibilidad, lo que puede aumentar los síntomas de la AR.

Se ha sugerido la dieta Dong para obtener un beneficio en la AR. Esta dieta es rica en aceites, mariscos, verduras y arroz que mejoran los síntomas de la AR. Elimina los cítricos, el chocolate, los lácteos, las harinas, el alcohol, los aditivos, las especias, las bebidas gaseosas y las carnes rojas implicadas en el agravamiento de los síntomas.

La dieta mediterránea es una dieta equilibrada y nutricionalmente adecuada que abarca todos los grupos de alimentos. Esta dieta es rica en frutas y verduras frescas, cereales integrales, mariscos, frutos secos y legumbres, y aceite de oliva. En cambio, limita las carnes rojas, los alimentos azucarados y los lácteos, en pequeñas porciones de yogur y queso. Los alimentos en esta categoría se asemejan mucho a la dieta Dong y muestran evidencia de superposición. Hay un efecto beneficioso en el uso de una dieta mediterránea y una dieta Dong para reducir el número de articulaciones sensibles, rigidez y dolor.

Vitaminas

Las concentraciones adecuadas de vitamina pueden proporcionar una importante defensa contra el aumento del estrés oxidativo en pacientes con AR. Aquí analizamos los efectos de las vitaminas E, C y B en el tratamiento de la AR.

En general, la deficiencia de vitamina E mejora los componentes de la respuesta inflamatoria y suprime los componentes de la respuesta inmunitaria. Los estudios moleculares han demostrado que la aspirina inhibe en un 95 % la formación de la prostaglandina E2 proinflamatoria cuando se combina con vitamina E en comparación con el control. Esto sugiere que la suplementación con vitamina E reduce la necesidad de altas dosis de aspirina que necesitan los pacientes con AR para aliviar los síntomas articulares. Esto puede ofrecer beneficios dobles porque reducir la dosis de aspirina también puede reducir el efecto secundario de irritación gástrica para los pacientes. Aunque no hay evidencia de que solo se tomen suplementos de vitamina E, creo que se debe alentar a los pacientes con AR a que aumenten su consumo de cereales, frutas y verduras ricos en vitamina E.

La vitamina C es necesaria para el crecimiento y desarrollo de todos los tejidos del cuerpo y juega un papel importante en las defensas antioxidantes. En estudios con animales, los marcadores bioquímicos de los mecanismos de defensa antioxidantes aumentaron con la suplementación con vitamina C y disminuyó la infiltración de células inflamatorias en el líquido sinovial. A partir de estos estudios, puedo concluir que la suplementación con vitamina C puede ser más efectiva para el dolor asociado con la AR; sin embargo, el uso a largo plazo podría agravar la aparición de la osteoartritis.

Las vitaminas B6 y B9 también juegan un papel en el manejo de la AR. Los estudios han demostrado que los niveles plasmáticos bajos de piridoxal-5-fosfato, la forma metabólicamente activa de la vitamina B6, se han informado en pacientes con AR, lo que puede estar asociado con la producción elevada de TNF-a. Los suministros de folato también disminuyen en pacientes con AR que toman metotrexato, un fármaco antirreumático. Vemos que la suplementación con folato puede reducir los efectos secundarios gastrointestinales y de la mucosa del metotrexato en dosis bajas en pacientes con AR. Esto funciona de manera similar a la aspirina y la suplementación con vitamina E. Por lo tanto, se debe recomendar a los pacientes con AR que consuman fuentes dietéticas de vitamina B6 y B9 hasta el valor dietético de referencia, hasta que se realicen más investigaciones sobre la toxicidad y la eficacia de la suplementación en dosis altas.

Los alimentos que contienen una gran fuente de vitamina E para ayudar a tratar la artritis reumatoide incluyen almendras, aguacates, espinacas, semillas de girasol y mantequilla de maní. Los alimentos con vitamina C incluyen naranjas, jugo de naranja, fresas, brócoli, coles de Bruselas y papas. El arroz integral, la cebada y el pescado contienen fuentes de vitamina B6 y B9. Por último, la vitamina D se puede incluir en la dieta mediante la incorporación de atún, salmón, jugo de naranja y leche de almendras en la dieta.

Minerales

Se han estudiado minerales como el fluoruro, el hierro, el calcio y el zinc en el papel del tratamiento de la AR. Los efectos de la suplementación con flúor en la prevención de la pérdida ósea inducida por la AR se examinaron en un ensayo de control aleatorio. Los resultados sugieren que la terapia con flúor puede aumentar la masa ósea vertebral en pacientes con AR.

Aproximadamente, un tercio de los casos de anemia en pacientes con AR pueden deberse al agotamiento de las reservas de hierro. Una de las principales causas de la anemia por deficiencia de hierro es la ingesta dietética deficiente. La deferioxamina, un agente quelante del hierro, que tiene posibles propiedades antiinflamatorias, hace que aumenten los niveles de hemoglobina y hierro sérico. Esto muestra que se necesitan reservas de hierro en el cuerpo y se debe alentar una ingesta dietética adecuada para cumplir con las ingestas recomendadas, aunque no hay evidencia de suplementos de rutina adicionales para pacientes con AR.

Los estudios han examinado el efecto de la suplementación con calcio sobre la densidad mineral ósea en sujetos que toman corticosteroides. Un estudio de calcio combinado con vitamina D3 en pacientes con AR que tomaban dosis bajas de corticosteroides demostró una reducción en la pérdida de densidad mineral ósea tanto en la columna vertebral como en el trocánter, pero no en el cuello femoral. Sin embargo, no se observaron cambios en la DMO con suplementos de calcio y vitamina D3 en pacientes con AR que no recibieron corticosteroides. Por lo tanto, hay poca evidencia para apoyar la administración de suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con AR que reciben corticosteroides.

Por último, se han informado niveles bajos de zinc sérico en pacientes con AR que pueden ser causados por niveles elevados de IL-1b. Sin embargo, los suplementos de zinc arrojan resultados contradictorios y, en la actualidad, no respaldan el uso terapéutico del zinc.

Los alimentos que contienen una gran cantidad de flúor para ayudar a tratar la artritis reumatoide incluyen tomates, naranjas, pimientos y toronjas, que debe comer con moderación. El hierro se puede incorporar a la dieta comiendo mariscos, espinacas y guisantes. Se deben incluir cantidades moderadas de calcio en la dieta tomando leche, queso, productos lácteos, col rizada, okra, pan y productos de harina fortificados como cereales.

Herbolario

El Colegio Estadounidense de Reumatología afirma que ningún medicamento a base de hierbas tiene declaraciones de propiedades saludables respaldadas por evidencia de alta calidad y, por lo tanto, no recomienda su uso. No hay ninguna base científica que sugiera que los suplementos herbales anunciados como "naturales" son más seguros para su uso que los medicamentos convencionales, ya que ambos son productos químicos. Los medicamentos a base de hierbas, aunque etiquetados como 'naturales', pueden ser tóxicos o fatales si se consumen. Debido a la falsa creencia de que los suplementos a base de hierbas siempre son seguros, a veces se duda en informar sobre su uso, lo que puede aumentar el riesgo de reacciones adversas.

Se están investigando los siguientes tratamientos para la AR, según resultados preliminares prometedores (aún no recomendados para uso clínico): ácido boswélico, curcumina, garra del diablo, Euonymus alatus y vid del dios del trueno (Tripterygium wilfordii). El NCCIH ha señalado que, "en particular, la hierba vid del dios del trueno (Tripterygium wilfordii) puede tener efectos secundarios graves".

Existe evidencia contradictoria sobre el papel de los agentes estimulantes de la eritropoyesis para el tratamiento de la anemia en personas con artritis reumatoide.

Embarazo

Más del 75 % de las mujeres con artritis reumatoide tienen síntomas que mejoran durante el embarazo, pero pueden empeorar después del parto. El metotrexato y la leflunomida son teratogénicos (perjudiciales para el feto) y no se utilizan durante el embarazo. Se recomienda que las mujeres en edad fértil utilicen anticonceptivos para evitar el embarazo y que suspendan su uso si se planea un embarazo. Las dosis bajas de prednisolona, hidroxicloroquina y sulfasalazina se consideran seguras en mujeres embarazadas con artritis reumatoide. La prednisolona debe usarse con precaución ya que los efectos secundarios incluyen infecciones y fracturas.

Vacunas

Las personas con AR tienen un mayor riesgo de infecciones y mortalidad y las vacunas recomendadas pueden reducir estos riesgos. La vacuna antigripal inactivada debe recibirse anualmente. La vacuna contra el neumococo debe administrarse dos veces para personas menores de 65 años y una para mayores de 65 años. Por último, la vacuna contra el herpes zóster atenuado debe administrarse una vez después de los 60 años, pero no se recomienda en personas con un bloqueador del factor de necrosis tumoral alfa..

Pronóstico

Año de vida ajustado por discapacidad para la RA por cada 100.000 habitantes en 2004.

no datos

c)

40–50

50-60

60 a 70

70 a 80

80-90

90 a 100

100–110

110–120

120–130

130–140

■140

El curso de la enfermedad varía mucho. Algunas personas tienen síntomas leves a corto plazo, pero en la mayoría la enfermedad es progresiva de por vida. Alrededor del 25% tendrá nódulos subcutáneos (conocidos como nódulos reumatoides); esto se asocia con un mal pronóstico.

Factores pronósticos

Los factores de mal pronóstico incluyen,

• Sinovitis persistente
• Enfermedad erosiva temprana
• Conclusiones extraarticulares (incluidos nódulos reumatoide subcutáneos)
• Positivo srum RF hallazgos
• Autoanticuerpos de suero positivo anti-CCP
• Niveles de suero positivo 14-3-3gia (YWHAH) por encima de 0,5 ng/ml
• Carriership of HLA-DR4 "Shared Epitope" alleles
• Historia familiar de la RA
• Pobre estado funcional
• Factores socioeconómicos
• Respuesta de fase aguda elevada (tasa de sedimentación de trethrocyte [ESR], proteína C reactiva [CRP])
• Aumento de la gravedad clínica.

Mortalidad

La AR reduce la esperanza de vida en promedio de tres a doce años. Edad temprana al inicio, larga duración de la enfermedad, presencia de otros problemas de salud y características de la AR grave, como capacidad funcional deficiente o estado general de salud, mucho daño articular en las radiografías, la necesidad de hospitalización o afectación de órganos. aparte de las articulaciones, se ha demostrado que se asocian con una mayor mortalidad. Las respuestas positivas al tratamiento pueden indicar un mejor pronóstico. Un estudio de 2005 realizado por la Clínica Mayo señaló que las personas con AR tienen un riesgo doble de enfermedad cardíaca, independientemente de otros factores de riesgo como la diabetes, el consumo excesivo de alcohol y el colesterol, la presión arterial y el índice de masa corporal elevados. Se desconoce el mecanismo por el cual la AR provoca este aumento del riesgo; se ha propuesto como factor contribuyente la presencia de inflamación crónica. Es posible que el uso de nuevas terapias con medicamentos biológicos extienda la vida útil de las personas con AR y reduzca el riesgo y la progresión de la aterosclerosis. Esto se basa en estudios de cohortes y registros, y sigue siendo hipotético. Todavía no está claro si los productos biológicos mejoran o no la función vascular en la AR. Hubo un aumento en los niveles de colesterol total y HDLc y ninguna mejora del índice aterogénico.

Epidemiología

Muertes de artritis reumatoide por millón de personas en 2012

0

1–1

2 a 3

4 a 5

6 a 6

7 a 8

9 a 9

10 a 12

13 a 20

21 a 55

La AR afecta a entre el 0,5 y el 1 % de los adultos en el mundo desarrollado y entre el 5 y el 50 por cada 100 000 personas desarrollan la afección cada año. En 2010 provocó unas 49.000 muertes en todo el mundo.

El inicio es poco común antes de los 15 años y, a partir de entonces, la incidencia aumenta con la edad hasta los 80 años. Las mujeres se ven afectadas entre tres y cinco veces más que los hombres.

La edad de inicio más frecuente de la enfermedad es en mujeres entre los 40 y 50 años, y en los hombres algo más tarde. La AR es una enfermedad crónica, y aunque rara vez puede ocurrir una remisión espontánea, el curso natural es casi invariablemente uno de los síntomas persistentes, aumentando y disminuyendo en intensidad, y un deterioro progresivo de las estructuras articulares que conduce a deformaciones y discapacidad.

Existe una asociación entre la periodontitis y la artritis reumatoide (AR), que se supone conduce a una mayor generación de autoanticuerpos relacionados con la AR. Las bacterias orales que invaden la sangre también pueden contribuir a las respuestas inflamatorias crónicas y la generación de autoanticuerpos.

Historia

La primera descripción reconocida de la AR en la medicina moderna fue realizada en 1800 por el médico francés Dr. Augustin Jacob Landré-Beauvais (1772–1840), que trabajaba en el famoso Hospital Salpêtrière de París. El nombre "artritis reumatoide" fue acuñado en 1859 por el reumatólogo británico Dr. Alfred Baring Garrod.

El arte de Peter Paul Rubens posiblemente represente los efectos de la AR. En sus pinturas posteriores, sus manos pintadas muestran, en opinión de algunos médicos, una deformidad creciente consistente con los síntomas de la enfermedad. Para algunos, RA parece haber sido representado en pinturas del siglo XVI. Sin embargo, generalmente se reconoce en los círculos de historia del arte que la pintura de manos en los siglos XVI y XVII siguió ciertas convenciones estilizadas, más claramente vistas en el movimiento manierista. Era convencional, por ejemplo, mostrar la mano derecha de Cristo levantada en lo que ahora parece una postura deformada. Estas convenciones se malinterpretan fácilmente como representaciones de enfermedades.

Los tratamientos históricos (aunque no necesariamente efectivos) para la AR también han incluido: descanso, hielo, compresión y elevación, dieta de manzana, nuez moscada, algo de ejercicio ligero de vez en cuando, ortigas, veneno de abeja, brazaletes de cobre, dieta de ruibarbo, extracciones de dientes, ayuno, miel, vitaminas, insulina, imanes y terapia electroconvulsiva (TEC).

Etimología

La artritis reumatoide se deriva de la palabra griega ῥεύμα-rheuma (nom.), ῥεύματος-rheumatos (gen.) ("flujo, corriente"). El sufijo -oid ("parecido") da la traducción como inflamación de las articulaciones que se asemeja a la fiebre reumática. Rhuma, que significa secreción acuosa, podría referirse al hecho de que las articulaciones están hinchadas o que la enfermedad puede empeorar con el clima húmedo.

Investigación

El metanálisis encontró una asociación entre la enfermedad periodontal y la AR, pero el mecanismo de esta asociación sigue sin estar claro. Dos especies bacterianas asociadas con la periodontitis están implicadas como mediadoras de la citrulinación de proteínas en las encías de las personas con AR.

La deficiencia de vitamina D es más común en personas con artritis reumatoide que en la población general. Sin embargo, aún no está claro si la deficiencia de vitamina D es una causa o una consecuencia de la enfermedad. Un metanálisis encontró que los niveles de vitamina D son bajos en personas con artritis reumatoide y que el estado de vitamina D se correlaciona inversamente con la prevalencia de la artritis reumatoide, lo que sugiere que la deficiencia de vitamina D está asociada con la susceptibilidad a la artritis reumatoide.

Los sinoviocitos similares a fibroblastos tienen una función destacada en los procesos patogénicos de las articulaciones reumáticas, y las terapias que se dirigen a estas células están emergiendo como herramientas terapéuticas prometedoras, lo que aumenta la esperanza de futuras aplicaciones en la artritis reumatoide.

Se investigan los posibles vínculos con la disfunción de la barrera intestinal.