Articulación carpometacarpiana

Las articulaciones carpometacarpianas (CMC) son cinco articulaciones de la muñeca que articulan la fila distal de huesos del carpo y las bases proximales de los cinco huesos metacarpianos.

La articulación CMC del pulgar o la primera articulación CMC, también conocida como articulación trapeciometacarpiana (TMC), difiere significativamente de las otras cuatro articulaciones CMC y, por lo tanto, se describe por separado.

Pulgar

La articulación carpometacarpiana del pulgar (póllex), también conocida como primera articulación carpometacarpiana o articulación trapeciometacarpiana (TMC) porque conecta el trapecio con el primer hueso metacarpiano, desempeña un papel irreemplazable en el funcionamiento normal del pulgar. La osteoartritis del TMC, la articulación más importante que conecta la muñeca con el metacarpo, es una afección gravemente incapacitante; hasta veinte veces más común entre las mujeres mayores que en promedio.

La pronación-supinación del primer metacarpiano es especialmente importante para la acción de oposición. Los movimientos del primer CMC están limitados por la forma de la articulación, por el complejo cápsulo-ligamentoso que rodea la articulación y por el equilibrio entre los músculos involucrados. Si el primer metacarpiano no logra asentarse bien "en la silla", por ejemplo debido a una hipoplasia, la primera articulación CMC tiende a subluxarse (es decir, ligeramente desplazada) hacia el radio.

La cápsula está lo suficientemente holgada como para permitir una amplia gama de movimientos y una distracción de aproximadamente 3 mm, mientras que los ligamentos y tendones de refuerzo dan estabilidad a la articulación. Es ligeramente más grueso en su cara dorsal que en la otra.

La primera articulación carpometacarpiana es un sitio frecuente de osteoartritis en mujeres posmenopáusicas.

Ligamentos

La descripción del número y nombres de los ligamentos del primer CMC varía considerablemente en la literatura anatómica. Imaeda et al. 1993 describen tres ligamentos intracapsulares y dos extracapsulares como los más importantes para estabilizar el pulgar:

ligamento oblicuo anterior (AOL)

Un ligamento fuerte, grueso e intracapsular que se origina en el tuberculo palmar del trapecio que se inserta en el tuberculo palmar del primer metacarpato. It is taut in abduction, extension, and pronation, and has been reported to have an important retaining function and to be elongated or absent in CMC joint arthritis.

ligamento colateral de Ulnar (UCL)

Un ligamento extracapsular, la UCL se encuentra ulnarly a la AOL. Tiene su origen en el retinaculum flexor y se inserta en el tuberculo ulnopalmar del primer metacarpiano. Es taut en secuestro, extensión y pronación, y a menudo se encuentra alargada en relación con la artritis articular CMC. La importancia atribuida a la UCL varía considerablemente entre los investigadores.

Primer ligamento intermetacarpiano (IML)

Conectando las bases del segundo y primer metacarpiano, este ligamento inserta en el tuberculo ulnopalmar del primer metacarpiano donde sus fibras se entremezclan con las de la UCL. Es taut en secuestro, oposición y supinación. It has been reported to be the most important restraining structure of the first CMC joint by several investigators. Algunos consideran que es demasiado débil para poder estabilizar la articulación por sí misma, pero aceptan que junto con la UCL representa una importante estructura de restricción.

Posterior oblique ligament (POL)

Un ligamento intracapsular que se extiende desde el lado dorsoulnar del trapecio hasta el tuberculo ulno-palmar del primer metacarpiano. No se considera un ligamento importante para la primera articulación CMC, se endurece durante la adducción forzada y el secuestro radial.

ligamento Dorsoradial (DRL)

Como el ligamento anterior, el DRL no se considera importante para el primer CMC. Conecta los lados dorsal del trapecio y el primer metacarpiano.

Weitbrecht (1742) realizó los primeros dibujos anatómicamente correctos de los ligamentos de las primeras articulaciones carpometacarpianas.

Movimientos

En esta articulación los movimientos permitidos son flexión y extensión en el plano de la palma de la mano, abducción y aducción en un plano perpendicular a la palma, circunducción y oposición.

• Es por el movimiento de oposición que la punta del pulgar se pone en contacto con las superficies volar de los dedos ligeramente flexionados. Este movimiento se realiza a través del medio de una pequeña faceta inclinada en el labio anterior de la superficie articular en forma de sillín de la mayor multangular (trapezium). Los músculos flexores tiran la parte correspondiente de la superficie articular del hueso metacarpiano a esta faceta, y el movimiento de oposición es llevado a cabo por los aductores.
• La flexibilidad de esta articulación es producida por los flexor pollicis longus y brevis, asistidos por los oponens poliicis y los contaminantes adductores.
• La extensión se realiza principalmente por el abductor pollicis longus, asistido por los extensores poliicis longus y brevis.
• La administración es llevada a cabo por el aductor; el secuestro principalmente por el abductor contaminantes longus y brevis, asistido por los extensores.

El rango de movimiento para el primer CMC es de 53° de flexión/extensión, 42° de abducción/aducción y 17° de rotación.

Planes y ejes de movimientos

El MP del pulgar y las articulaciones CMC abduct y adduct en un plano perpendicular a la palma, un movimiento también llamado "abducción depalmar". Las mismas articulaciones flexionan y se extienden en un plano paralelo a la palma, también conocido como "abloqueo radical", porque el pulgar se mueve hacia el lado radial de la mano. El secuestro y la adducción ocurren alrededor de un eje antero-posterior, mientras que la flexión y la extensión se producen alrededor de un eje lateral.

Para facilitar la orientación, la miniatura se puede considerar como descansando en el plano frontal del pulgar. Secuestro y adducción de las primeras articulaciones CMC (y MP) ocurren en este plano; flexion y extensión de las primeras articulaciones CMC, MP y IP ocurren en un plano perpendicular a la miniatura. Esto sigue siendo cierto independientemente de cómo el primer hueso metacarpiano está siendo rotado durante la oposición y la reposición.

Dimortismo sexual

Las articulaciones CMC del pulgar masculinas y femeninas son diferentes en algunos aspectos. En las mujeres, la superficie articular trapecio es significativamente más pequeña que la superficie metacarpiana y su forma también difiere de la de los hombres. Si bien la mayoría de las articulaciones CMC del pulgar son más congruentes en la dirección radiocubital que la dorsovolar, las articulaciones CMC femeninas son menos congruentes globalmente que las masculinas.

Evolución

En los dinosaurios tuvo lugar una autonomización primitiva del primer rayo, mientras que en los primates primitivos apareció una diferenciación real hace aproximadamente 70 millones de años. La forma de la articulación TMC humana se remonta a hace unos 5 millones de años. Como resultado de la evolución, la articulación CMC del pulgar humano se ha posicionado a 80° de pronación, 40° de abducción y 50° de flexión en relación con un eje que pasa por la segunda y tercera articulación CMC estables.

Dedos

• El segundo metacarpiano articula principalmente con el trapezoide y en segundo lugar con el trapecio y capitate.
• El tercer metacarpiano articula principalmente con el capitato,
• El cuarto metacarpiano articula con el capitato y el hamato.
• El quinto metacarpiano articula con el hamato.

Entre ellos, los cuatro metacarpianos cubitales también se articulan con sus vecinos en las articulaciones intermetacarpianas.

Ligamentos

Estas cuatro articulaciones CMC están sostenidas por ligamentos transversales fuertes y longitudinales más débiles: los ligamentos carpometacarpianos dorsales y los ligamentos carpometacarpianos volar o palmar.

Los ligamentos interosseosos consisten en fibras cortas y gruesas, y se limitan a una parte de la articulación carpometacarpia; conectan los ángulos inferiores contiguos del capitate y el hamato con las superficies adyacentes de los huesos metacarpianos tercero y cuarto.

Movimientos

Las articulaciones carpometacarpianas de segundo a quinto dígitos son artrodiales. Los movimientos permitidos en las juntas carpometacarpias segunda a quinta más fácilmente observables en las cabezas (distal) de los huesos metacarpianos. La gama de movimientos en estas articulaciones disminuye de la quinta a la segunda CMC.

Las articulaciones segunda a quinta son articulaciones elipsoidales sinoviales con un grado de libertad nominal (flexión/extensión). Sin embargo, la segunda y tercera articulaciones son casi esencialmente inmóviles y en la práctica se puede considerar que tienen cero grados de libertad, pero son capaces de realizar movimientos de deslizamiento anteroposterior (traslación). Sin embargo, el segundo y tercer CMC también son capaces de realizar un pequeño grado de movimiento de flexión-extensión (11 grados de movimiento de flexión-extensión para el segundo, mientras que 7 grados para el tercero). Estos dos CMC proporcionan a los otros tres CMC un eje fijo y estable. Mientras que la movilidad de la cuarta articulación CMC es así perceptible, la primera articulación es una articulación en silla de montar con dos grados de libertad que, además de la flexión/extensión, también permiten la abducción/aducción y una cantidad limitada de oposición. Juntos, los movimientos del cuarto y quinto CMC facilitan que sus dedos se opongan al pulgar.

Función

La función de las articulaciones carpometacarpianas de los dedos y sus segmentos en general es contribuir al sistema del arco palmar junto con el pulgar. El arco transversal proximal de la palma está formado por la fila distal de huesos del carpo. La concavidad de este arco aumenta al nivel de las cabezas de los metacarpianos por la flexibilidad de las cabezas de los metacarpianos primero, cuarto y quinto alrededor de las cabezas de los metacarpianos segundo y tercero fijos; una estructura flexible llamada arco transverso distal. Para cada dedo también hay un arco longitudinal. Juntos, estos arcos permiten que la palma y los dedos se adapten de manera óptima a los objetos cuando los agarramos (la llamada ventosa palmar). Además, a medida que se maximiza la cantidad de contacto con la superficie, se mejora la estabilidad y aumenta la retroalimentación sensorial. El ligamento metacarpiano transverso profundo estabiliza las partes móviles del sistema del arco palmar.

A medida que se flexionan los dedos, los músculos que cruzan las articulaciones carpometacarpianas contribuyen a la ahuecación palmar cuando actúan sobre las partes móviles del sistema del arco palmar. El músculo oblicuo oponente digiti minimi actúa sobre la quinta articulación carpometacarpiana y es el único músculo que actúa únicamente sobre las articulaciones carpometacarpianas. Está en una posición óptima para flexionar y rotar el quinto hueso metacarpiano alrededor de su eje longitudinal. El arco palmar aumenta aún más cuando el flexor cubital del carpo (que está unido al pisiforme) y los músculos intrínsecos de la mano unidos al ligamento transverso del carpo actúan sobre el sistema del arco. Las articulaciones carpometacarpianas segunda y tercera fijas están atravesadas por los músculos radiales de la muñeca (flexor radial del carpo, extensor radial largo del carpo y extensor radial breve del carpo). La estabilidad de estas dos articulaciones carpometacarpianas es una adaptación funcional que mejora la eficiencia de estos músculos en las articulaciones mediocarpianas y radiocarpianas.

Membranas sinoviales

La membrana sinovial es una continuación de la de las articulaciones intercarpianas. Ocasionalmente, la articulación entre el ganchoso y el cuarto y quinto metacarpiano tiene una membrana sinovial separada.

Por lo tanto, se ve que las membranas sinoviales de la muñeca y el carpo son cinco:

• El primero pasa desde el extremo inferior del ulnar hasta el punto de ulnar del radio, y recubre la superficie superior del disco articular.
• El segundo pasa del disco articular y el extremo inferior del radio arriba, a los huesos de la primera fila abajo.
• El tercero, el más extenso, pasa entre los márgenes contiguos de las dos filas de huesos carpianos, y a veces, en caso de que uno de los ligamentos interosseos esté ausente, entre los huesos de la segunda fila a las extremidades carpianas de los huesos segundo, tercero, cuarto y quinto metacarpianos.
• El cuarto se extiende desde el margen de la mayor multangular al hueso metacarpiano del pulgar.
• La quinta corre entre los márgenes adyacentes de los huesos triangulares y pisiformes.

Ocasionalmente, la cuarta y quinta articulación carpometacarpiana tienen una membrana sinovial separada.

Importancia clínica

La osteoartritis de las articulaciones carpometacarpianas es un tipo de enfermedad articular que resulta de la rotura del cartílago articular y del hueso subyacente. Cuando afecta al pulgar se denomina artrosis trapeciometacarpiana.

La protuberancia carpometacarpiana es la presencia de una pequeña protuberancia inamovible sobre la articulación.