Arteriosclerosis de Monckeberg

La arteriosclerosis de Mönckeberg, o esclerosis de Mönckeberg, es una forma no inflamatoria de arteriosclerosis (endurecimiento de las arterias), que se diferencia de la aterosclerosis tradicional. Los depósitos de calcio se encuentran en la capa media muscular de las paredes de las arterias (la túnica media) sin obstrucción del lumen. Es un ejemplo de calcificación distrófica. Esta afección se presenta como un proceso degenerativo relacionado con la edad. Sin embargo, también puede presentarse como un pseudoxantoma elástico y una calcificación arterial idiopática de la infancia como una afección patológica. Su significado clínico y su causa no se comprenden bien y su relación con la aterosclerosis y otras formas de calcificación vascular es objeto de desacuerdo. La arteriosclerosis de Mönckeberg recibe su nombre de Johann Georg Mönckeberg, quien la describió por primera vez en 1903.

La gravedad de los depósitos de calcio formados por la arteriosclerosis de Mönckeberg se puede clasificar en etapas según el aspecto histológico. Comprender estas etapas puede ayudar a entender la progresión de la enfermedad y cómo se produce. La etapa 1 implica la formación de depósitos de calcio tanto dentro como fuera de las células musculares lisas vasculares que componen la túnica media. La calcificación fuera de las células musculares lisas vasculares se asocia comúnmente con daño a las fibras elásticas en la matriz extracelular. Estos depósitos de calcio también se desarrollan en la lámina elástica interna. La etapa 2 y la etapa 3 implican la formación de vainas calcificadas que abarcan un diámetro mayor a través de la túnica media. La etapa 4 implica la formación de tejido óseo a partir de estas calcificaciones a través del proceso de metaplasia ósea.

La fisiopatología exacta de la arteriosclerosis de Monckeberg sigue siendo incierta. Sin embargo, se cree que la enfermedad surge de la degeneración grasa de las células musculares lisas dentro de la capa media arterial, lo que lleva a la formación de una masa que sufre una degeneración hialina y, finalmente, una calcificación. Por lo general, esto produce un impacto clínico mínimo debido a la pequeña reducción del lumen arterial. Sin embargo, si también se produce aterosclerosis, los síntomas clínicos se vuelven más pronunciados y graves.

La calcificación de Monckeberg se produce típicamente cerca de la lámina elástica interna o, con menor frecuencia, en la capa media de las arterias musculares sin alteraciones del metabolismo del calcio. Su importancia clínica aún no se entiende por completo. Algunos estudios recientes sugieren una conexión entre la calcificación de Monckeberg y la calcificación vascular metabólica. Sin embargo, otro estudio, que examinó 143 arterias femorales histológicamente normales de donantes multiorgánicos jóvenes y sanos, sugiere lo contrario. Este estudio encontró que el 25% de los participantes, con una edad media de 38 años (rango de 14 a 59 años), tenían calcificación de Monckeberg sin ningún factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. Esto indica que la calcificación de Monckeberg puede desarrollarse temprano en la vida, posiblemente debido a la diferenciación osteogénica anormal de las células progenitoras vasculares.

Normalmente, la arteriosclerosis de Mönckeberg no se asocia con síntomas a menos que se complique con aterosclerosis, calcifilaxis o esté acompañada de alguna otra enfermedad. Sin embargo, la presencia de arteriosclerosis de Mönckeberg se asocia con un pronóstico peor. Esto probablemente se debe a que la calcificación vascular causa un aumento de la rigidez arterial, un aumento de la presión del pulso y un daño exagerado al corazón y los riñones. Los síntomas clínicos de la arteriosclerosis de Mönckeberg son similares a la arteritis de células gigantes en la que las dos pueden intercambiarse por error. Se puede realizar una biopsia de la arteria temporal (BAT) para diferenciar entre los dos estados de la enfermedad. A medida que la enfermedad progresa, la arteriosclerosis da como resultado la obstrucción del flujo sanguíneo normal y potencialmente la formación de coágulos sanguíneos. Esto puede dar como resultado cambios en la presión arterial y, dependiendo de la gravedad de la calcificación, isquemia del órgano. En casos raros, también se han reportado dolores de cabeza y dolor facial en pacientes con arteriosclerosis de Mönckeberg.

La arteriosclerosis de Mönckeberg también puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de infartos craneales. La arteriosclerosis de Mönckeberg intercraneal se ha encontrado con frecuencia en personas con tumores malignos que murieron de infartos cerebrales. En las autopsias craneales, se localizaron áreas de arteriosclerosis de Mönckeberg cerca de los sitios de infarto.

La arteriosclerosis de Mönckeberg tiene poco o ningún impacto en el riesgo de la cirugía microvascular. La arteriosclerosis de Mönckeberg es típicamente un hallazgo incidental, detectado a través de un examen clínico o una radiografía simple, y puede estar asociada con diabetes mellitus o enfermedad renal crónica. La afección se caracteriza por la calcificación de la túnica media, lo que lleva a vasos endurecidos y sin pulso que a menudo aún brindan una perfusión distal normal, a diferencia de la aterosclerosis, donde se afecta la túnica íntima y se compromete el diámetro del lumen del vaso. A pesar de que su prevalencia es inferior al 1% de la población, la arteriosclerosis de Mönckeberg generalmente no afecta negativamente el resultado de la cirugía microvascular, como lo demuestran las reconstrucciones exitosas con colgajos libres utilizando estos vasos con un impacto mínimo en la supervivencia del colgajo.

En las personas mayores, generalmente mayores de 50 años, son comunes grados menores de calcificación del sistema cardiovascular y la prevalencia de calcificación vascular aumenta en algunas enfermedades (ver la sección Epidemiología). La calcificación vascular resulta de la deposición de cristales de fosfato de calcio (hidroxiapatita) como consecuencia de una regulación desordenada del fosfato de calcio en el vaso sanguíneo. La hidroxiapatita se secreta en vesículas que se forman a partir de las células musculares lisas vasculares o pericitos en la pared arterial. El mecanismo de la calcificación vascular no se comprende completamente, pero probablemente implica un cambio fenotípico en las células musculares lisas vasculares de la pared con la activación de programas de formación ósea. Numerosos reguladores de la calcificación, como la osteopontina, la osteoprotegerina, la proteína gla de la matriz y la fetuina-A, el activador del receptor del factor NF-kappa-B, el ligando del activador del receptor del factor NF-kappa-B y la proteína ligando inductora de apoptosis relacionada con el factor de necrosis tumoral (TNF), se han implicado en este proceso. Además, el fosfato inorgánico elevado puede tener efectos de señalización directa que pueden inducir la progresión de la arteriosclerosis de Mönckeberg. El fosfato inorgánico elevado (resultado del desequilibrio del fósforo) induce mecanismos de señalización intercelular en el músculo liso, que pueden inducir tanto la apoptosis de las células musculares lisas como la calcificación de la media. Este mecanismo podría ayudar a describir mejor la relación entre la uremia, como en pacientes con enfermedad renal terminal, y el desarrollo de la arteriosclerosis de Mönckeberg.

No está claro si la arteriosclerosis de Mönckeberg es una entidad distinta o forma parte de un espectro de calcificación vascular que incluye la aterosclerosis y la calcificación en la capa interna de la pared arterial (túnica íntima), la calcificación de la lámina elástica interna, la calcificación de las válvulas cardíacas y la calcificación generalizada de los tejidos blandos. La existencia de la arteriosclerosis de Mönckeberg ha sido cuestionada y se ha propuesto que es parte de un continuo de enfermedad aterosclerótica: la mayoría de las placas ateroscleróticas contienen algunos depósitos de calcio y la calcificación de la lámina elástica interna es común en muestras patológicas etiquetadas como arteriosclerosis de Mönckeberg. Sin embargo, los estudios en animales sugieren que existe principalmente un patrón medial de calcificación vascular que refleja diferentes mecanismos subyacentes de la enfermedad y, a pesar de la afectación de la lámina elástica interna, la evidencia de inflamación es rara en la arteriosclerosis de Mönckeberg.

El diagnóstico de esta rara enfermedad suele ser erróneo o tardío, lo que lleva a resultados como la amputación y la muerte. En un caso poco frecuente, una mujer de 80 años presentó síntomas parecidos a la arteritis temporal. Sin embargo, los hallazgos patológicos confirmaron que se trataba de arteriosclerosis de Mönckeberg. Debido a esto, es importante utilizar pruebas médicas, exámenes y pruebas diagnósticas integrales. A menudo, la arteriosclerosis de Mönckeberg se descubre como un hallazgo incidental en una radiografía de rayos X, en mamografías, en una autopsia o en asociación con la investigación de alguna otra enfermedad, como diabetes mellitus o enfermedad renal crónica. El diagnóstico generalmente se confirma mediante el resultado de una radiografía o una ecografía. Por lo general, la calcificación se observa en las arterias de las extremidades superiores e inferiores, aunque se ha visto en muchas otras arterias de tamaño mediano. En las arterias radial o cubital puede causar calcificación en forma de "pipeta". arterias, que se presentan como un pulso saltón al final de la zona calcificada. También puede resultar en "falta de pulso".

Los estudios epidemiológicos han utilizado la relación entre la presión arterial tobillo-brazo (índice de presión tobillo-brazo, ABPI o ABI) como indicador de calcificación arterial, utilizándose como criterio diagnóstico un ABPI >1,3 a >1,5 según el estudio. Sin embargo, este tipo de herramienta diagnóstica no invasiva podría conducir a valores falsamente elevados, especialmente en individuos con diabetes que presentan isquemia en miembros inferiores. En un estudio observacional, el 11% de los pacientes que cumplían los criterios de diabetes e isquemia crítica habían presentado niveles falsos de ABI. Se encontró que la calcificación de las arterias podría causar un uso incorrecto del esfigmomanómetro, ya que las arterias calcificadas dificultarían la compresión.

Actualmente, no existen terapias establecidas para tratar la arteriosclerosis de Mönckeberg. Recientemente se han realizado más estudios para aprender más sobre la enfermedad y los posibles tratamientos farmacológicos. Estudios recientes muestran posibles terapias emergentes que pueden ayudar a tratar la arteriosclerosis. Una terapia que utiliza vasostatina-1, que es un péptido derivado de la cromogranina A, ha demostrado potencial para ayudar a tratar la arteriosclerosis de Mönckeberg. Todavía se necesitan más discusiones y ensayos para ayudar a definir los objetivos del tratamiento para la arteriosclerosis de Mönckeberg.

Existen algunas recomendaciones para el tratamiento clínico de las personas que presentan complicaciones relacionadas con la arteriosclerosis de Mönckeberg. En concreto, para las personas con trastornos subyacentes del fosfato, se ha propuesto el uso de quelantes de fosfato, vitamina D en dosis bajas, calcimiméticos, magnesio, bifosfonatos, tiosulfato de sodio y antagonistas de la aldosterona. También se recomienda reducir los niveles de calcio y fosfato en las personas con calcifilaxis, junto con aumentar la hemodiálisis y tratar la posible necrosis isquémica.

Dado que la arteriosclerosis de Mönckeberg se asocia más comúnmente con personas que tienen diabetes mellitus y enfermedad renal crónica, los métodos de prevención pueden asociarse con esos estados patológicos. El objetivo terapéutico más fundamental en la prevención sería reducir el riesgo de eventos cardiovasculares de una persona. Esto se puede lograr eliminando o controlando factores de riesgo como el tabaquismo, la obesidad, la falta de actividad física, la diabetes, la hipertensión, la enfermedad renal crónica, las enfermedades inflamatorias crónicas, el lupus eritematoso sistémico y la hipercolesterolemia.

Dado que la arteriosclerosis de Mönckeberg no se comprende bien, se necesitan más investigaciones para comprender mejor cómo se produce esta enfermedad y los métodos de tratamiento. Algunos estudios prometedores han estado explorando este concepto y han creado estructuras tubulares impresas en 3D similares a la vasculatura del propio cuerpo humano para usarlas como modelo para las pruebas.

Un hombre de 28 años de Arabia Saudita presentó hinchazón en ambos muslos, a pesar de no tener antecedentes médicos significativos de enfermedades crónicas, traumatismos o cirugías. El individuo notó un dolor significativo debido a la hinchazón y reportó dificultad para caminar. Como resultado de esto, el individuo fue sometido a un examen físico, investigaciones hematológicas y una variedad de imágenes como un examen Doppler, radiografía y resonancia magnética. Estas pruebas descubrieron arterias calcificadas y una acumulación de tejido blando cerca de las arterias y venas femorales, lo que provocó una interrupción en la arteria femoral derecha. Un análisis exhaustivo de la condición del individuo llevó a los profesionales médicos a la conclusión de que se sospechaba que la arteriosclerosis de Mönckeberg era la causa de sus síntomas. El individuo fue tratado con antibióticos, reposo en cama, compresas de hielo y terapia anticoagulante. También recibió una cirugía intervencionista para ayudar a eliminar el exceso de líquido de sus muslos. Después de un seguimiento posterior, la capacidad del individuo para caminar se había restablecido y las imágenes de su calcificación arterial habían mejorado.

Un hombre diabético de 62 años presentó una angina que había durado seis días hasta que acudió para una angiografía coronaria, cuando se observó que tenía signos de arteriosclerosis de Mönckeberg. Al realizar la angiografía coronaria, se observó que los intentos de hacer la punción radial no tuvieron éxito. Todos los análisis de laboratorio de rutina del individuo estaban en niveles normales, pero se observó que el paciente podría haber sufrido recientemente un infarto de miocardio. Se descubrió que el individuo tenía una calcificación del 95 % de la arteria descendente anterior izquierda. Se realizó una angioplastia percutánea con stents farmacológicos para ayudar potencialmente con la oclusión encontrada. El individuo también recibió estatinas y terapia antiplaquetaria para ayudar a tratar la afección también. Desde que se colocaron los stents farmacológicos, el individuo ha estado bajo control con visitas de seguimiento y no ha experimentado ninguna isquemia periférica.

Un hombre de 75 años de origen surasiático se presenta con quejas de dolor de cabeza unilateral y dolor generalizado en la cabeza y la cara, con dolor específico centrado en el lado izquierdo del cuello. El individuo había notado el dolor por primera vez aproximadamente dos semanas antes de su visita a la clínica. Se describió que el dolor era continuo durante todo el día y se calificó de 6 a 7 en la escala analógica visual numérica (EVA). No informó factores de alivio y múltiples factores asociados diferentes, incluyendo sensibilidad en el cuero cabelludo y dolor de hombro no específico. El individuo había probado múltiples medicamentos para el dolor que iban desde medicamentos de venta libre (OTC) hasta medicamentos recetados, incluyendo pregabalina e indometacina, pero había informado que no había recibido alivio del dolor con ninguno de los medicamentos que había tomado. Se realizó una evaluación del dolor orofacial que dio como resultado que no se encontraron anomalías en el paciente. El individuo tenía su dolor, que era producido por la arteriosclerosis medial de Mönckeberg, controlado mediante el uso de corticosteroides en dosis altas combinados con el uso de compresas tibias y estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS).

Se describe el caso de una mujer de 69 años con arteriosclerosis de Monckeberg que afectaba los vasos uterinos, después de una endometritis prolongada y una menopausia prematura.

La arteriosclerosis medial de Mönckeberg, también conocida como calcinosis arterial medial, es una afección en la que la túnica media de los vasos sanguíneos se calcifica, lo que es visible en radiografías simples o tomografías seccionales y, a veces, puede detectarse en radiografías panorámicas dentales. A diferencia de la aterosclerosis, que afecta la túnica íntima y altera el lumen de los vasos, esta afección se asocia con diabetes mellitus o enfermedad renal crónica, y el tratamiento odontológico es seguro cuando la diabetes del paciente está bien controlada.

La prevalencia de la arteriosclerosis de Mönckeberg aumenta con la edad y es más frecuente en la diabetes mellitus, la enfermedad renal crónica, el lupus eritematoso sistémico, las enfermedades inflamatorias crónicas, la hipervitaminosis D (niveles elevados de vitamina D) y trastornos genéticos raros, como el síndrome de Keutel. La prevalencia de la arteriosclerosis de Mönckeberg en la población general se ha estimado en <1% sobre la base de un índice de presión tobillo-brazo >1,5; sin embargo, la validez de este criterio es cuestionable. El aumento del uso de corticosteroides a largo plazo también se ha implicado en el desarrollo de la arteriosclerosis de Mönckeberg.

Los estudios realizados en animales también han sugerido que la genética puede tener un papel en el desarrollo de la arteriosclerosis de Mönckeberg. Mutaciones genéticas específicas en los genes relacionados con el sistema cardiovascular VKORC1, NT5E y ABCC6 tienen un papel potencial en el desarrollo de la enfermedad.