Apraxia ideomotora

Apraxia ideomotora, a menudo IMA, es un trastorno neurológico caracterizado por la incapacidad de imitar correctamente los gestos de las manos y imitar voluntariamente el uso de herramientas, por ejemplo, fingir cepillarse el cabello. La capacidad de usar herramientas espontáneamente, como cepillarse el cabello por la mañana sin que se le indique, puede permanecer intacta, pero a menudo se pierde. El concepto general de apraxia y su clasificación se desarrollaron en Alemania a finales del siglo XIX y principios del XX gracias a los trabajos de Hugo Liepmann, Adolph Kussmaul, Arnold Pick, Paul Flechsig, Hermann Munk, Carl Nothnagel, Theodor Meynert y el lingüista Heymann Steinthal, entre otros. La apraxia ideomotora se clasificó como "apraxia ideocinética". Por Liepmann, debido a la aparente disociación entre la idea de la acción y su ejecución. Sin embargo, las clasificaciones de los diversos subtipos no están bien definidas actualmente debido a problemas de diagnóstico y fisiopatología. Se plantea la hipótesis de que la apraxia ideomotora resulta de una alteración del sistema que relaciona el uso de herramientas y la información gestual almacenada con el estado del cuerpo para producir la respuesta motora adecuada. Se cree que este sistema está relacionado con las áreas del cerebro que se ven dañadas con mayor frecuencia cuando se presenta apraxia ideomotora: el lóbulo parietal izquierdo y la corteza premotora. Actualmente, se puede hacer poco para revertir el déficit motor observado en la apraxia ideomotora, aunque no está del todo claro el alcance de la disfunción que induce.

La apraxia ideomotora (AMI) afecta la capacidad de realizar acciones comunes y familiares al recibir órdenes, como decir adiós con la mano. Las personas con AMI presentan una pérdida de la capacidad para realizar movimientos motores y pueden presentar errores al sujetar y mover la herramienta al intentar realizar la función correcta.Uno de los síntomas característicos de la apraxia ideomotora es la incapacidad para imitar el uso de herramientas. Por ejemplo, si a una persona normal se le diera un peine y se le indicara que fingiera cepillarse el pelo, lo agarraría correctamente y se lo pasaría. Si esto se repitiera en un paciente con apraxia ideomotora, este podría mover el peine en círculos amplios alrededor de su cabeza, sostenerlo boca abajo o incluso intentar cepillarse los dientes con él. El error también puede ser de naturaleza temporal, como cepillarse con excesiva lentitud. Otro síntoma característico de la apraxia ideomotora es la incapacidad de imitar gestos con las manos, con o sin sentido, cuando se le pide; un gesto sin sentido es como pedirle a alguien que haga un ángulo de noventa grados con el pulgar y lo coloque debajo de la nariz, con la mano en el plano de la cara. Este gesto no tiene ningún significado. En cambio, un gesto con sentido es como saludar o decir adiós con la mano. Una distinción importante es que todo lo anterior se refiere a acciones que se inician de forma consciente y voluntaria. Es decir, se le pide específicamente a una persona que imite lo que hace otra persona o que reciba instrucciones verbales, como "decir adiós con la mano". Las personas con apraxia ideomotora saben qué deben hacer; por ejemplo, saben decir adiós con la mano y qué deben hacer su brazo y mano para lograrlo, pero no pueden ejecutar el movimiento correctamente. Este tipo de acción voluntaria es distinta de las acciones espontáneas. Los pacientes con apraxia ideomotora pueden conservar la capacidad de realizar movimientos espontáneos; por ejemplo, si alguien conocido sale de la habitación, pueden despedirse de esa persona con la mano, aunque no puedan hacerlo si se les pide. Sin embargo, la capacidad de realizar este tipo de acción espontánea no siempre se conserva; algunas personas afectadas también la pierden. El reconocimiento de gestos significativos, por ejemplo, comprender el significado de decir adiós con la mano cuando se ve, parece no verse afectado por la apraxia ideomotora. También se ha demostrado que las personas con apraxia ideomotora pueden presentar déficits en los movimientos espontáneos generales. Los pacientes con apraxia parecen ser incapaces de golpear con los dedos tan rápido como el grupo control, con una menor frecuencia máxima de golpeteo correlacionada con una apraxia más grave. También se ha demostrado que los pacientes apráxicos son más lentos para apuntar a una luz cuando no ven su mano, en comparación con pacientes sanos en las mismas condiciones. Los dos grupos no mostraron diferencias cuando podían ver sus manos. La velocidad y la precisión al agarrar objetos tampoco parecen verse afectadas por la apraxia ideomotora. Los pacientes con apraxia ideomotora parecen depender mucho más de la información visual al realizar movimientos que los individuos no apráxicos.La causa más común de apraxia ideomotora es una lesión isquémica unilateral del cerebro, que consiste en un daño a un hemisferio cerebral debido a una interrupción del riego sanguíneo, como en un accidente cerebrovascular. Existen diversas áreas cerebrales donde las lesiones se han correlacionado con la apraxia ideomotora. Inicialmente, se creía que el daño a los tractos subcorticales de sustancia blanca (los axones que se extienden desde los cuerpos celulares en la corteza cerebral) era la principal área responsable de este tipo de apraxia. Las lesiones en los ganglios basales también podrían ser responsables, aunque existe un debate considerable sobre si el daño a los ganglios basales por sí solo sería suficiente para inducir apraxia. Sin embargo, no se ha demostrado que las lesiones en estas estructuras cerebrales inferiores sean más frecuentes en pacientes apráxicos. De hecho, este tipo de lesiones son más comunes en pacientes no apráxicos. Las lesiones más asociadas con la apraxia ideomotora se encuentran en las áreas parietal y premotora izquierdas. Los pacientes con lesiones en el área motora suplementaria también han presentado apraxia ideomotora. Las lesiones en el cuerpo calloso también pueden inducir síntomas similares a la apráxia, con efectos variables en ambas manos, aunque esto no se ha estudiado a fondo. Además de las lesiones isquémicas cerebrales, la apraxia ideomotora también se ha observado en trastornos neurodegenerativos como la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Huntington, la degeneración corticobasal y la parálisis supranuclear progresiva.La hipótesis predominante sobre la fisiopatología de la apraxia ideomotora es que las diversas lesiones cerebrales asociadas con el trastorno alteran de alguna manera partes del sistema de praxis. Este sistema comprende las regiones cerebrales que participan en la recepción de la información sensorial procesada, el acceso a la información almacenada sobre herramientas y gestos, y su traducción a una respuesta motora. Buxbaum et al. han propuesto que el sistema de praxis consta de tres partes distintas: representaciones gestuales almacenadas, conocimiento almacenado sobre herramientas y un «esquema corporal dinámico». Las dos primeras almacenan información sobre la representación de los gestos en el cerebro y los movimientos característicos de las herramientas. El esquema corporal es un modelo cerebral del cuerpo y su posición en el espacio. El sistema de praxis relaciona la información almacenada sobre un tipo de movimiento con la variación de la representación corporal dinámica (es decir, cambiante) a medida que este progresa. Aún no está claro cómo este sistema se proyecta en el propio cerebro, aunque algunas investigaciones han indicado posibles ubicaciones para ciertas partes. Se ha sugerido que el esquema corporal dinámico se localiza en la corteza parietal posterior superior. También existe evidencia de que el lóbulo parietal inferior podría ser el lugar donde se almacenan los movimientos característicos de una herramienta. Esta área mostró una activación inversa a la del cerebelo en un estudio sobre el uso y la mímica de herramientas. Si las conexiones entre estas áreas se cortan, el sistema de praxis se vería afectado, posiblemente provocando los síntomas observados en la apraxia ideomotora.No existe una prueba definitiva para la apraxia ideomotora; existen varias que se utilizan clínicamente para diagnosticarla. Los criterios de diagnóstico no se han establecido por completo entre los profesionales clínicos, ni para la apraxia en general ni para distinguir subtipos. Casi todas las pruebas aquí presentadas que permiten diagnosticar la apraxia ideomotora comparten una característica común: la evaluación de la capacidad para imitar gestos. Una prueba desarrollada por Georg Goldenberg utiliza la evaluación de la imitación de 10 gestos. El examinador muestra el gesto al paciente y lo califica según su correcta imitación. Si el primer intento de imitar el gesto no tuvo éxito, se presenta el gesto una segunda vez; se otorga una puntuación más alta por la imitación correcta en el primer intento, luego en el segundo, y la puntuación más baja por la imitación incorrecta. Los gestos utilizados aquí carecen de significado, como colocar la mano plana sobre la coronilla o extenderla hacia afuera con los dedos hacia la oreja. Esta prueba está diseñada específicamente para la apraxia ideomotora. La principal variación radica en el tipo y número de gestos utilizados. Una prueba utiliza veinticuatro movimientos con tres ensayos cada uno y un sistema de puntuación basado en ensayos similar al protocolo Goldenberg. En esta prueba, el paciente copia los gestos del examinador y se dividen en movimientos de los dedos (p. ej., hacer un movimiento de tijera con el índice y el corazón) y movimientos de la mano y el brazo (p. ej., hacer un saludo). Este protocolo combina gestos con y sin significado. Otra prueba utiliza cinco gestos con significado, como decir adiós con la mano o rascarse la cabeza, y cinco gestos sin significado. Otras diferencias en esta prueba son la orden verbal para iniciar el movimiento y la distinción entre una ejecución precisa y una ejecución imprecisa pero reconocible. Una prueba utiliza herramientas, como un martillo y una llave, con una orden verbal para usar las herramientas y el paciente imitando el uso demostrado por el examinador. Se ha demostrado que estas pruebas son poco fiables individualmente, con una variabilidad considerable entre los diagnósticos emitidos por cada una. Sin embargo, si se utiliza una batería de pruebas, la fiabilidad y la validez pueden mejorar. También es muy recomendable incluir evaluaciones de cómo el paciente realiza actividades en la vida diaria. Una de las pruebas más recientes que se ha desarrollado puede proporcionar una mayor fiabilidad sin depender de una multitud de pruebas. Combina tres tipos de uso de herramientas con imitación de gestos. La sección de uso de herramientas incluye que el paciente haga una pantomima de su uso sin la herramienta presente, con contacto visual con la herramienta y, finalmente, con contacto táctil con la herramienta. Esta prueba evalúa la apraxia ideacional e ideomotora, y la segunda parte se centra específicamente en la apraxia ideomotora. Un estudio mostró un gran potencial para esta prueba, pero se necesitan más estudios para reproducir estos resultados antes de poder afirmarlo con certeza. Este trastorno a menudo se presenta con otros trastornos neurológicos degenerativos como la enfermedad de Parkinson y la enfermedad de Alzheimer. Estas comorbilidades pueden dificultar la identificación de las características específicas de la apraxia ideomotora. El punto importante para distinguir la apraxia ideomotora es que el control motor básico esté intacto; Se trata de una disfunción de alto nivel que implica el uso de herramientas y la gesticulación. Además, los profesionales clínicos deben tener cuidado de descartar la afasia como posible diagnóstico, ya que, en las pruebas que implican órdenes verbales, un paciente afásico podría no realizar una tarea correctamente por no comprender las instrucciones.Dada la complejidad de los problemas médicos que enfrentan las personas con apraxia ideomotora, ya que suelen experimentar una multitud de otros problemas, es difícil determinar el impacto que tiene en su capacidad para funcionar de forma independiente. Los déficits debidos a las enfermedades de Parkinson o Alzheimer podrían ser suficientes para enmascarar o hacer irrelevantes las dificultades derivadas de la apraxia. Algunos estudios han demostrado que la apraxia ideomotora disminuye la capacidad del paciente para funcionar por sí mismo. El consenso general parece ser que la apraxia ideomotora tiene un impacto negativo en la independencia, ya que puede reducir la capacidad del individuo para manipular objetos, así como la capacidad para resolver problemas mecánicos, debido a la incapacidad de acceder a información sobre el funcionamiento de las partes familiares del sistema desconocido. Se sabe que un pequeño subgrupo de pacientes se recupera espontáneamente de la apraxia; sin embargo, esto es poco frecuente. Una posible esperanza es el fenómeno del desplazamiento hemisférico, donde las funciones que normalmente realiza un hemisferio pueden desplazarse al otro en caso de daño del primero. Sin embargo, esto parece requerir que, para empezar, una parte de la función esté asociada con el otro hemisferio. Existe controversia sobre si el hemisferio derecho de la corteza cerebral participa en el sistema de praxis, ya que la evidencia de pacientes con cuerpo calloso seccionado indica que podría no estarlo.Aunque es poco lo que se puede hacer para revertir sustancialmente los efectos de la apraxia ideomotora, la terapia ocupacional puede ser eficaz para ayudar a los pacientes a recuperar cierto control funcional. Con el mismo enfoque en el tratamiento de la apraxia ideacional, esto se logra dividiendo una tarea cotidiana (por ejemplo, peinarse) en componentes separados y enseñando cada componente individualmente. Con una amplia repetición, se puede adquirir dominio de estos movimientos y, con el tiempo, combinarlos para crear un patrón único.

• Hanna-Pladdy, B.; Heilman, KM; Foundas, AL. (Dec 2001). "Contribuciones corporativas y subcorticales a la apraxia ideomotor: análisis de demandas de tarea y tipos de error". Cerebro. 124 (Pt 12): 2513 –27. doi:10.1093/brain/124.12.2513. PMID 11701604.
• Buxbaum LJ (2001). "Apraxia ideológica: una llamada a la acción". Neurocase. 7 (6): 445 –58. doi:10.1093/neucas/7.6.445. PMID 11788737. S2CID 27093067.

• Guía de intervención para terapeutas ocupacionales