Apendectomía

Una apendicectomía, también denominada apendicectomía, es una operación quirúrgica en la que se extirpa el apéndice vermiforme (una porción del intestino). La apendicectomía normalmente se realiza como un procedimiento urgente o de emergencia para tratar la apendicitis aguda complicada.

La apendicectomía se puede realizar por vía laparoscópica (como una cirugía mínimamente invasiva) o como una operación abierta. Durante la década de 2010, la práctica quirúrgica se ha movido cada vez más hacia la oferta rutinaria de apendicectomía laparoscópica; por ejemplo, en el Reino Unido, más del 95 % de las apendicectomías en adultos se planifican como procedimientos laparoscópicos. La laparoscopia se utiliza a menudo si el diagnóstico es dudoso o para dejar una cicatriz quirúrgica menos visible. La recuperación puede ser un poco más rápida después de la cirugía laparoscópica, aunque el procedimiento laparoscópico en sí mismo es más costoso y requiere más recursos que la cirugía abierta y, por lo general, lleva más tiempo. La sepsis pélvica avanzada en ocasiones requiere una laparotomía en la línea media inferior.

La apendicitis complicada (perforada) debe someterse a una intervención quirúrgica inmediata. Ha habido evidencia significativa de ensayos recientes de que la apendicitis no complicada se puede tratar con antibióticos o apendicectomía. Después de la apendicectomía, la principal diferencia en el tratamiento es el tiempo que se administran los antibióticos. Para la apendicitis no complicada, los antibióticos deben continuarse hasta 24 horas después de la operación. Para la apendicitis complicada, los antibióticos deben continuarse entre 3 y 7 días. Por lo general, se realiza una apendicectomía de intervalo de 6 a 8 semanas después del tratamiento conservador con antibióticos para casos especiales, como la apendicitis perforada. No se ha demostrado que el retraso de la apendicectomía 24 horas después del ingreso por síntomas de apendicitis aumente el riesgo de perforación u otras complicaciones.

Procedimiento

Cuatro incisiones para una apendicectomía, correspondientes al orden enumerado.

Entrada Hasson: Las dos líneas rojas marcan los sitios de los puertos laparoscópicos de 5mm. La línea azul sobre el umbilicus marca el sitio del puerto de la cámara

Los cirujanos realizan una apendicectomía laparoscópica.

En términos generales, el procedimiento para una apendicectomía abierta es:

1. Los antibióticos se administran inmediatamente si se observan signos de sepsis real (en apendicitis, sepsis y bacteremia generalmente sólo ocurre en algún momento después de la ruptura, una vez que la peritonitis ha comenzado), o si hay sospecha razonable de que el apéndice ha roto (por ejemplo, por imágenes) o si se sospecha que la aparición de la peritonitis - que llevará a sepsis completas si no se trata rápidamente- se presenta una dosis profilábiótica inmediatamente;
2. La anestesia general es inducida, con intubación endotraqueal y relajación muscular plena, y el paciente está colocado supino.
3. El abdomen se prepara y se envuelve y se examina bajo anestesia.
4. Si una masa está presente, la incisión se hace sobre la masa. De lo contrario, la incisión se hace sobre el punto de McBurney (una tercera parte del camino desde la columna iliac superior anterior al umbilicus), que representa la posición más común de la base del apéndice.
5. Se abren las diversas capas de la pared abdominal. Para preservar la integridad de la pared abdominal, la aponeurosis oblicua externa se divide a lo largo de la línea de sus fibras, al igual que el músculo oblicuo interno. Mientras los dos corren en ángulos rectos entre sí, esto reduce el riesgo de hernia incisional posterior.
6. Al entrar en el peritoneo, el apéndice es identificado, movilizado y luego ligado y dividido en su base.
7. Algunos cirujanos optan por enterrar el terrón del apéndice invirtiéndola así apunta a la cesácuma.
8. Cada capa de la pared abdominal se cierra a su vez.
9. La piel puede estar cerrada con grapas o puntos.
10. La herida está vestida.
11. El paciente es llevado a la sala de recuperación.

Incisiones

La estandarización de una incisión no es la mejor práctica cuando se realiza una apendicectomía dado que el apéndice es un órgano móvil. Debe realizarse un examen físico antes de la operación y la incisión debe elegirse en función del punto de máxima sensibilidad a la palpación.

Estas incisiones se colocan para la apendicectomía:

1. Incisión de McBurney, también conocida como incisión de hierro de cuadrícula
2. Incisión lanz
3. Rutherford Morison incision
4. Incisión paramediana

Curación de heridas - diez días después de una apenectomía laparoscópica

Durante la última década, los resultados de las apendicectomías laparoscópicas se compararon favorablemente con los de las apendicectomías abiertas debido a la disminución del dolor, menos complicaciones posoperatorias, hospitalización más corta, movilización más temprana, regreso al trabajo más temprano y mejor estética; sin embargo, a pesar de estas ventajas, aún se están realizando esfuerzos para disminuir la incisión abdominal y las cicatrices visibles después de la laparoscopia. Investigaciones recientes han llevado al desarrollo de la cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales (NOTES); sin embargo, se deben superar numerosas dificultades antes de que se adopte una aplicación clínica más amplia de NOTES, incluidas complicaciones como la apertura de vísceras huecas, suturas fallidas, falta de instrumentación completamente desarrollada y la necesidad de análisis confiables de costo-beneficio.

Muchos cirujanos han intentado reducir la morbilidad de la incisión y mejorar los resultados cosméticos en la apendicectomía laparoscópica utilizando menos puertos y más pequeños. Kollmar et al. describieron incisiones laparoscópicas móviles para ocultarlas en los camuflajes naturales como la línea suprapúbica del cabello para mejorar la estética. Además, los informes en la literatura indican que la apendicectomía minilaparoscópica con instrumentos de 2 o 3 mm o incluso más pequeños junto con un puerto de 12 mm minimiza el dolor y mejora la estética. Más recientemente, los estudios de Ates et al. y Roberts et al. han descrito variantes de una apendicectomía laparoscópica por puerto único basada en un cabestrillo intracorpóreo con buenos resultados clínicos.

Además, está aumentando la tendencia hacia la cirugía laparoscópica de incisión única (SILS), utilizando un trocar umbilical multipuerto especial. Con SILS se ve una visión más convencional del campo de la cirugía en comparación con NOTES. El equipo utilizado para SILS es familiar para los cirujanos que ya realizan cirugía laparoscópica. Lo que es más importante, es fácil convertir SILS en laparoscopia convencional agregando algunos trocares; esta conversión a laparoscopia convencional se denomina 'rescate en puerto'. Se ha demostrado que SILS es factible, razonablemente seguro y cosméticamente ventajoso, en comparación con la laparoscopia estándar; sin embargo, esta técnica más nueva involucra instrumentos especializados y es más difícil de aprender debido a la pérdida de triangulación, choque de instrumentos, cruce de instrumentos (triangulación cruzada) y falta de maniobrabilidad. Existe el problema adicional de una exposición reducida y la carga financiera adicional de adquirir instrumentos coaxiales curvos o articulados especiales. SILS todavía está evolucionando y se utiliza con éxito en muchos centros, pero aún queda mucho camino por recorrer antes de que se convierta en la corriente principal. Esto limita su uso generalizado, especialmente en centros rurales o periféricos de escasos recursos.

Pacientes pediátricos

Eliminación de apéndices inflamados

Los pacientes pediátricos tienen un ciego móvil, lo que permite la exteriorización del apéndice cecal a través del ombligo en la mayoría de los casos. Esto ha llevado al desarrollo de técnicas quirúrgicas como la apendicectomía transumbilical asistida por laparoscopia, que permite realizar toda la cirugía con una única incisión umbilical y tiene importantes ventajas tanto en términos de recuperación como de resultado estético.

La cicatriz de apendicectomía transumbilical asistida por laparoscópica en un paciente pediátrico. Resultado anestésico un mes después de la cirugía.

Embarazo

La apendicitis es el problema relacionado con la cirugía general emergente más común que surge durante el embarazo. Hay una elevación natural en el conteo de glóbulos blancos además de los cambios anatómicos del apéndice que ocurren durante el embarazo. Estos hallazgos, además de síntomas abdominales inespecíficos, hacen que la apendicitis sea difícil de diagnosticar. La apendicitis se desarrolla más comúnmente en el segundo trimestre. Si se desarrolla apendicitis en una mujer embarazada, generalmente se realiza una apendicectomía y no debe dañar al feto. El riesgo de parto prematuro es de alrededor del 10%. El riesgo de muerte fetal en el período perioperatorio después de una apendicectomía por apendicitis aguda temprana es del 3 al 5%. El riesgo de muerte fetal es del 20% en la apendicitis perforada.

Ha habido debate sobre qué abordaje quirúrgico se prefiere durante el embarazo. En general, no existe un mayor riesgo de pérdida fetal o parto prematuro con el abordaje laparoscópico (LA) en comparación con el abordaje abierto (OA). Sin embargo, la AL se asoció con una estadía más corta en el hospital, así como con un menor riesgo de infección de la herida.

La posición del paciente es de suma importancia para garantizar la seguridad del feto durante el procedimiento. Esto es especialmente importante durante el tercer trimestre debido al potencial de compresión de la vena cava inferior provocada por el agrandamiento del útero. Colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo de 30 grados alivia esta presión y evita el sufrimiento fetal.

Un área de preocupación relacionada con la AL durante el embarazo es el neumoperitoneo. Esto provoca un aumento de la presión intraabdominal, lo que conduce a una disminución del retorno venoso y, por lo tanto, a una disminución del gasto cardíaco. La disminución del gasto cardíaco puede provocar acidosis fetal y causar angustia. Sin embargo, un modelo de embarazo animal demostró que una presión de insuflación de 10-12 mmHg no mostró efectos adversos en el feto. SAGES (Sociedad Americana de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscópicos) actualmente recomienda una presión de insuflación de 10-15 mmHg durante el embarazo.

Recuperación

Scar y moretón 2 días después de la operación

Scar 10 días después de la operación

Un estudio de 2010 encontró que la estadía promedio en el hospital de las personas con apendicitis en los Estados Unidos fue de 1,8 días. Para las personas con un apéndice perforado (roto), la duración promedio de la estadía fue de 5,2 días.

El tiempo de recuperación de la operación varía de persona a persona. Algunos tardan hasta tres semanas en estar completamente activos; para otros, puede ser cuestión de días. En el caso de una operación laparoscópica, el paciente tiene tres cicatrices grapadas de aproximadamente una pulgada (2,5 cm) de largo, entre el ombligo y la línea del vello púbico. Cuando se ha realizado una apendicectomía abierta, el paciente tiene una cicatriz de 2 a 3 pulgadas (5 a 7,5 cm), que inicialmente estará muy magullada.

Complicaciones

Una de las complicaciones posoperatorias más comunes asociadas con una apendicectomía es el desarrollo de una infección del sitio quirúrgico (ISQ). Los signos y síntomas indicativos de una SSI superficial son enrojecimiento, hinchazón y sensibilidad alrededor de la incisión y es más probable que surjan en el día 4 o 5 después de la operación. Estos síntomas a menudo preceden al drenaje de líquido de la incisión. La sensibilidad que se extiende más allá del enrojecimiento que rodea la incisión, además del desarrollo de ampollas o vesículas cutáneas, puede ser indicativo de una ISQ profunda.

Los pacientes con apendicitis complicada (apendicitis perforada) tienen más probabilidades de desarrollar una ISQ, un absceso abdominal o un absceso pélvico durante el período posoperatorio. Originalmente se pensó que la colocación de un drenaje abdominal reducía el riesgo de estas complicaciones posoperatorias. Sin embargo, no se ha encontrado que los drenajes abdominales desempeñen un papel importante en la reducción de las ISQ y han llevado a una mayor duración de la estadía en el hospital además de un mayor costo de la operación.

Frecuencia

Se realizaron unas 327 000 apendicectomías durante estadías hospitalarias en EE. UU. en 2011, una tasa de 10,5 procedimientos por cada 10 000 habitantes. Las apendicectomías representaron el 2,1% de todos los procedimientos de quirófano en 2011.

Historia

Una apendicectomía en el Hospital Francés de Tbilisi, Georgia, 1919

La primera apendicectomía exitosa registrada fue realizada en septiembre de 1731 por el cirujano inglés William Cookesley en Abraham Pike, un deshollinador. El segundo fue el 6 de diciembre de 1735, en el St. George's Hospital de Londres, cuando el cirujano francés Claudius Amyand describió la presencia de un apéndice perforado dentro del saco herniario inguinal de un niño de 11 años. Aparentemente, el órgano había sido perforado por un alfiler que el niño se había tragado. El paciente, Hanvil Andersen, se recuperó y fue dado de alta un mes después.

Harry Hancock realizó la primera cirugía abdominal por apendicitis en 1848, pero no extirpó el apéndice. En 1889 en la ciudad de Nueva York, Charles McBurney describió con precisión la presentación y la patogenia de la apendicitis y desarrolló la enseñanza de que una apendicectomía temprana era el mejor tratamiento para evitar la perforación y la peritonitis.

Se han producido algunos casos de autoapendicectomías. Uno fue intentado por Evan O'Neill Kane en 1921, pero la operación fue completada por sus asistentes. Otro fue Leonid Rogozov, quien en 1961 tuvo que operarse él mismo por ser el único médico en una remota base antártica.

El 13 de septiembre de 1980, Kurt Semm realizó la primera apendicectomía laparoscópica, abriendo el camino para una aplicación mucho más amplia de la cirugía mínimamente invasiva.

Coste

Estados Unidos

Si bien la apendicectomía es un procedimiento quirúrgico estándar, se ha descubierto que su costo varía considerablemente en los Estados Unidos. Un estudio de 2012 analizó datos de 2009 de casi 20 000 pacientes adultos tratados por apendicitis en hospitales de California. Los investigadores examinaron "solo episodios de apendicitis aguda sin complicaciones" que involucró "visitas para pacientes de 18 a 59 años con hospitalización de menos de cuatro días con altas de rutina a domicilio". El cargo más bajo por la extirpación de un apéndice fue de $1,529 y el más alto de $182,955, casi 120 veces mayor. El cargo promedio fue de $33,611. Si bien el estudio se limitó a California, los investigadores indicaron que los resultados eran aplicables en cualquier parte de los Estados Unidos. Muchos, pero no todos, los pacientes están cubiertos por algún tipo de seguro médico.

Un estudio realizado por la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica encontró que en 2010, el costo promedio de una estadía en los Estados Unidos relacionada con apendicitis fue de $7800. Para estadías en las que se había roto el apéndice, el costo promedio fue de $12,800. La mayoría de los pacientes atendidos en el hospital estaban cubiertos por un seguro privado.