Anión gap

La brecha aniónica (AG o AGAP) es un valor calculado a partir de los resultados de múltiples pruebas de laboratorio médicas individuales. Puede informarse con los resultados de un panel de electrolitos, que a menudo se realiza como parte de un panel metabólico integral.

La brecha aniónica es la diferencia cuantitativa entre cationes (iones con carga positiva) y aniones (iones con carga negativa) en suero, plasma u orina. La magnitud de esta diferencia (es decir, "brecha") en el suero se calcula para identificar la acidosis metabólica. Si la brecha es mayor de lo normal, entonces se diagnostica acidosis metabólica con brecha aniónica alta.

El término "brecha aniónica" generalmente implica "brecha aniónica en suero", pero la brecha aniónica en orina también es una medida clínicamente útil.

Cálculo

La brecha aniónica es una medida calculada. Se calcula con una fórmula que utiliza los resultados de varias pruebas de laboratorio individuales, cada una de las cuales mide la concentración de un anión o catión específico.

Las concentraciones se expresan en unidades de miliequivalentes/litro (mEq/L) o en milimoles/litro (mmol/L).

Con potasio

La brecha aniónica se calcula restando las concentraciones séricas de cloruro y bicarbonato (aniones) de las concentraciones de sodio y potasio (cationes):

([Na⁺[K]⁺[Cl]⁻[HCO]⁻
₃] = 20 mEq/L

Sin potasio

Debido a que las concentraciones de potasio son muy bajas, generalmente tienen poco efecto en la brecha calculada. Por lo tanto, se ha aceptado ampliamente la omisión del potasio. Esto deja la siguiente ecuación:

[Na⁺[Cl]⁻[HCO]⁻
₃])

AG normal = 8-16 mEq/L

Expresada en palabras, la ecuación es:

Anion Gap = sodio - (cloruro + bicarbonato)

que es lógicamente equivalente a:

Anion Gap = (la cación más frecuente) menos (la suma de los aniones más frecuentes)

(El bicarbonato también puede denominarse "CO₂" total o "dióxido de carbono").

Usos

Calcular la brecha aniónica es clínicamente útil porque ayuda en el diagnóstico diferencial de una serie de enfermedades.

El número total de cationes (iones positivos) debe ser igual al número total de aniones (iones negativos), de modo que la carga eléctrica general sea neutra. Sin embargo, las pruebas de rutina no miden todos los tipos de iones. La brecha aniónica es representativa de cuántos iones no se tienen en cuenta en las mediciones de laboratorio utilizadas en el cálculo. Estos "no medidos" Los iones son en su mayoría aniones, por lo que el valor se denomina "brecha aniónica".

Por definición, sólo los cationes sodio (Na⁺) y potasio (K⁺) y los aniones cloruro (Cl⁻) y bicarbonato (HCO⁻
₃) se utilizan para calcular la brecha aniónica. (Como se mencionó anteriormente, el potasio puede usarse o no, según el laboratorio específico).

Los cationes calcio (Ca²⁺) y magnesio (Mg²⁺) también se miden comúnmente, pero no se utilizan para calcular la brecha aniónica. . Aniones que generalmente se consideran sustancias "no medidas" incluyen algunas proteínas séricas normales y algunas proteínas patológicas (p. ej., paraproteínas que se encuentran en el mieloma múltiple).

Del mismo modo, las pruebas suelen medir el anión fosfato (PO³⁻
₄) específicamente, pero no se utiliza para calcular esa "brecha". #34; incluso si se mide. Comúnmente 'no medido' Los aniones incluyen sulfatos y varias proteínas séricas.

En condiciones de salud normales, hay más cationes mensurables que aniones mensurables en el suero; por tanto, la brecha aniónica suele ser positiva. Como sabemos que el plasma es electroneutro (sin carga), podemos concluir que el cálculo de la brecha aniónica representa la concentración de aniones no medidos. La brecha aniónica varía en respuesta a cambios en las concentraciones de los componentes séricos antes mencionados que contribuyen al equilibrio ácido-base.

Rangos de valores normales

Diferentes laboratorios utilizan diferentes fórmulas y procedimientos para calcular la brecha aniónica, por lo que el rango de referencia (o rango "normal") de un laboratorio no es directamente intercambiable con el rango de otro. Para interpretar los resultados siempre se debe utilizar el rango de referencia proporcionado por el laboratorio particular que realizó la prueba. Además, algunas personas sanas pueden tener valores fuera de lo "normal"; rango proporcionado por cualquier laboratorio.

Los analizadores modernos utilizan electrodos selectivos de iones que proporcionan una brecha aniónica normal de <11 mEq/L. Por lo tanto, según el nuevo sistema de clasificación, una brecha aniónica alta es cualquier valor superior a 11 mEq/L. Una brecha aniónica normal a menudo se define como aquella que se encuentra dentro del intervalo de predicción de 3 a 11 mEq/L, con un promedio estimado en 6 mEq/L.

En el pasado, los métodos para medir la brecha aniónica consistían en colorimetría para [HCO⁻
₃] y [Cl⁻] también como fotometría de llama para [Na⁺] y [K⁺]. Por lo tanto, los valores de referencia normales oscilaron entre 8 y 16 mEq/L de plasma sin incluir [K⁺] y entre 10 y 20 mEq/L de plasma si se incluye [K⁺]. Algunas fuentes específicas utilizan 15 y 8 a 16 mEq/L.

Interpretación y causas

La brecha aniónica se puede clasificar como alta, normal o, en casos raros, baja. Es necesario descartar errores de laboratorio siempre que los cálculos de la brecha aniónica conduzcan a resultados que no se ajusten al cuadro clínico. Los métodos utilizados para determinar las concentraciones de algunos de los iones utilizados para calcular la brecha aniónica pueden ser susceptibles a errores muy específicos. Por ejemplo, si la muestra de sangre no se procesa inmediatamente después de su recolección, el metabolismo celular continuo por parte de los leucocitos (también conocidos como glóbulos blancos) puede resultar en un aumento en la concentración de HCO⁻
>₃ concentración, y dar como resultado una correspondiente reducción leve en la brecha aniónica. En muchas situaciones, las alteraciones en la función renal (incluso si son leves, por ejemplo, como las causadas por la deshidratación en un paciente con diarrea) pueden modificar la brecha aniónica que se puede esperar que surja en una condición patológica particular.

Una brecha aniónica alta indica mayores concentraciones de aniones no medidos por proxy. Concentraciones elevadas de aniones no medidos como lactato, beta-hidroxibutirato, acetoacetato, PO³⁻
₄ y SO²⁻
>₄, que aumentan con enfermedad o intoxicación, causan pérdida de HCO⁻
₃ debido a la actividad del bicarbonato como amortiguador (sin un aumento concurrente en Cl^- ). Por lo tanto, encontrar una brecha aniónica alta debería resultar en la búsqueda de condiciones que conduzcan a excesos de los aniones no medidos enumerados anteriormente.

Alta brecha aniónica

La brecha aniónica se ve afectada por cambios en los iones no medidos. En la diabetes no controlada se produce un aumento de los cetoácidos debido al metabolismo de las cetonas. Los niveles elevados de ácido se unen al bicarbonato para formar dióxido de carbono mediante la ecuación de Henderson-Hasselbalch, lo que produce acidosis metabólica. En estas condiciones, las concentraciones de bicarbonato disminuyen al actuar como un amortiguador contra el aumento de la presencia de ácidos (como resultado de la condición subyacente). El bicarbonato es consumido por el catión no medido (H+) (a través de su acción como tampón), lo que da como resultado una brecha aniónica alta.

Causas de la acidosis metabólica con brecha aniónica alta (HAGMA):

• acidosis láctica
• Ketoacidosis
  • Cetoacidosis diabética
  • Uso indebido de alcohol
• Toxinas:
  • Metanol
  • Etileno glicol
  • Propylene glycol
  • Ácido láctico
  • Uremia
  • Aspirina
  • Phenformin (ya no está en el mercado en Estados Unidos desde 1978 debido a la acidosis láctica severa, pero todavía un problema globalmente. "Old metformin"
  • Iron
  • Isoniazid
  • Cianuro, junto con oxigenación venosa elevada
• Insuficiencia renal, causa acidosis de alta anión por disminución de la excreción de ácido y disminución HCO⁻
  ₃ reabsorción. La acumulación de sulfatos, fosfatos, urate y hippurate representa la brecha de anión alta.

Nota: un mnemónico útil para recordar esto es MUDPILES: metanol, uremia, cetoacidosis diabética, paraldehído, infección, acidosis láctica, etilenglicol y salicilatos.

Brecha aniónica normal

En pacientes con una brecha aniónica normal, la caída de HCO⁻
₃ es la patología principal. Dado que sólo existe otro anión amortiguador importante, este debe compensarse casi por completo mediante un aumento de Cl^-. Por lo tanto, esto también se conoce como acidosis hiperclorémica.

El HCO⁻
₃ perdido se reemplaza por un anión cloruro y, por lo tanto, hay una brecha aniónica normal.

• Pérdida gastrointestinal de HCO⁻
  ₃ (es decir, diarrea) (nota: el vómito causa alcalosis hipocloroémica)
• Pérdida renal de HCO⁻
  ₃ (es decir, acidosis tubular renal proximal (RTA) también conocida como RTA tipo 2)
• Disfunción renal (es decir, acidosis tubular renal distal también conocida como tipo 1 RTA)
• Hipóaldosterona renal (es decir, acidosis tubular renal también conocida como RTA tipo IV) caracterizada por potasio suero elevado.

Hay tres tipos.

1. La baja renina puede deberse a nefropatía diabética o NSAIDS (y otras causas).

2. La baja aldosterona puede deberse a trastornos suprarrenales o inhibidores de ACE.

3. Respuesta baja a la aldosterona tal vez debido a la diurética que separa potasio, trimethoprim/sulfamethoxazol, o diabetes (y otras causas).

• Ingestión
  • Cloruro de amonio y acetazolamida, ifosfamida.
  • Fluidos de hiperalimentación (es decir, nutrición parenteral total)
• Algunos casos de cetoacidosis, particularmente durante la rehidratación con soluciones que contienen sodio (IV).
• Los alcoholes (como el etanol) pueden causar una acidosis de la brecha de anión alta en algunos pacientes, pero una imagen mixta en otros debido a la alcalosis metabólica concurrente.
• Deficiencia mineralocorticoide (enfermedad de Addison)

Nota: un mnemónico útil para recordar esto es FUSEDCARS: fístula (pancreática), ureteroenterostomía, administración de solución salina, endocrino (hiperparatiroidismo), diarrea, inhibidores de la anhidrasa carbónica (acetazolamida), cloruro de amonio, acidosis tubular renal, espironolactona.

Baja brecha aniónica

Una brecha aniónica baja a menudo se debe a hipoalbuminemia. La albúmina es una proteína aniónica y su pérdida da como resultado la retención de otros iones cargados negativamente como el cloruro y el bicarbonato. Como se utilizan aniones bicarbonato y cloruro para calcular la brecha aniónica, se produce una disminución posterior.

La brecha de anión se reduce a veces en el mieloma múltiple, donde hay un aumento en el IgG plasmático (paraproteinaemia).

Corrección de la brecha aniónica para la concentración de albúmina

El valor calculado de la brecha aniónica siempre debe ajustarse a las variaciones en la concentración de albúmina sérica. Por ejemplo, en casos de hipoalbuminemia, el valor calculado de la brecha aniónica debe aumentarse entre 2,3 y 2,5 mEq/L por cada disminución de 1 g/dL en la concentración de albúmina sérica (consulte Cálculos de muestra, a continuación). Las condiciones comunes que reducen la albúmina sérica en el ámbito clínico son hemorragia, síndrome nefrótico, obstrucción intestinal y cirrosis hepática. La hipoalbuminemia es común en pacientes críticamente enfermos.

Los médicos suelen emplear la brecha aniónica como una simple herramienta de exploración junto a la cama para detectar la presencia de aniones como el lactato, que pueden acumularse en pacientes críticamente enfermos. La hipoalbuminemia puede enmascarar una elevación leve de la brecha aniónica, lo que hace que no se detecte una acumulación de aniones no medidos. En el estudio más grande publicado hasta la fecha, con más de 12.000 conjuntos de datos, Figge, Bellomo y Egi demostraron que la brecha aniónica, cuando se usaba para detectar niveles críticos de lactato (superiores a 4 mEq/L), exhibía una sensibilidad de solo el 70,4%. Por el contrario, la brecha aniónica corregida con albúmina demostró una sensibilidad del 93,0%. Por lo tanto, es importante corregir el valor calculado de la brecha aniónica para la concentración de albúmina, particularmente en pacientes críticos. Se pueden hacer correcciones para la concentración de albúmina utilizando la ecuación de Figge-Jabor-Kazda-Fencl para obtener un cálculo preciso de la brecha aniónica como se ejemplifica a continuación.

Cálculos de muestra

Dados los siguientes datos de un paciente con hipoalbuminemia grave que sufre de insuficiencia multiorgánica posoperatoria, calcule la brecha aniónica y la brecha aniónica corregida con albúmina.

Datos:

• [Na⁺] = 137 mEq/L;
• [Cl]⁻] = 102 mEq/L;
• [HCO]⁻
  ₃] = 24 mEq/L;
• [Albuminio normal] = 4,4 g/dL;
• [Albúmina observada] = 0,6 g/dL.

Cálculos:

• Anion Gap = [Na⁺[Cl]⁻[HCO]⁻
  ₃]) = 137 - (102 + 24) = 11 mEq/L.
• Albumin-Corrected Anion Gap = Anion Gap + 2,5 x ([Albumin normal] - [Albúmina observada]) = 11 + 2,5 x (4.4 - 0.6) = 20,5 mEq/L.

En este ejemplo, la brecha de anión corregida por albumin revela la presencia de una cantidad significativa de aniones no asegurados.