Anestesia espinal

Anestesia espinal (o anestesia espinal), también llamada bloqueo espinal, bloqueo subaracnoideo, El bloqueo intradural y el bloqueo intratecal, es una forma de anestesia regional neuroaxial que implica la inyección de un anestésico local u opioide en el espacio subaracnoideo, generalmente a través de una aguja fina, generalmente de 9 cm (3,5 pulgadas).) largo. Es una forma de anestesia segura y eficaz que generalmente realizan los anestesiólogos y que puede usarse como alternativa a la anestesia general comúnmente en cirugías que involucran las extremidades inferiores y cirugías debajo del ombligo. El anestésico local con o sin opioide inyectado en el líquido cefalorraquídeo proporciona anestesia locorregional: analgesia verdadera, bloqueo motor, sensorial y autonómico (simpático). La administración de analgésicos (opioides, agonistas de los receptores adrenérgicos alfa2) en el líquido cefalorraquídeo sin un anestésico local produce analgesia locorregional: sensación de dolor marcadamente reducida (analgesia incompleta), cierto bloqueo autonómico (plexos parasimpáticos), pero ningún bloqueo sensitivo o motor. La analgesia locorregional, debido principalmente a la ausencia de bloqueo motor y simpático, puede preferirse a la anestesia locorregional en algunos entornos de atención posoperatoria. La punta de la aguja espinal tiene una punta o un pequeño bisel. Recientemente, se han puesto a disposición agujas con punta de lápiz (Whitacre, Sprotte, Gertie Marx y otros).

Indicaciones

La anestesia espinal es una técnica comúnmente utilizada, ya sea sola o en combinación con sedación o anestesia general. Se usa más comúnmente para cirugías debajo del ombligo; sin embargo, recientemente sus usos se han extendido a algunas cirugías arriba del ombligo, así como para analgesia posoperatoria. Los procedimientos que utilizan anestesia espinal incluyen:

• Cirugía ortopédica en la pelvis, cadera, fémur, rodilla, tibia y tobillo, incluyendo artroplastia y reemplazo de articulaciones
• Cirugía vascular en las piernas
• Reparación de aneurisma aórtico endovascular
• Hernia (inguinal o epigástrica)
• Haemorrhoidectomía
• Nefrectomía y cistectomía en combinación con anestesia general
• Resección transuretral de la resección prostática y transuretral de tumores vejiga
• Histerectomía en diferentes técnicas utilizadas
• Secciones de cesárea
• Gestión del dolor durante el parto y parto vaginal
• Casos de urología
• Exámenes bajo anestesia

La anestesia espinal es la técnica de elección para la cesárea, ya que evita la anestesia general y el riesgo de fracaso de la intubación (que probablemente sea mucho menor que el ampliamente citado 1 en 250 en mujeres embarazadas). También significa que la madre está consciente y la pareja puede estar presente en el nacimiento del niño. La analgesia postoperatoria con opioides intratecales además de los fármacos antiinflamatorios no esteroides también es buena.

La anestesia espinal puede ser preferible cuando el sitio quirúrgico es susceptible de bloqueo espinal para pacientes con enfermedades respiratorias graves como la EPOC, ya que evita las posibles consecuencias respiratorias de la intubación y la ventilación. También puede ser útil en pacientes donde las anomalías anatómicas pueden dificultar relativamente la intubación traqueal.

En pacientes pediátricos, la anestesia espinal es particularmente útil en niños con vías respiratorias difíciles y aquellos que son malos candidatos para la anestesia endotraqueal, como mayores riesgos respiratorios o presencia de estómago lleno.

Esto también se puede utilizar para tratar y prevenir eficazmente el dolor después de una cirugía, particularmente procedimientos ortopédicos torácicos, pélvicos abdominales y de las extremidades inferiores.

Contraindicaciones

Antes de recibir anestesia espinal, es importante realizar una evaluación médica exhaustiva para garantizar que no existan contraindicaciones absolutas y minimizar los riesgos y complicaciones. Aunque las contraindicaciones son raras, a continuación se detallan algunas de ellas:

• Negación del paciente
• Infección local o sepsis en el sitio de la inyección
• Trastornos de sangrado, trombocitopaenia o anticoagulación sistémica (secundaria a un mayor riesgo de un hematoma epidural espinal)
• Estenosis aórtica grave
• Aumento de la presión intracraneal
• Espacio que ocupa lesiones del cerebro
• Trastornos anatómicos de la columna como la escoliosis (aunque donde la función pulmonar también está deteriorada, se puede favorecer la anestesia espinal)
• Hipovolaemia por ejemplo, después de la hemorragia masiva, incluso en pacientes obstétricos
• Alergia

Contraindicación relativa

• Síndrome de Ehlers–Danlos u otros trastornos que causan resistencia a la anestesia local

Riesgos y complicaciones

Las complicaciones de la anestesia espinal pueden deberse a los efectos fisiológicos sobre el sistema nervioso y también pueden estar relacionadas con la técnica de colocación. La mayoría de los efectos secundarios comunes son menores y se resuelven por sí solos o son fácilmente tratables, mientras que las complicaciones mayores pueden provocar daños neurológicos más graves y permanentes y, en raras ocasiones, la muerte. Estos síntomas pueden aparecer inmediatamente después de la administración del anestésico o retrasarse.

Las complicaciones comunes y menores incluyen:

• Hipótensión leve
• Bradycardia
• Nausea y vómitos
• Síntomas neurológicos transitorios (dolor de espalda más bajo con dolor en las piernas)
• Dolor de cabeza post-dural-puntura o dolor de cabeza post-pinal – asociado con el tamaño y tipo de aguja espinal utilizado. A 2020 meta analysis recommended use of the 26G atraumatic spinal aguja to lower the risk of PDPH – specifically, the Braun Atraucan 26G aguja.

Las complicaciones graves y permanentes son raras, pero generalmente están relacionadas con efectos fisiológicos en el sistema cardiovascular y neurológico o cuando la inyección se realizó involuntariamente en el lugar equivocado. Las siguientes son algunas complicaciones importantes:

• Lesiones nerviosas: Síndrome de Cauda equina, radiculopatía
• Cardiac arrest
• Hipótensión grave
• Hematoma epidural espinal, con o sin secuela neurológica posterior debido a la compresión de los nervios espinal.
• Absceso epidural
• Infección (por ejemplo, meningitis)

Técnica

Independientemente del agente anestésico (fármaco) utilizado, el efecto deseado es bloquear la transmisión de señales nerviosas aferentes de los nociceptores periféricos. Se bloquean las señales sensoriales del sitio, eliminando así el dolor. El grado de bloqueo neuronal depende de la cantidad y concentración del anestésico local utilizado y de las propiedades del axón. Las fibras C delgadas y amielínicas asociadas con el dolor se bloquean primero, mientras que las neuronas motoras alfa A-alfa, gruesas y muy mielinizadas, se bloquean moderadamente. En último lugar se bloquean las pequeñas fibras simpáticas preganglionares, muy mielinizadas. El resultado deseado es un entumecimiento total de la zona. La sensación de presión es admisible y a menudo se produce debido a un bloqueo incompleto de los mecanorreceptores A-beta más gruesos. Esto permite que los procedimientos quirúrgicos se realicen sin sensación dolorosa para la persona que se somete al procedimiento.

A veces se proporciona algo de sedación para ayudar al paciente a relajarse y pasar el tiempo durante el procedimiento, pero con una anestesia espinal exitosa la cirugía se puede realizar con el paciente completamente despierto.

Anatomía

En la anestesia espinal, la aguja se coloca más allá de la duramadre en el espacio subaracnoideo y entre las vértebras lumbares. Para llegar a este espacio, la aguja debe atravesar varias capas de tejido y ligamentos que incluyen el ligamento supraespinoso, el ligamento interespinoso y el ligamento amarillo. Debido a que la médula espinal (cono medular) generalmente se encuentra en el nivel L1 o L2 de la columna, la aguja debe insertarse debajo de este entre los espacios L3 y L4 o L4 y L5 para evitar lesiones en la médula espinal.

Posicionamiento

La posición del paciente es esencial para el éxito del procedimiento y puede afectar la forma en que se propaga el anestésico después de la administración. Se utilizan tres posiciones diferentes: sentado, decúbito lateral y boca abajo. Las posiciones sentada y decúbito lateral son las más habituales.

Sentado: el paciente se sienta erguido en el borde de la mesa de examen, de espaldas al proveedor, con las piernas colgando del extremo de la mesa y los pies apoyados en un taburete. Los pacientes deben girar los hombros y la parte superior de la espalda hacia adelante.

Decúbito lateral: en esta posición, el paciente se acuesta de lado con la espalda en el borde de la cama y mirando al proveedor. El paciente debe curvar los hombros y las piernas y arquear la zona lumbar.

Prono: el paciente se coloca boca abajo y con la espalda hacia arriba en una posición de navaja.

Limitaciones

Los anestésicos espinales generalmente se limitan a procedimientos que involucran la mayoría de las estructuras debajo de la parte superior del abdomen. Administrar un anestésico espinal a niveles más altos puede afectar la capacidad de respirar al paralizar los músculos respiratorios intercostales, o incluso el diafragma en casos extremos (llamado "espinal alto" o "espinal total"). 34;, con lo que se pierde el conocimiento), así como la capacidad del cuerpo para controlar la frecuencia cardíaca a través de las fibras aceleradoras cardíacas. Además, la inyección de anestesia espinal por encima del nivel de L1 puede causar daño a la médula espinal y, por lo tanto, generalmente no se realiza.

Diferencias con la anestesia epidural

La anestesia epidural es una técnica mediante la cual se inyecta un fármaco anestésico local a través de un catéter colocado en el espacio epidural. Esta técnica es similar a la anestesia espinal ya que ambas son neuroaxiales y las dos técnicas pueden confundirse fácilmente entre sí. Las diferencias incluyen:

• Una anestesia espinal entrega drogas al espacio subarachnoide y al líquido cefalorraquídeo (CSF), permitiendo que actúe directamente en la médula espinal. Una epidural entrega medicamentos fuera de la dura (fuera del CSF), y tiene su efecto principal en las raíces nerviosas dejando la dura en el nivel de la epidural, en lugar de en la médula espinal misma.
• Una espina dorsal da un profundo bloque de toda función motora y sensorial debajo del nivel de inyección, mientras que una epidural bloquea una "banda" de raíces nerviosas alrededor del sitio de la inyección, con función normal arriba, y función cercana a lo normal debajo de los niveles bloqueados.
• La dosis inyectada para una epidural es mayor, siendo alrededor de 10–20 mL en comparación con 1,5–3.5 mL en una columna vertebral.
• En una epidural, se puede colocar un catéter de morada que permite la redosificación de las inyecciones, mientras que una espina es casi siempre una sola instantánea. Por lo tanto, la anestesia espinal se utiliza más a menudo para procedimientos más cortos relativos a procedimientos que requieren anestesia epidural.
• El inicio de la analgesia es aproximadamente de 25 a 30 minutos en una epidural, mientras que es de aproximadamente 5 minutos en una columna vertebral.
• Una epidural a menudo no causa un bloqueo neuromuscular tan significativo como una espina, a menos que se utilicen anestesias locales específicas que bloqueen las fibras motoras tan fácilmente como las fibras nerviosas sensoriales.
• Una epidural se puede dar en un sitio cervical, torácico o lumbar, mientras que una espina dorsal debe inyectarse debajo de L2 para evitar perforar la médula espinal.

Sustancias inyectadas

La bupivacaína (Marcaína) es el anestésico local más comúnmente utilizado, aunque también se pueden usar lidocaína (lignocaína), tetracaína, procaína, ropivacaína, levobupivicaína, prilocaína o cincocaína. Por lo general, se agregan opioides para mejorar el bloqueo y proporcionar alivio del dolor posoperatorio; los ejemplos incluyen morfina, fentanilo, diamorfina y buprenorfina. También se pueden agregar productos no opioides como clonidina o epinefrina para prolongar la duración de la analgesia (aunque la clonidina puede causar hipotensión). En el Reino Unido, desde 2004 el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención recomienda que la anestesia espinal para cesárea se complemente con diamorfina intratecal y esta combinación es ahora la forma modal de anestesia para esta indicación en ese país. En Estados Unidos, la morfina se utiliza en cesáreas con el mismo fin, ya que la diamorfina (heroína) no se utiliza en la práctica clínica en Estados Unidos.

La baricidad se refiere a la densidad de una sustancia en comparación con la densidad del líquido cefalorraquídeo humano. La baricidad se utiliza en anestesia para determinar la manera en que un fármaco en particular se propagará en el espacio intratecal. Por lo general, se elige el medicamento hiperbárico (por ejemplo, bupivacaína hiperbárica), ya que el anestesiólogo puede controlar de manera efectiva y predecible su propagación inclinando al paciente. Las soluciones hiperbáricas se vuelven más densas agregando glucosa a la mezcla.

La baricidad es un factor que determina la propagación de un anestésico espinal, pero el efecto de agregar un soluto a un disolvente, es decir, solvatación o disolución, también tiene un efecto sobre la propagación del anestésico espinal. En la anestesia espinal con tetracaína, se descubrió que la tasa de inicio de la analgesia era más rápida y el nivel máximo de analgesia era mayor con una solución de anestésico espinal con glucosa al 10% que con una solución de anestésico espinal con glucosa al 5%. Además, la cantidad de efedrina requerida fue menor en los pacientes que recibieron la solución de glucosa al 5%. En otro estudio, esta vez con bupivacaína al 0,5%, la extensión media máxima del bloqueo sensorial fue significativamente mayor con glucosa al 8% (T3.6) que con glucosa al 0,83% (T7.2) o glucosa al 0,33% (T9.5). Además, la tasa de inicio del bloqueo sensorial hasta T12 fue más rápida con soluciones que contenían un 8% de glucosa.

Historia

La primera analgesia espinal fue administrada en 1885 por James Leonard Corning (1855-1923), un neurólogo de Nueva York. Estaba experimentando con cocaína en los nervios espinales de un perro cuando accidentalmente perforó la duramadre.

La primera anestesia espinal planificada para una cirugía en un ser humano fue administrada por August Bier (1861-1949) el 16 de agosto de 1898, en Kiel, cuando inyectó 3 ml de una solución de cocaína al 0,5% a un trabajador de 34 años. Después de usarlo en seis pacientes, él y su asistente se inyectaron cocaína en la columna vertebral del otro. Lo recomendaban para cirugías de piernas, pero lo abandonaron debido a la toxicidad de la cocaína.