Anestesia

La anestesia es un estado de pérdida temporal y controlada de la sensación o la conciencia que se induce con fines médicos y veterinarios. Puede incluir parte o la totalidad de la analgesia (alivio o prevención del dolor), parálisis (relajación muscular), amnesia (pérdida de la memoria) e inconsciencia. Se dice que un animal bajo los efectos de fármacos anestésicos está anestesiado.

La anestesia permite la realización sin dolor de procedimientos que de otro modo causarían un dolor severo o intolerable a un animal que no está anestesiado, o que de otro modo serían técnicamente inviables. Existen tres amplias categorías de anestesia:

• La anestesia general suprime la actividad del sistema nervioso central y provoca la inconsciencia y la falta total de sensibilidad, ya sea con fármacos inyectados o inhalados.
• La sedación suprime el sistema nervioso central en menor grado, lo que inhibe tanto la ansiedad como la creación de recuerdos a largo plazo sin provocar la pérdida del conocimiento.
• Anestesia regional y local, que bloquea la transmisión de impulsos nerviosos desde una parte específica del cuerpo. Dependiendo de la situación, esto puede usarse solo (en cuyo caso el animal permanece completamente consciente), o en combinación con anestesia general o sedación. Los medicamentos pueden dirigirse a los nervios periféricos para anestesiar solo una parte aislada del cuerpo, como adormecer un diente para un trabajo dental o usar un bloqueo nervioso para inhibir la sensibilidad en una extremidad completa. Alternativamente, la anestesia epidural y espinal se puede realizar en la región del propio sistema nervioso central, suprimiendo toda sensación entrante de los nervios que inervan el área del bloqueo.

Al prepararse para un procedimiento médico o veterinario, el médico elige uno o más fármacos para lograr los tipos y el grado de las características anestésicas apropiadas para el tipo de procedimiento y el individuo en particular. Los tipos de fármacos utilizados incluyen anestésicos generales, anestésicos locales, hipnóticos, disociativos, sedantes, complementos, bloqueadores neuromusculares, narcóticos y analgésicos.

Los riesgos de complicaciones durante o después de la anestesia a menudo son difíciles de separar de los del procedimiento para el que se administra la anestesia, pero en general están relacionados con tres factores: la salud del animal, la complejidad (y el estrés) del procedimiento en sí, y la técnica anestésica. De estos factores, la salud del animal tiene el mayor impacto. Los principales riesgos perioperatorios pueden incluir muerte, infarto de miocardio y embolia pulmonar, mientras que los riesgos menores pueden incluir náuseas y vómitos posoperatorios y reingreso hospitalario. Algunas condiciones, como la toxicidad del anestésico local, el traumatismo de las vías respiratorias o la hipertermia maligna, pueden atribuirse más directamente a técnicas y fármacos anestésicos específicos.

Usos medicos

El propósito de la anestesia se puede resumir en tres objetivos básicos o puntos finales:

• hipnosis (una pérdida temporal de la conciencia y con ella una pérdida de la memoria. En un contexto farmacológico, la palabra hipnosis generalmente tiene este significado técnico, en contraste con su significado más familiar o psicológico de un estado alterado de conciencia no necesariamente causado por drogas —ver hipnosis).
• analgesia (falta de sensación que también embota los reflejos autónomos)
• relajación muscular

Los diferentes tipos de anestesia afectan los puntos finales de manera diferente. La anestesia regional, por ejemplo, afecta la analgesia; los sedantes de tipo benzodiacepínico (usados ​​para la sedación o "anestesia crepuscular") favorecen la amnesia; y los anestésicos generales pueden afectar a todos los puntos finales. El objetivo de la anestesia es lograr los criterios de valoración necesarios para el procedimiento quirúrgico dado con el menor riesgo para el animal.

Para lograr los objetivos de la anestesia, los medicamentos actúan en partes diferentes pero interconectadas del sistema nervioso. La hipnosis, por ejemplo, se genera a través de acciones sobre los núcleos del cerebro y es similar a la activación del sueño. El efecto es hacer que las personas sean menos conscientes y menos reactivas a los estímulos nocivos.

La pérdida de memoria (amnesia) es creada por la acción de las drogas en múltiples (pero específicas) regiones del cerebro. Los recuerdos se crean como recuerdos declarativos o no declarativos en varias etapas (a corto plazo, a largo plazo, de larga duración) cuya fuerza está determinada por la fuerza de las conexiones entre las neuronas denominada plasticidad sináptica. Cada anestésico produce amnesia a través de efectos únicos sobre la formación de la memoria en dosis variables. Los anestésicos inhalatorios producirán amnesia de manera confiable a través de la supresión general de los núcleos en dosis inferiores a las requeridas para la pérdida del conocimiento. Fármacos como el midazolam producen amnesia a través de diferentes vías al bloquear la formación de recuerdos a largo plazo.

Sin embargo, una persona puede tener sueños durante la anestesia o tener conciencia del procedimiento a pesar de no tener indicios de ello bajo la anestesia. Se estima que el 22% de las personas sueñan durante la anestesia general y 1 - 2 casos por cada 1000 tienen algún tipo de conciencia denominada "consciencia durante la anestesia general". Se desconoce si los animales no humanos tienen sueños durante la anestesia general.

Técnicas

La anestesia es única porque no es un medio directo de tratamiento; más bien, le permite al médico o veterinario hacer cosas que pueden tratar, diagnosticar o curar una dolencia que de otro modo sería dolorosa o complicada. El mejor anestésico, por lo tanto, es el que presenta el riesgo más bajo para el paciente y que todavía logra los criterios de valoración necesarios para completar el procedimiento. La primera etapa en anestesia es la evaluación del riesgo preoperatorio que consiste en la historia clínica, examen físico y exámenes de laboratorio. El diagnóstico del estado físico preoperatorio de un animal permite al médico minimizar los riesgos anestésicos. Una historia clínica bien cumplimentada permitirá llegar al diagnóstico correcto el 56% de las veces que aumenta al 73% con un examen físico. Las pruebas de laboratorio ayudan en el diagnóstico pero solo en el 3% de los casos, subrayando la necesidad de una historia completa y un examen físico antes de la anestesia. Las evaluaciones o preparaciones preoperatorias incorrectas son la causa principal del 11 % de todos los eventos anestésicos adversos.

El cuidado seguro de la anestesia depende en gran medida del buen funcionamiento de los equipos de trabajadores de la salud altamente capacitados. La especialidad médica centrada en la anestesia se llama anestesiología y los médicos especializados en el campo se denominan anestesiólogos.Los profesionales de la salud adicionales involucrados en la provisión de anestesia tienen diferentes títulos y roles según la jurisdicción, e incluyen enfermeras anestesistas, enfermeras anestesistas, asistentes de anestesiólogos, técnicos anestésicos, asociados de anestesia, practicantes del departamento de operaciones y tecnólogos anestesistas. Los estándares internacionales para la práctica segura de la anestesia, respaldados conjuntamente por la Organización Mundial de la Salud y la Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos, recomiendan encarecidamente que los anestesiólogos proporcionen, supervisen o dirijan la anestesia, con la excepción de la sedación mínima o los procedimientos superficiales realizados bajo anestesia local.Un anestesiólogo capacitado y vigilante debe cuidar continuamente al animal; donde el proveedor no sea un anestesiólogo, debe ser dirigido y supervisado localmente por un anestesiólogo, y en países o entornos donde esto no sea factible, la atención debe estar a cargo del individuo local más calificado dentro de un marco regional o nacional dirigido por un anestesiólogo. Se aplican los mismos estándares mínimos para la seguridad del paciente independientemente del proveedor, incluida la monitorización clínica y biométrica continua de la oxigenación de los tejidos, la perfusión y la presión arterial; confirmación de la colocación correcta de los dispositivos de gestión de las vías respiratorias mediante auscultación y detección de dióxido de carbono; uso de la Lista de Verificación de Seguridad Quirúrgica de la OMS; y la transferencia posterior segura de la atención del paciente después del procedimiento.

Como una clase	Estado físico
ASA 1	Persona saludable
ASA 2	Enfermedad sistémica leve
ASA 3	Enfermedad sistémica grave
ASA 4	Enfermedad sistémica grave que es una amenaza constante para la vida.
ASA 5	Una persona moribunda que no se espera que sobreviva sin la operación
ASA 6	Una persona declarada con muerte cerebral cuyos órganos se están extrayendo con fines de donación
mi	Sufijo agregado para pacientes sometidos a un procedimiento de emergencia

Una parte de la evaluación de riesgos se basa en la salud de los pacientes. La Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos ha desarrollado una escala de seis niveles que estratifica el estado físico preoperatorio del paciente. Se llama el estado físico ASA. La escala evalúa el riesgo según la salud general del paciente se relaciona con un anestésico.

La historia clínica preoperatoria más detallada tiene como objetivo descubrir trastornos genéticos (como hipertermia maligna o deficiencia de seudocolinesterasa), hábitos (tabaco, consumo de drogas y alcohol), atributos físicos (como obesidad o dificultad en las vías respiratorias) y enfermedades coexistentes (especialmente enfermedades cardíacas y respiratorias) que podrían afectar la anestesia. El examen físico ayuda a cuantificar el impacto de cualquier cosa encontrada en el historial médico además de las pruebas de laboratorio.

Además de las generalidades de la evaluación de la salud del paciente, también se debe considerar para la anestesia una evaluación de factores específicos relacionados con la cirugía. Por ejemplo, la anestesia durante el parto debe considerar no solo a la madre sino también al bebé. Los cánceres y tumores que ocupan los pulmones o la garganta crean desafíos especiales para la anestesia general. Después de determinar la salud del animal que se somete a la anestesia y los puntos finales que se requieren para completar el procedimiento, se puede seleccionar el tipo de anestesia. La elección del método quirúrgico y la técnica anestésica tiene como objetivo reducir el riesgo de complicaciones, acortar el tiempo necesario para la recuperación y minimizar la respuesta al estrés quirúrgico.

Anestesia general

La anestesia es una combinación de los criterios de valoración (discutidos anteriormente) que son alcanzados por fármacos que actúan en sitios diferentes pero superpuestos en el sistema nervioso central. La anestesia general (a diferencia de la sedación o la anestesia regional) tiene tres objetivos principales: falta de movimiento (parálisis), pérdida del conocimiento y atenuación de la respuesta al estrés. En los primeros días de la anestesia, los anestésicos podían lograr de manera confiable los dos primeros, lo que permitía a los cirujanos realizar los procedimientos necesarios, pero muchos pacientes morían porque los extremos de la presión arterial y el pulso causados ​​por la lesión quirúrgica eran finalmente dañinos. Eventualmente, Harvey Cushing, quien inyectó anestésico local antes de las reparaciones de la hernia, identificó la necesidad de atenuar la respuesta al estrés quirúrgico.Esto condujo al desarrollo de otros fármacos que podrían atenuar la respuesta y reducir las tasas de mortalidad quirúrgica.

El enfoque más común para alcanzar los criterios de valoración de la anestesia general es mediante el uso de anestésicos generales inhalados. Cada anestésico tiene su propia potencia que se correlaciona con su solubilidad en aceite. Esta relación existe porque los fármacos se unen directamente a las cavidades de las proteínas del sistema nervioso central, aunque se han descrito varias teorías sobre la acción de los anestésicos generales. Se cree que los anestésicos inhalatorios ejercen sus efectos en diferentes partes del sistema nervioso central. Por ejemplo, el efecto inmovilizador de los anestésicos inhalados resulta de un efecto sobre la médula espinal, mientras que la sedación, la hipnosis y la amnesia involucran sitios en el cerebro. La potencia de un anestésico inhalatorio se cuantifica por su concentración alveolar mínima o CAM. La CAM es la dosis porcentual de anestésico que evitará una respuesta al estímulo doloroso en el 50% de los sujetos. Cuanto más alta es la CAM, generalmente, menos potente es el anestésico.

El fármaco anestésico ideal proporcionaría hipnosis, amnesia, analgesia y relajación muscular sin cambios indeseables en la presión arterial, el pulso o la respiración. En la década de 1930, los médicos comenzaron a complementar los anestésicos generales inhalados con anestésicos generales intravenosos. Los fármacos utilizados en combinación ofrecieron un mejor perfil de riesgo al animal bajo anestesia y una recuperación más rápida. Más tarde se demostró que una combinación de medicamentos reduce las probabilidades de morir en los primeros 7 días después de la anestesia. Por ejemplo, se puede usar propofol (inyección) para iniciar el anestésico, fentanilo (inyección) para mitigar la respuesta al estrés, midazolam (inyección) para asegurar la amnesia y sevoflurano (inhalado) durante el procedimiento para mantener los efectos. Más recientemente, se han desarrollado varios fármacos intravenosos que, si se desea,

Equipo

El instrumento central en un sistema de administración de anestesia por inhalación es una máquina de anestesia. Cuenta con vaporizadores, ventiladores, circuito respiratorio anestésico, sistema de evacuación de gases residuales y manómetros. El propósito de la máquina de anestesia es proporcionar gas anestésico a una presión constante, oxígeno para respirar y eliminar el dióxido de carbono u otros gases anestésicos residuales. Dado que los anestésicos inhalatorios son inflamables, se han desarrollado varias listas de verificación para confirmar que la máquina está lista para usarse, que las características de seguridad están activas y que se han eliminado los peligros eléctricos.El anestésico intravenoso se administra mediante dosis en bolo o mediante una bomba de infusión. También hay muchos instrumentos más pequeños que se utilizan en el control de las vías respiratorias y la monitorización del paciente. El hilo conductor de la maquinaria moderna en este campo es el uso de sistemas a prueba de fallas que disminuyen las probabilidades de un mal uso catastrófico de la máquina.

Vigilancia

Los pacientes bajo anestesia general deben someterse a un seguimiento fisiológico continuo para garantizar la seguridad. En los EE. UU., la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) ha establecido pautas mínimas de monitoreo para pacientes que reciben anestesia general, anestesia regional o sedación. Estos incluyen electrocardiografía (ECG), frecuencia cardíaca, presión arterial, gases inspirados y espirados, saturación de oxígeno en la sangre (oximetría de pulso) y temperatura.En el Reino Unido, la Asociación de Anestesistas (AAGBI) ha establecido pautas mínimas de monitoreo para anestesia general y regional. Para cirugía menor, esto generalmente incluye el control de la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno, la presión arterial y las concentraciones inspiradas y espiradas de oxígeno, dióxido de carbono y agentes anestésicos inhalatorios. Para una cirugía más invasiva, el control también puede incluir la temperatura, la diuresis, la presión arterial, la presión venosa central, la presión de la arteria pulmonar y la presión de oclusión de la arteria pulmonar, el gasto cardíaco, la actividad cerebral y la función neuromuscular. Además, el ambiente de la sala de operaciones debe ser monitoreado por temperatura y humedad ambiental, así como por la acumulación de agentes anestésicos inhalatorios exhalados, que podrían ser perjudiciales para la salud del personal de la sala de operaciones.

Sedación

La sedación (también conocida como anestesia disociativa o anestesia crepuscular) crea propiedades hipnóticas, sedantes, ansiolíticas, amnésicas, anticonvulsivas y relajantes musculares producidas centralmente. Desde la perspectiva de la persona que administra la sedación, el paciente parece somnoliento, relajado y olvidadizo, lo que permite que los procedimientos desagradables se completen más fácilmente. Los sedantes como las benzodiazepinas generalmente se administran con analgésicos (como narcóticos, anestésicos locales o ambos) porque, por sí solos, no brindan un alivio significativo del dolor.

Desde la perspectiva del animal que recibe un sedante, el efecto es una sensación de relajación general, amnesia (pérdida de memoria) y el tiempo pasa rápidamente. Muchos medicamentos pueden producir un efecto sedante, incluidas las benzodiazepinas, el propofol, el tiopental, la ketamina y los anestésicos generales inhalados. La ventaja de la sedación sobre la anestesia general es que, por lo general, no requiere el apoyo de las vías respiratorias o la respiración (sin intubación traqueal ni ventilación mecánica) y puede tener un efecto menor en el sistema cardiovascular, lo que puede agregar un mayor margen de seguridad en algunos pacientes

Anestesia regional

Cuando se bloquea el dolor de una parte del cuerpo usando anestésicos locales, generalmente se lo denomina anestesia regional. Existen muchos tipos de anestesia regional, ya sea mediante la inyección en el propio tejido, una vena que alimenta el área o alrededor de un tronco nervioso que proporciona sensibilidad al área. Estos últimos se denominan bloqueos nerviosos y se dividen en bloqueos nerviosos periféricos o centrales.

Los siguientes son los tipos de anestesia regional:

• Anestesia infiltrativa: se inyecta una pequeña cantidad de anestésico local en un área pequeña para detener cualquier sensación (como durante el cierre de una laceración, como una infusión continua o "congelando" un diente). El efecto es casi inmediato.
• Bloqueo de nervio periférico: se inyecta anestesia local cerca de un nervio que proporciona sensibilidad a una parte particular del cuerpo. Existe una variación significativa en la velocidad de inicio y duración de la anestesia según la potencia del fármaco (p. ej., bloqueo mandibular, bloqueo del compartimento de la fascia ilíaca).
• Anestesia regional intravenosa (también llamada bloqueo de Bier): se infunde anestésico local diluido en una extremidad a través de una vena con un torniquete colocado para evitar que el fármaco se difunda fuera de la extremidad.
• Bloqueo del nervio central: el anestésico local se inyecta o infunde en o alrededor de una porción del sistema nervioso central (se analiza con más detalle a continuación en anestesia espinal, epidural y caudal).
• Anestesia tópica: anestésicos locales que están especialmente formulados para difundirse a través de las membranas mucosas o la piel para dar una fina capa de analgesia a un área (por ejemplo, parches EMLA).
• Anestesia tumescente: durante la liposucción se inyecta una gran cantidad de anestésicos locales muy diluidos en los tejidos subcutáneos.
• Anestésicos locales sistémicos: los anestésicos locales se administran sistémicamente (por vía oral o intravenosa) para aliviar el dolor neuropático.

Una revisión Cochrane de 2018 encontró evidencia de calidad moderada de que la anestesia regional puede reducir la frecuencia del dolor posoperatorio persistente (PPP) de tres a 18 meses después de la toracotomía y de tres a 1 meses después de la cesárea. Se encontró evidencia de baja calidad de tres a 12 meses después de la cirugía de cáncer de mama. Esta revisión reconoce ciertas limitaciones que afectan su aplicabilidad más allá de las cirugías y técnicas de anestesia regional revisadas.

Bloqueos nerviosos

Cuando se inyecta anestesia local alrededor de un nervio de mayor diámetro que transmite la sensación de una región completa, se denomina bloqueo nervioso o bloqueo nervioso regional. Los bloqueos nerviosos se usan comúnmente en odontología, cuando el nervio mandibular se bloquea para procedimientos en los dientes inferiores. Con nervios de mayor diámetro (como el bloqueo interescalénico para las extremidades superiores o el bloqueo del compartimiento del psoas para las extremidades inferiores), el nervio y la posición de la aguja se localizan con ultrasonido o estimulación eléctrica. La evidencia respalda el uso de la guía por ultrasonido solo, o en combinación con la estimulación de los nervios periféricos, como superior para mejorar el bloqueo sensorial y motor, una reducción en la necesidad de suplementos y menos complicaciones. Debido a la gran cantidad de anestésico local que se requiere para afectar el nervio, se debe considerar la dosis máxima de anestésico local. Los bloqueos nerviosos también se usan como una infusión continua, después de una cirugía mayor, como una cirugía de reemplazo de rodilla, cadera y hombro, y pueden estar asociados con menos complicaciones. Los bloqueos nerviosos también se asocian con un menor riesgo de complicaciones neurológicas en comparación con los bloqueos epidurales o neuroaxiales espinales más centrales.

Anestesia espinal, epidural y caudal

La anestesia neuroaxial central es la inyección de anestésico local alrededor de la médula espinal para proporcionar analgesia en el abdomen, la pelvis o las extremidades inferiores. Se divide en espinal (inyección en el espacio subaracnoideo), epidural (inyección fuera del espacio subaracnoideo en el espacio epidural) y caudal (inyección en la cauda equina o el extremo de la cola de la médula espinal). La espinal y la epidural son las formas más utilizadas de bloqueo neuroaxial central.

La anestesia raquídea es una inyección de "un disparo" que proporciona una anestesia sensorial profunda y de inicio rápido con dosis más bajas de anestésico, y generalmente se asocia con bloqueo neuromuscular (pérdida de control muscular). La anestesia epidural utiliza dosis más altas de anestésico infundido a través de un catéter permanente que permite aumentar el anestésico en caso de que los efectos comiencen a disiparse. La anestesia epidural no suele afectar el control muscular.

Debido a que el bloqueo neuroaxial central causa vasodilatación arterial y venosa, es común una caída en la presión arterial. Esta caída está dictada en gran medida por el lado venoso del sistema circulatorio que contiene el 75% del volumen de sangre circulante. Los efectos fisiológicos son mucho mayores cuando el bloqueo se coloca por encima de la quinta vértebra torácica. Un bloqueo ineficaz se debe más a menudo a una ansiolisis o sedación inadecuadas que a una falla del bloqueo en sí.

Manejo del dolor agudo

La nocicepción (sensación de dolor) no está integrada en el cuerpo. En cambio, es un proceso dinámico en el que los estímulos dolorosos persistentes pueden sensibilizar el sistema y dificultar el manejo del dolor o promover el desarrollo de dolor crónico. Por esta razón, el tratamiento preventivo del dolor agudo puede reducir tanto el dolor agudo como el crónico y se adapta a la cirugía, el entorno en el que se realiza (pacientes hospitalizados/ambulatorios) y el individuo.

El manejo del dolor se clasifica en preventivo o bajo demanda. Los analgésicos a pedido generalmente incluyen medicamentos opioides o antiinflamatorios no esteroideos, pero también pueden utilizar enfoques novedosos como el óxido nitroso inhalado o la ketamina. Los medicamentos a pedido pueden ser administrados por un médico ("pedidos según las necesidades") o por el paciente usando analgesia controlada por el paciente (PCA). Se ha demostrado que la PCA proporciona un control del dolor ligeramente mejor y una mayor satisfacción del paciente en comparación con los métodos convencionales. Los enfoques preventivos comunes incluyen bloqueo neuroaxial epidural o bloqueos nerviosos.Una revisión que analizó el control del dolor después de la cirugía de la aorta abdominal encontró que el bloqueo epidural proporciona un mejor alivio del dolor (especialmente durante el movimiento) en el período de hasta tres días después de la operación. Reduce la duración de la intubación traqueal posoperatoria aproximadamente a la mitad. La analgesia epidural también reduce la ocurrencia de ventilación mecánica posoperatoria prolongada e infarto de miocardio.

Riesgos y complicaciones

Los riesgos y complicaciones relacionados con la anestesia se clasifican como morbilidad (una enfermedad o trastorno que resulta de la anestesia) o mortalidad (muerte que resulta de la anestesia). Cuantificar cómo la anestesia contribuye a la morbilidad y la mortalidad puede ser difícil porque la salud del animal antes de la cirugía y la complejidad del procedimiento quirúrgico también pueden contribuir a los riesgos.

Antes de la introducción de la anestesia a principios del siglo XIX, el estrés fisiológico de la cirugía causaba complicaciones significativas y muchas muertes por shock. Cuanto más rápida fue la cirugía, menor fue la tasa de complicaciones (lo que llevó a informes de amputaciones muy rápidas). El advenimiento de la anestesia permitió completar cirugías más complicadas y que salvan vidas, disminuyó el estrés fisiológico de la cirugía, pero agregó un elemento de riesgo. Fue dos años después de la introducción de los anestésicos de éter que se informó la primera muerte directamente relacionada con el uso de anestesia.

La morbilidad puede ser mayor (infarto de miocardio, neumonía, embolismo pulmonar, insuficiencia renal/enfermedad renal crónica, disfunción cognitiva posoperatoria y alergia) o menor (náuseas, vómitos, reingresos menores). Por lo general, existe una superposición en los factores que contribuyen a la morbilidad y la mortalidad entre la salud de los animales, el tipo de cirugía que se realiza y la anestesia. Para comprender el riesgo relativo de cada factor contribuyente, considere que la tasa de muertes totalmente atribuidas a la salud del paciente es 1:870. Compare eso con la tasa de muertes totalmente atribuidas a factores quirúrgicos (1:2860) o solo a la anestesia (1:185,056), lo que ilustra que el factor individual más importante en la mortalidad por anestesia es la salud del paciente. Las comparaciones directas entre las estadísticas de mortalidad no se pueden hacer de manera confiable a lo largo del tiempo y entre países debido a las diferencias en la estratificación de los factores de riesgo; sin embargo, existe evidencia de que los anestésicos han logrado una mejora significativa en la seguridad, pero no se sabe hasta qué punto.

En lugar de establecer una tasa fija de morbilidad o mortalidad, se informa que muchos factores contribuyen al riesgo relativo del procedimiento y la anestesia combinados. Por ejemplo, una operación en una persona que tiene entre 60 y 79 años de edad coloca al paciente en un riesgo 2,3 veces mayor que alguien menor de 60 años. Tener un puntaje ASA de 3, 4 o 5 coloca a la persona en un riesgo 10,7 veces mayor que alguien con un puntaje ASA de 1 o 2. Otras variables incluyen la edad mayor de 80 años (3,3 veces el riesgo en comparación con los menores de 60), género (mujeres tienen un riesgo menor de 0,8), urgencia del trámite (las urgencias tienen un riesgo 4,4 veces mayor), experiencia de la persona que realiza el trámite (menos de 8 años de experiencia y/o menos de 600 casos tienen un 1.Las obstétricas, las muy jóvenes y las muy ancianas corren un mayor riesgo de complicaciones, por lo que es posible que se deban tomar precauciones adicionales.

El 14 de diciembre de 2016, la Administración de Alimentos y Medicamentos emitió un Comunicado de Seguridad Pública advirtiendo que "el uso repetido o prolongado de anestésicos generales y sedantes durante cirugías o procedimientos en niños menores de 3 años o en mujeres embarazadas durante el tercer trimestre puede afectar el desarrollo del cerebro de los niños". La advertencia fue criticada por el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos, que señaló la ausencia de evidencia directa sobre el uso en mujeres embarazadas y la posibilidad de que "esta advertencia podría disuadir inapropiadamente a los proveedores de brindar atención médicamente indicada durante el embarazo".Los defensores de los pacientes señalaron que un ensayo clínico aleatorizado no sería ético, que el mecanismo de lesión está bien establecido en animales y que los estudios habían demostrado que la exposición a múltiples usos de anestésicos aumentaba significativamente el riesgo de desarrollar problemas de aprendizaje en niños pequeños, con un peligro proporción de 2,12 (intervalo de confianza del 95 %, 1,26–3,54).

Recuperación

El tiempo inmediato después de la anestesia se llama emergencia. La salida de la anestesia general o la sedación requiere un control cuidadoso porque todavía existe el riesgo de complicaciones. Las náuseas y los vómitos se notifican en un 9,8 %, pero variarán según el tipo de anestesia y el procedimiento. Hay necesidad de soporte de la vía aérea en un 6,8%, puede haber retención urinaria (más frecuente en mayores de 50 años) e hipotensión en un 2,7%. La hipotermia, los escalofríos y la confusión también son comunes en el período postoperatorio inmediato debido a la falta de movimiento muscular (y la subsiguiente falta de producción de calor) durante el procedimiento. Además, la rara manifestación en el período post-anestésico puede ser la aparición de un trastorno de síntomas neurológicos funcionales (FNSD, por sus siglas en inglés).

La disfunción cognitiva posoperatoria (también conocida como POCD y confusión posanestésica) es una alteración en la cognición después de la cirugía. También se puede usar de manera variable para describir el delirio de emergencia (confusión posoperatoria inmediata) y la disfunción cognitiva temprana (función cognitiva disminuida en la primera semana posoperatoria). Aunque las tres entidades (delirio, POCD temprana y POCD a largo plazo) están separadas, la presencia de delirio en el postoperatorio predice la presencia de POCD temprana. No parece haber una asociación entre el delirio o la POCD temprana y la POCD a largo plazo.Según un estudio reciente realizado en la Escuela de Medicina David Geffen de la UCLA, el cerebro navega a través de una serie de grupos de actividad o "centros" en su camino de regreso a la conciencia. El Dr. Andrew Hudson, profesor asistente de anestesiología, afirma: "La recuperación de la anestesia no es simplemente el resultado de que el anestésico 'desaparezca', sino también del cerebro que encuentra su camino de regreso a través de un laberinto de posibles estados de actividad a aquellos que permiten que la conciencia experiencia. En pocas palabras, el cerebro se reinicia solo".

La POCD a largo plazo es un deterioro sutil de la función cognitiva, que puede durar semanas, meses o más. Lo más común es que los familiares de la persona informen falta de atención, memoria y pérdida de interés en actividades que antes le gustaban a la persona (como los crucigramas). De manera similar, las personas en la fuerza laboral pueden informar una incapacidad para completar tareas a la misma velocidad que antes. Existe buena evidencia de que la POCD ocurre después de la cirugía cardíaca y la razón principal de su aparición es la formación de microémbolos. POCD también parece ocurrir en cirugía no cardiaca. Sus causas en cirugía no cardiaca son menos claras pero la edad avanzada es un factor de riesgo para su aparición.

Historia

Los primeros intentos de anestesia general fueron probablemente remedios herbales administrados en la prehistoria. El alcohol es uno de los sedantes más antiguos que se conocen y fue utilizado en la antigua Mesopotamia hace miles de años. Se dice que los sumerios cultivaron y cosecharon la adormidera (Papaver somniferum) en la Baja Mesopotamia ya en el 3400 a. Los antiguos egipcios tenían algunos instrumentos quirúrgicos, así como analgésicos y sedantes crudos, incluido posiblemente un extracto preparado a partir de la mandrágora.

En China, Bian Que (chino: 扁鹊, Wade–Giles: Pien Ch'iao, c. 300 a. C.) fue un legendario internista y cirujano chino que, según los informes, utilizó anestesia general para procedimientos quirúrgicos. A pesar de esto, fue el médico chino Hua Tuo a quien los historiadores consideraron la primera figura histórica verificable en desarrollar un tipo de mezcla de anestesia, aunque su receta aún no se ha descubierto por completo.

En toda Europa, Asia y las Américas, se utilizó para la anestesia una variedad de especies de Solanum que contenían potentes alcaloides de tropano. En la Italia del siglo XIII, Theodoric Borgognoni usó mezclas similares junto con opiáceos para inducir la inconsciencia, y el tratamiento con los alcaloides combinados resultó ser un pilar de la anestesia hasta el siglo XIX. Los anestésicos locales se usaban en la civilización inca donde los chamanes masticaban hojas de coca y realizaban operaciones en el cráneo mientras escupían en las heridas que habían infligido para anestesiar. La cocaína se aisló más tarde y se convirtió en el primer anestésico local efectivo. Fue utilizado por primera vez en 1859 por Karl Koller, por sugerencia de Sigmund Freud, en cirugía ocular en 1884.El cirujano alemán August Bier (1861–1949) fue el primero en usar cocaína para la anestesia intratecal en 1898. El cirujano rumano Nicolae Racoviceanu-Piteşti (1860–1942) fue el primero en usar opioides para la analgesia intratecal; presentó su experiencia en París en 1901.

Los primeros escritos árabes medievales mencionan la anestesia por inhalación. Los anestésicos inhalatorios fueron utilizados por primera vez por médicos árabes, como Abulcasis, Ibn Zuhr y el médico persa Avicena en el siglo XI. Usaron una esponja empapada en estupefacientes y la colocaron en la cara de un paciente. Estos médicos árabes fueron los primeros en utilizar una esponja anestésica. Los médicos árabes/persas también introdujeron el uso de compuestos anestésicos preoperatorios alrededor del siglo IX.

La "esponja soporífera" ("esponja del sueño") utilizada por los médicos árabes fue introducida en Europa por la escuela de medicina de Salerno a finales del siglo XII y por Ugo Borgognoni (1180-1258) en el siglo XIII. La esponja fue promovida y descrita por el hijo y colega cirujano de Ugo, Theodoric Borgognoni (1205-1298). En este método anestésico, se empapaba una esponja en una solución disuelta de opio, mandrágora, jugo de cicuta y otras sustancias. A continuación, la esponja se secó y almacenó; Justo antes de la cirugía, la esponja se humedecía y luego se colocaba debajo de la nariz del paciente. Cuando todo salió bien, los humos dejaron al individuo inconsciente.

El anestésico más famoso, el éter, puede haber sido sintetizado ya en el siglo VIII, pero tomó muchos siglos para que se apreciara su importancia anestésica, a pesar de que el médico y erudito Paracelso del siglo XVI señaló que los pollos hechos para respirarlo no solo caían dormido pero tampoco sentía dolor. A principios del siglo XIX, los humanos usaban el éter, pero solo como una droga recreativa.

Mientras tanto, en 1772, el científico inglés Joseph Priestley descubrió el gas óxido nitroso. Inicialmente, la gente pensó que este gas era letal, incluso en pequeñas dosis, como otros óxidos de nitrógeno. Sin embargo, en 1799, el químico e inventor británico Humphry Davy decidió averiguarlo experimentando consigo mismo. Para su asombro descubrió que el óxido nitroso lo hacía reír, por lo que lo apodó "gas hilarante". En 1800, Davy escribió sobre las posibles propiedades anestésicas del óxido nitroso para aliviar el dolor durante la cirugía, pero nadie en ese momento profundizó en el tema.

El 14 de noviembre de 1804, Hanaoka Seishū, un médico japonés, se convirtió en la primera persona en realizar con éxito una cirugía con anestesia general. Hanaoka aprendió medicina tradicional japonesa, así como cirugía europea importada de Holanda y medicina china. Después de años de investigación y experimentación, finalmente desarrolló una fórmula a la que llamó tsusensan (también conocida como mafutsu-san), que combinaba gloria de la mañana coreana y otras hierbas.

El éxito de Hanaoka en la realización de esta operación indolora pronto se hizo ampliamente conocido y comenzaron a llegar pacientes de todas partes de Japón. Hanaoka pasó a realizar muchas operaciones con tsusensan, incluida la resección de tumores malignos, la extracción de cálculos en la vejiga y la amputación de extremidades. Antes de su muerte en 1835, Hanaoka realizó más de 150 operaciones de cáncer de mama. Sin embargo, este hallazgo no benefició al resto del mundo hasta 1854, ya que la política de aislamiento nacional del shogunato Tokugawa impidió que los logros de Hanaoka se publicaran hasta después de que terminara el aislamiento. Pasarían casi cuarenta años antes de que Crawford Long, quien se titula como el inventor de los anestésicos modernos en Occidente, usara anestesia general en Jefferson, Georgia.

Long notó que sus amigos no sentían dolor cuando se lastimaban mientras se tambaleaban bajo la influencia del éter dietílico. Inmediatamente pensó en su potencial en cirugía. Convenientemente, un participante en una de esas "fiestas de éter", un estudiante llamado James Venable, tenía dos pequeños tumores que quería extirpar. Pero temiendo el dolor de la cirugía, Venable siguió postergando la operación. Por lo tanto, Long sugirió que se operara bajo la influencia del éter. Venable estuvo de acuerdo y el 30 de marzo de 1842 se sometió a una operación sin dolor. Sin embargo, Long no anunció su descubrimiento hasta 1849.

Horace Wells realizó la primera demostración pública del anestésico por inhalación en el Hospital General de Massachusetts en Boston en 1845. Sin embargo, el óxido nitroso se administró incorrectamente y la persona gritó de dolor. El 16 de octubre de 1846, el dentista de Boston William Thomas Green Morton hizo una demostración exitosa del uso de éter dietílico para estudiantes de medicina en el mismo lugar.Morton, que desconocía el trabajo anterior de Long, fue invitado al Hospital General de Massachusetts para demostrar su nueva técnica de cirugía sin dolor. Después de que Morton indujera la anestesia, el cirujano John Collins Warren extirpó un tumor del cuello de Edward Gilbert Abbott. Esto ocurrió en el anfiteatro quirúrgico ahora llamado Ether Dome. Warren, previamente escéptico, quedó impresionado y dijo: "Caballeros, esto no es una patraña". En una carta a Morton poco después, el médico y escritor Oliver Wendell Holmes, Sr. propuso nombrar el estado producido como "anestesia" y el procedimiento como "anestésico".

Morton al principio intentó ocultar la naturaleza real de su sustancia anestésica, refiriéndose a ella como Letheon. Recibió una patente estadounidense para su sustancia, pero la noticia del anestésico exitoso se difundió rápidamente a fines de 1846. Cirujanos respetados en Europa, incluidos Liston, Dieffenbach, Pirogov y Syme, realizaron rápidamente numerosas operaciones con éter. Un médico nacido en Estados Unidos, Boott, alentó al dentista londinense James Robinson a realizar un procedimiento dental en Miss Lonsdale. Este fue el primer caso de un operador-anestesista. El mismo día, 19 de diciembre de 1846, en Dumfries Royal Infirmary, Escocia, el Dr. Scott usó éter para un procedimiento quirúrgico.El primer uso de anestesia en el hemisferio sur tuvo lugar en Launceston, Tasmania, ese mismo año. Los inconvenientes del éter, como los vómitos excesivos y su inflamabilidad explosiva, llevaron a su sustitución en Inglaterra por el cloroformo.

Descubierto en 1831 por el médico estadounidense Samuel Guthrie (1782–1848), e independientemente unos meses más tarde por el francés Eugène Soubeiran (1797–1859) y Justus von Liebig (1803–1873) en Alemania, el cloroformo recibió su nombre y se caracterizó químicamente en 1834. por Jean-Baptiste Dumas (1800–1884). En 1842, el Dr. Robert Mortimer Glover en Londres descubrió las cualidades anestésicas del cloroformo en animales de laboratorio.

En 1847, el obstetra escocés James Young Simpson fue el primero en demostrar las propiedades anestésicas del cloroformo en humanos y ayudó a popularizar el fármaco para su uso en medicina. Este primer suministro provino de los farmacéuticos locales, James Duncan y William Flockhart, y su uso se extendió rápidamente, con 750.000 dosis semanales en Gran Bretaña en 1895. Simpson dispuso que Flockhart suministrara a Florence Nightingale. El cloroformo obtuvo la aprobación real en 1853 cuando John Snow se lo administró a la reina Victoria cuando estaba de parto con el príncipe Leopoldo. Para la experiencia del parto en sí, el cloroformo cumplió con todas las expectativas de la Reina; ella dijo que era "encantador más allá de toda medida". Sin embargo, el cloroformo no estuvo exento de errores. La primera muerte atribuida directamente a la administración de cloroformo se registró el 28 de enero de 1848 tras la muerte de Hannah Greener. Esta fue la primera de muchas muertes por el manejo inexperto del cloroformo. Los cirujanos comenzaron a apreciar la necesidad de un anestesista capacitado. La necesidad, como escribe Thatcher, era que un anestesista "(1) estuviera satisfecho con el rol subordinado que el trabajo requeriría, (2) hiciera de la anestesia su único interés absorbente, (3) no considerara la situación del anestesista como uno más". que los coloca en una posición para observar y aprender de la técnica de los cirujanos (4) aceptar el salario comparativamente bajo y (5) tener la aptitud e inteligencia naturales para desarrollar un alto nivel de habilidad para proporcionar la anestesia suave y la relajación que exigía el cirujano "Estas cualidades de un anestesista a menudo se encuentran en estudiantes de medicina sumisos e incluso en miembros del público. Más a menudo, los cirujanos buscaban enfermeras para proporcionar anestesia. En el momento de la Guerra Civil, muchas enfermeras se habían formado profesionalmente con el apoyo de los cirujanos.

John Snow de Londres publicó artículos desde mayo de 1848 en adelante "Sobre el narcotismo por inhalación de vapores" en el London Medical Gazette. Snow también se involucró en la producción del equipo necesario para la administración de anestésicos inhalatorios, el precursor de las máquinas de anestesia actuales.

Alice Magaw, nacida en noviembre de 1860, a menudo se la conoce como "La madre de la anestesia". Su renombre como anestesista personal de William y Charles Mayo se consolidó con las propias palabras de Mayo en su artículo de 1905 en el que describía su satisfacción y confianza en las enfermeras anestesistas: "La cuestión de la anestesia es muy importante. Tenemos anestesistas regulares [de] quién podemos depender para que pueda dedicar toda mi atención al trabajo quirúrgico". Magaw mantuvo registros completos de sus casos y registró estos anestésicos. En su publicación que revisa más de 14 000 anestésicos quirúrgicos, Magaw indica que proporcionó anestesia con éxito sin una muerte relacionada con la anestesia. Magaw describe en otro artículo: "Hemos administrado un anestésico 1.092 veces; éter solo 674 veces; cloroformo 245 veces; éter y cloroformo combinados 173 veces. Puedo informar que de este número, 1092 casos, no hemos tenido un accidente". Los registros y los resultados de Magaw crearon un legado que define que la administración de anestesia por parte de enfermeras serviría a la comunidad quirúrgica sin aumentar los riesgos para los pacientes. De hecho, Los resultados de Magaw eclipsarían los de los practicantes de hoy.

El primer libro de texto médico integral sobre el tema, Anestesia, fue escrito en 1914 por el anestesiólogo Dr. James Tayloe Gwathmey y el químico Dr. Charles Baskerville. Este libro sirvió como referencia estándar para la especialidad durante décadas e incluía detalles sobre la historia de la anestesia, así como la fisiología y las técnicas de anestesia por inhalación, rectal, intravenosa y espinal.

De estos primeros anestésicos famosos, solo el óxido nitroso todavía se usa ampliamente en la actualidad, y el cloroformo y el éter han sido reemplazados por anestésicos generales más seguros pero a veces más costosos, y la cocaína por anestésicos locales más efectivos con menos potencial de abuso.

Sociedad y Cultura

Casi todos los proveedores de atención médica usan medicamentos anestésicos hasta cierto punto, pero la mayoría de las profesiones de la salud tienen su propio campo de especialistas en el campo, que incluye medicina, enfermería y odontología.

Los médicos que se especializan en anestesiología, incluida la atención perioperatoria, el desarrollo de un plan anestésico y la administración de anestésicos, se conocen en los EE. UU. como anestesiólogos y en el Reino Unido, Canadá, Australia y Nueva Zelanda como anestesistas o anestesiólogos. Todos los anestésicos en el Reino Unido, Australia, Nueva Zelanda, Hong Kong y Japón son administrados por médicos. Las enfermeras anestesistas también administran anestesia en 109 países. En los EE. UU., el 35 % de los anestésicos son proporcionados por médicos que practican solos, alrededor del 55 % son proporcionados por equipos de atención de anestesia (ACT) con anestesiólogos que dirigen médicamente a enfermeras anestesistas registradas certificadas (CRNA) o asistentes de anestesiólogos, y alrededor del 10 % son proporcionados por CRNA en la práctica individual.También puede haber asistentes de anestesiólogos (EE. UU.) o asistentes médicos (anestesia) (Reino Unido) que ayuden con la anestesia.

Poblaciones especiales

Hay muchas circunstancias en las que es necesario modificar la anestesia por circunstancias especiales debido al procedimiento (como en cirugía cardíaca, anestesiología cardiotorácica o neurocirugía), el paciente (como en anestesia pediátrica, anestesia geriátrica, bariátrica u obstétrica) o circunstancias especiales (como en traumatología, atención prehospitalaria, cirugía robótica o entornos extremos).