Anencefalia
anencefalia es la ausencia de una parte importante del cerebro, el cráneo y el cuero cabelludo que se produce durante el desarrollo embrionario. Es un trastorno cefálico que resulta de un defecto del tubo neural que ocurre cuando el extremo rostral (cabeza) del tubo neural no se cierra, generalmente entre los días 23 y 26 después de la concepción. Estrictamente hablando, el término griego se traduce como "sin cerebro" (o carecer por completo de la parte interna de la cabeza), pero se acepta que los niños que nacen con este trastorno generalmente solo carecen de telencéfalo, la parte más grande del cerebro que consiste principalmente en los hemisferios cerebrales, incluido el neocórtex, que es responsable de la cognición.. La estructura restante generalmente está cubierta solo por una capa delgada de membrana: falta piel, hueso, meninges, etc. Con muy pocas excepciones, los bebés con este trastorno no sobreviven más de unas pocas horas o días después del nacimiento.
Signos y síntomas
El Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS) describe la presentación de esta afección de la siguiente manera: "Un bebé que nace con anencefalia generalmente es ciego, sordo, inconsciente de su entorno e incapaz de sentir dolor. Aunque algunas personas con anencefalia pueden nacer con un tronco encefálico principal, la falta de un cerebro funcional descarta permanentemente la posibilidad de llegar a ser conscientes de su entorno. Pueden ocurrir acciones reflejas como respirar y respuestas al sonido o al tacto."
Debido a la presencia del tronco encefálico, los niños con anencefalia tienen casi todos los reflejos primitivos de un recién nacido, respondiendo a estímulos auditivos, vestibulares y dolorosos. Esto significa que el niño puede moverse, mamar y respirar sin la ayuda de dispositivos.
Causas
Se ha demostrado que el ácido fólico es importante en la formación del tubo neural desde al menos 1991 y, como subtipo de defecto del tubo neural, el ácido fólico puede desempeñar un papel en la anencefalia. Los estudios han demostrado que la adición de ácido fólico a la dieta de las mujeres en edad fértil puede reducir significativamente, aunque no eliminar, la incidencia de defectos del tubo neural. Por lo tanto, se recomienda que todas las mujeres en edad fértil consuman 0,4 mg de ácido fólico al día, especialmente aquellas que intentan concebir o que posiblemente puedan concebir, ya que esto puede reducir el riesgo al 0,03 %. No es recomendable esperar hasta que haya comenzado el embarazo, ya que, cuando una mujer sabe que está embarazada, ya ha pasado el momento crítico para la formación de un defecto del tubo neural. Un médico puede recetar dosis aún más altas de ácido fólico (5 mg/día) para mujeres que hayan tenido un embarazo anterior con un defecto del tubo neural.
Los defectos del tubo neural pueden seguir patrones de herencia, con evidencia directa de herencia autosómica recesiva. Como informaron Bruno Reversade y colegas, la inactivación homocigótica de la cinasa NUAK2 conduce a la anencefalia en humanos. Los modelos animales indican una posible asociación con deficiencias del factor de transcripción TEAD2. Los estudios muestran que una mujer que ha tenido un hijo con un defecto del tubo neural, como la anencefalia, tiene un riesgo de alrededor del 3 % de tener otro hijo con un defecto del tubo neural, en comparación con la tasa de antecedentes del 0,1 % en la población en general. Por lo general, se ofrece asesoramiento genético a las mujeres con mayor riesgo de tener un hijo con un defecto del tubo neural para analizar las pruebas disponibles.
Se sabe que las personas que toman ciertos anticonvulsivos y las personas con diabetes insulinodependiente tienen un mayor riesgo de tener un hijo con un defecto del tubo neural.
Relación con la ciliopatía genética
Hasta hace poco, la literatura médica no indicaba una conexión entre muchos trastornos genéticos, tanto síndromes genéticos como enfermedades genéticas, que ahora se está descubriendo que están relacionados. Como resultado de nuevas investigaciones genéticas, algunos de estos están, de hecho, muy relacionados en su causa raíz a pesar del conjunto muy variado de síntomas médicos que son clínicamente visibles en los trastornos. La anencefalia es una de esas enfermedades, parte de una clase emergente de enfermedades llamadas ciliopatías. La causa subyacente puede ser un mecanismo molecular disfuncional en las estructuras de los cilios primarios de la célula, orgánulos presentes en muchos tipos celulares en todo el cuerpo humano. Los defectos de los cilios afectan negativamente a "numerosas vías críticas de señalización del desarrollo" esencial para el desarrollo celular y, por lo tanto, ofrece una hipótesis plausible para la naturaleza a menudo multisíntoma de un gran conjunto de síndromes y enfermedades. Las ciliopatías conocidas incluyen discinesia ciliar primaria, síndrome de Bardet-Biedl, poliquistosis renal y hepática, nefronoftisis, síndrome de Alström, síndrome de Meckel-Gruber y algunas formas de degeneración retiniana.
Diagnóstico
La anencefalia a menudo se puede diagnosticar antes del nacimiento mediante un examen de ultrasonido. La alfafetoproteína sérica materna (detección de AFP) y la ecografía fetal detallada pueden ser útiles para detectar defectos del tubo neural como la espina bífida o la anencefalia.
Meroanencefalia
La meroanencefalia es una forma rara de anencefalia caracterizada por huesos craneales malformados, un defecto craneal mediano y una protuberancia craneal llamada área cerebrovasculosa. El área cerebrovasculosa es una sección de tejido vascular anormal, esponjoso, mezclado con tejido glial que varía desde una simple membrana hasta una gran masa de tejido conectivo, canales vasculares hemorrágicos, nódulos gliales y plexos coroideos desorganizados.
Holoanencefalia
El tipo más común de anencefalia, en el que el cerebro no se ha formado por completo, a excepción del tronco encefálico. Los bebés rara vez sobreviven más de un día después del nacimiento con holoanencefalia.
Cranioraquisquisis
El tipo más grave de anencefalia donde el área cerebrovasculosa y el área medullovasculosa llenan tanto los defectos craneales como la columna vertebral. La craneorraquisquisis se caracteriza por anencefalia acompañada de defectos óseos en la columna vertebral y la exposición del tejido neural a medida que no se forma la bóveda del cráneo. La craneorraquisquisis ocurre en aproximadamente 1 de cada 1000 nacidos vivos, pero varias pruebas físicas y químicas pueden detectar el cierre del tubo neural durante el embarazo temprano.
Pronóstico
No hay cura ni tratamiento estándar para la anencefalia. El pronóstico es extremadamente malo, ya que muchos fetos anencefálicos no sobreviven al nacimiento y los bebés que no nacen muertos generalmente mueren a las pocas horas o días después del nacimiento debido a un paro cardiorrespiratorio.
Epidemiología
En los Estados Unidos, la anencefalia ocurre en aproximadamente 1 de cada 10 000 nacimientos. Las tasas pueden ser más altas entre los africanos con tasas en Nigeria estimadas en 3 por 10.000 en 1990 mientras que las tasas en Ghana se estimaron en 8 por 10.000 en 1992. Las tasas en China se estiman en 5 por 10.000.
La investigación ha sugerido que, en general, los bebés femeninos tienen más probabilidades de verse afectados por el trastorno.
Cuestiones éticas
Donación de órganos
Un problema relacionado con los recién nacidos anencefálicos es la donación de órganos. La orientación legal inicial provino del caso de Baby Theresa en 1992, en el que se pusieron a prueba los límites de la donación de órganos por primera vez. Los órganos infantiles son escasos y la gran demanda de trasplantes de órganos pediátricos plantea un importante problema de salud pública. En 1999, se descubrió que de los niños estadounidenses menores de dos años que esperan un trasplante, entre el 30% y el 50% mueren antes de que haya un órgano disponible.
Dentro de la comunidad médica, los principales problemas éticos con la donación de órganos son un diagnóstico erróneo de anencefalia, el argumento de la pendiente resbaladiza, que los neonatos anencefálicos rara vez serían una fuente de órganos y que socavaría la confianza en el trasplante de órganos. Las preocupaciones sobre la pendiente resbaladiza son un tema importante en los debates sobre la personalidad, en todos los ámbitos. En cuanto a la anencefalia, quienes se oponen a la donación de órganos argumentan que podría abrir la puerta a donantes involuntarios de órganos, como una persona mayor con demencia severa. Otro punto de discordia es el número de niños que realmente se beneficiarían. Hay discrepancias en las estadísticas; sin embargo, se sabe que la mayoría de los niños anencefálicos nacen muertos.
Se han hecho propuestas para eludir los problemas legales y éticos relacionados con la donación de órganos. Estos incluyen esperar a que ocurra la muerte antes de obtener órganos, ampliar la definición de muerte, crear una categoría legal especial para los bebés anencefálicos y definirlos como no personas.
En el Reino Unido, se informó que un niño que nació con anencefalia fue el donante de órganos más joven del país. Teddy Houlston fue diagnosticado como anencefálico a las 12 semanas de gestación. Sus padres, Jess Evans y Mike Houlston, decidieron no abortar y en su lugar propusieron la donación de órganos. Teddy nació el 22 de abril de 2014 en Cardiff, Gales, y vivió 100 minutos, después de lo cual le extirparon el corazón y los riñones. Posteriormente, sus riñones fueron trasplantados a un adulto en Leeds. El gemelo de Teddy, Noah, nació sano.
Muerte cerebral
Se utilizan cuatro conceptos diferentes para determinar la muerte cerebral: insuficiencia cardíaca, insuficiencia pulmonar, muerte cerebral total y muerte neocortical.
La muerte neocortical, similar a un estado vegetativo persistente (PVS), implica la pérdida del funcionamiento cognitivo del cerebro. Una propuesta del profesor de derecho David Randolph Smith, en un intento de demostrar que la muerte neocortical debe tratarse legalmente de la misma manera que la muerte cerebral, involucró tomografías PET para determinar las similitudes. Sin embargo, esta propuesta ha sido criticada sobre la base de que la confirmación de la muerte neocortical por PET puede presentar un riesgo de indeterminación.
Interrupción del embarazo
La anencefalia se puede diagnosticar antes del parto con un alto grado de precisión. Aunque la anencefalia es una condición fatal, la opción del aborto depende de las leyes de aborto en el estado. Según un informe de 2013, el 26 % de la población mundial reside en un país donde el aborto está generalmente prohibido. En 2012, Brasil extendió el derecho al aborto a las madres con fetos anencefálicos. Sin embargo, esta decisión está recibiendo mucha desaprobación por parte de varios grupos religiosos.
Procedimientos judiciales
El caso de la bebé Theresa fue el comienzo del debate ético sobre la donación de órganos de bebés anencefálicos. La historia de la bebé Theresa sigue siendo un foco de filosofía moral básica. La bebé Theresa nació con anencefalia en 1992. Sus padres, sabiendo que su hijo iba a morir, solicitaron que se entregaran sus órganos para trasplante. Aunque sus médicos estuvieron de acuerdo, la ley de Florida prohibía que se extirparan los órganos de la bebé mientras aún estaba viva. Cuando murió nueve días después del nacimiento, sus órganos se habían deteriorado hasta el punto de ser viables.
Leyes uniformes de Estados Unidos
La Ley de Determinación Uniforme de Muerte (UDDA) es un proyecto de ley modelo, adoptado por muchos estados de EE. UU., que establece que una persona que ha sufrido 1) cese irreversible de las funciones circulatorias y respiratorias o 2) cese irreversible de todas las funciones todo el cerebro, incluido el tronco encefálico, está muerto. Este proyecto de ley fue el resultado de mucho debate sobre la definición de muerte y es aplicable al debate sobre la anencefalia. Un proyecto de ley relacionado, la Ley Uniforme de Donaciones Anatómicas (UAGA, por sus siglas en inglés), otorga a las personas y, después de su muerte, a sus familiares el derecho a decidir si donar o no órganos. Debido a que es ilegal que cualquier persona pague dinero por un órgano, la persona que necesita un trasplante de órganos debe confiar en un voluntario.
Ha habido dos proyectos de ley estatales que propusieron cambiar las leyes actuales con respecto a la muerte y la donación de órganos. El proyecto de ley 2018 del Senado de California propuso enmendar la UDDA para definir a los bebés anencefálicos como ya muertos, mientras que el proyecto de ley 3367 de la Asamblea de Nueva Jersey propuso permitir que los bebés anencefálicos sean fuentes de órganos incluso si no están muertos.
Investigación
Se han realizado algunas investigaciones genéticas para determinar las causas de la anencefalia. Se ha encontrado que la homeoproteína del cartílago (CART1) se expresa selectivamente en los condrocitos (células del cartílago). Se mapeó el gen CART1 al cromosoma 12q21.3–q22. Además, se ha encontrado que los ratones homocigotos para la deficiencia en el gen Cart1 manifiestan acrania y meroanencefalia, y el tratamiento prenatal con ácido fólico suprimirá la acrania y la meroanencefalia en los mutantes con deficiencia de Cart1.