Anemia del prematuro

La anemia del prematuro (AOP) se refiere a una forma de anemia que afecta a los bebés prematuros con un hematocrito reducido. La AOP es una anemia hipoproliferativa normocítica y normocrómica. El mecanismo principal de la AOP es una disminución de la eritropoyetina (EPO), un factor de crecimiento de los glóbulos rojos.

Los bebés prematuros suelen ser anémicos y suelen sufrir grandes pérdidas de sangre debido a los análisis de laboratorio frecuentes durante las primeras semanas de vida. Aunque su anemia es multifactorial, la toma repetida de muestras de sangre y la reducción de la eritropoyesis con niveles séricos extremadamente bajos de eritropoyetina (EPO) son los principales factores causales. Las muestras de sangre tomadas para análisis de laboratorio pueden eliminar fácilmente suficiente sangre para producir anemia. Obladen, Sachsenweger y Stahnke (1987) estudiaron a 60 bebés de muy bajo peso al nacer durante los primeros 28 días de vida. Los bebés se dividieron en 3 grupos: grupo 1 (sin asistencia respiratoria, pérdida de sangre de 24 ml/kg), grupo 2 (asistencia respiratoria leve, pérdida de sangre de 60 ml/kg) y grupo 3 (asistencia respiratoria para el síndrome de dificultad respiratoria, pérdida de sangre de 67 ml/kg). Se examinó a los bebés para detectar síntomas clínicos y signos de laboratorio de anemia 24 horas antes y después de la transfusión de sangre. El estudio encontró que los grupos 2 y 3 que tuvieron una cantidad significativa de pérdida de sangre mostraron un aumento de peso deficiente, palidez y abdomen distendido. Estas reacciones son los síntomas más frecuentes de anemia en los bebés de muy bajo peso al nacer.

Durante las primeras semanas de vida, todos los bebés experimentan una disminución del volumen de glóbulos rojos circulantes (RBC), que generalmente se expresa como concentración de hemoglobina en sangre (Hb). A medida que se desarrolla la anemia, hay una reducción aún más significativa en la concentración de hemoglobina. Normalmente, esto estimula un aumento significativo de la producción de eritropoyetina (EPO), pero esta respuesta se ve disminuida en los bebés prematuros. Dear, Gill, Newell, Richards y Schwarz (2005) realizaron un estudio para demostrar que existe una correlación negativa débil entre la EPO y la Hb. Los investigadores reclutaron a 39 bebés prematuros a partir de los 10 días de edad o tan pronto como pudieron arreglárselas sin asistencia respiratoria. Calcularon la EPO y la Hb totales semanalmente y 2 días después de una transfusión de sangre. El estudio encontró que cuando la Hb>10, la media de EPO era 20,6 y cuando la Hb≤10, la media de EPO era 26,8. A medida que la Hb disminuye, la EPO aumenta.

La AOP se trata generalmente con transfusión de sangre, pero las indicaciones para ello aún no están claras. Las transfusiones de sangre tienen riesgos tanto infecciosos como no infecciosos asociados. Además, las transfusiones de sangre son costosas y pueden aumentar la ansiedad de los padres. El mejor tratamiento para la AOP es la prevención del empeoramiento de la anemia mediante la minimización de la cantidad de sangre extraída del bebé (es decir, anemia por flebotomía). Se ha descubierto que, dado que la pérdida de sangre atribuible a las pruebas de laboratorio es la causa principal de anemia entre los bebés prematuros durante las primeras semanas de vida, sería útil cuantificar la pérdida de sangre atribuible a la sobreextracción por flebotomía (es decir, sangre extraída en exceso de lo estrictamente necesario para las pruebas de laboratorio solicitadas). Lin y sus colegas realizaron un estudio para ver cuándo y si la sobreextracción por flebotomía era realmente un problema significativo. Registraron todos los datos que podrían ser de influencia, como la prueba realizada, el recipiente de recolección de sangre utilizado, la ubicación de los bebés (unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) y unidad de cuidados intensivos intermedios), el peso del bebé en la toma de muestra y el nivel de experiencia del flebotomista, el turno de trabajo y el rol clínico. Los bebés se clasificaron por peso en 3 grupos: <1 kg, 1 a 2 kg y >2 kg. El volumen de sangre extraído se calculó restando el peso del recipiente de recolección vacío del del recipiente lleno de sangre. Encontraron que el volumen medio de sangre extraído para las 578 pruebas excedió el solicitado por el laboratorio del hospital en un 19,0% ± 1,8% por prueba. Los principales factores de sobreextracción fueron: recolección en recipientes de sangre sin líneas de llenado, bebés de menor peso y bebés gravemente enfermos atendidos en la UCIN.

La EPO recombinante (r-EPO) puede administrarse a bebés prematuros para estimular la producción de glóbulos rojos. Brown y Keith estudiaron dos grupos de 40 bebés de muy bajo peso al nacer (MBPN) para comparar la respuesta eritropoyética entre dosis de dos y cinco veces por semana de eritropoyetina humana recombinante (r-EPO) utilizando la misma dosis. Estableceron que una dosificación más frecuente de la misma cantidad semanal de r-EPO generó un aumento significativo y continuo de la Hb en los bebés de MBPN. Los bebés que recibieron cinco dosis tuvieron recuentos absolutos de reticulocitos más altos (219.857 mm³) que los bebés que recibieron solo dos dosis (173.361 mm³). Sin embargo, se observó que la respuesta a la r-EPO suele tardar hasta dos semanas. Este estudio también mostró respuestas entre dos esquemas de dosificación (dos veces por semana y cinco veces por semana). Los bebés fueron reclutados por edad gestacional (edad desde la concepción) ≤27 semanas y 28 a 30 semanas y luego asignados aleatoriamente a los dos grupos, cada uno con un total de 500 U/kg por semana. Brown y Keith descubrieron que después de dos semanas de administración de r-EPO, los recuentos de Hb habían aumentado y se habían estabilizado; los bebés que recibieron r-EPO cinco veces por semana tuvieron recuentos de Hb significativamente más altos. Esto se observó a las cuatro semanas para todos los bebés ≤30 semanas de gestación y a las 8 semanas para los bebés ≤27 semanas de gestación.

Hasta la fecha, los estudios sobre el uso de r-EPO en bebés prematuros han tenido resultados mixtos. Ohls et al. examinaron el uso temprano de r-EPO más hierro y no encontraron beneficios a corto plazo en dos grupos de bebés (172 bebés de menos de 1000 g y 118 bebés de 1000 a 1250 g). Todos los bebés tratados con r-EPO recibieron 400 U/g tres veces por semana hasta que alcanzaron las 35 semanas de edad gestacional. El uso de r-EPO no disminuyó el número promedio de transfusiones en los bebés nacidos con menos de 1000 g, o el porcentaje de bebés en el grupo de 1000 a 1250. Un ensayo europeo multicéntrico estudió la r-EPO temprana versus tardía en 219 bebés con pesos al nacer entre 500 y 999 g. Se administró una dosis de r-EPO de 750 U/kg/semana a los lactantes tanto en el grupo de tratamiento temprano (1-9 semanas) como en el de tratamiento tardío (4-10 semanas). Los dos grupos de tratamiento con r-EPO se compararon con un grupo de control que no recibió r-EPO. Los lactantes de los tres grupos recibieron de 3 a 9 mg/kg de hierro enteral. Estos investigadores informaron de una ligera disminución de la exposición a transfusiones y donantes en el grupo de tratamiento temprano con r-EPO (1-9 semanas): 13% en el grupo de tratamiento temprano, 11% en el grupo de tratamiento tardío y 4% en el grupo de control. Es probable que sólo una subpoblación cuidadosamente seleccionada de lactantes pueda beneficiarse de su uso. Contrariamente a lo que se acaba de decir, Bain y Blackburn (2004) también afirman en otro estudio que el uso de r-EPO no parece tener un efecto significativo en la reducción de la cantidad de transfusiones tempranas en la mayoría de los lactantes, pero puede ser útil para reducir la cantidad de transfusiones tardías en lactantes con peso al nacer extremadamente bajo. Un grupo de trabajo británico encargado de establecer pautas de transfusión para neonatos y niños pequeños y de intentar explicar esta confusión concluyó recientemente que “aún no se han definido la dosis óptima, el momento y el soporte nutricional necesarios durante el tratamiento con EPO y actualmente no se recomienda el uso sistemático de EPO en esta población de pacientes, ya que es probable que se pueda lograr una reducción similar en el uso de sangre con protocolos de transfusión adecuados”.

Otras estrategias implican la reducción de la pérdida de sangre durante la flebotomía.

En el caso de los recién nacidos con un peso extremadamente bajo, los análisis de sangre de laboratorio con dispositivos de cabecera ofrecen una oportunidad única para reducir las transfusiones de sangre. Esta práctica se conoce como análisis en el punto de atención o POC. El uso de pruebas POC para medir los análisis de sangre que se solicitan con más frecuencia podría reducir significativamente la pérdida por flebotomía y conducir a una reducción en la necesidad de transfusiones de sangre entre los neonatos prematuros gravemente enfermos, ya que estas pruebas con frecuencia requieren que se extraiga un volumen de sangre mucho menor del paciente. Madan y sus colegas realizaron un estudio para probar esta teoría mediante la realización de una revisión retrospectiva de las historias clínicas de todos los recién nacidos <1000 g ingresados en la UCIN que sobrevivieron durante 2 semanas de edad durante dos períodos separados de 1 año. Durante el primer año se realizó un análisis de laboratorio convencional de sobremesa utilizando un analizador de electrolitos y gases en sangre Radiometer. Durante el segundo año, se realizó un análisis de gases en sangre en la cama del paciente utilizando un analizador en el punto de atención (iSTAT). Se determinó una pérdida de sangre estimada en los dos grupos en función de la cantidad de análisis de sangre específicos realizados a cada bebé. El estudio determinó que se produjo una reducción estimada del 30 % en el volumen total de sangre extraída para los análisis de sangre. Este estudio concluyó que existe tecnología moderna que se puede utilizar para limitar la cantidad de sangre extraída de estos bebés, reduciendo así la necesidad de transfusiones de productos sanguíneos (o la cantidad de transfusiones) y de r-EPO.

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