Amenorrea de lactancia

La amenorrea de lactancia, también llamada infertilidad posparto, es la infertilidad posnatal temporal que se produce cuando una mujer está amenorreica (no menstruando) y amamantando completamente.

Fisiología

Vías hormonales y control neuroendocrino

La lactancia materna retrasa la reanudación de los ciclos ováricos normales al alterar el patrón de liberación pulsátil de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) del hipotálamo y, por tanto, de la hormona luteinizante (LH) de la hipófisis. Las concentraciones plasmáticas de hormona estimulante del folículo (FSH) durante la lactancia son suficientes para inducir el crecimiento del folículo, pero la señal pulsátil inadecuada de LH da como resultado una producción reducida de estradiol por parte de estos folículos. Cuando el crecimiento del folículo y la secreción de estradiol aumentan a lo normal, la lactancia impide la generación de un pico preovulatorio normal de LH y los folículos no logran romperse o se vuelven atrésicos o quísticos. Sólo cuando la lactancia disminuye lo suficiente como para permitir la generación de un pico preovulatorio normal de LH, se producirá la ovulación con la formación de un cuerpo lúteo de normalidad variable. Por tanto, la lactancia retrasa la reanudación de la ciclicidad ovárica normal al alterar, pero no inhibir totalmente, el patrón normal de liberación de GnRH por el hipotálamo. Se desconoce el mecanismo de alteración de la liberación de GnRH.

En las mujeres, la hiperprolactinemia a menudo se asocia con amenorrea, una condición que se asemeja a la situación fisiológica durante la lactancia (amenorrea de la lactancia). La detección mecánica de la succión aumenta los niveles de prolactina en el cuerpo para aumentar la síntesis de leche. El exceso de prolactina puede inhibir el ciclo menstrual directamente, por un efecto supresor sobre el ovario, o indirectamente, al disminuir la liberación de GnRH.

Estímulo de succión

La intensidad de la succión se correlaciona directamente con la duración del período de amenorrea después del nacimiento. La intensidad de la succión tiene varios componentes dinámicos: frecuencia de la succión, duración del episodio de succión y duración de la succión en un período de 24 horas. No está claro cuál de ellos desempeña el papel más crítico en el mantenimiento de la amenorrea. La intensidad de la lactancia es muy variable entre las poblaciones. Los estudios de mujeres estadounidenses y escocesas muestran que al menos seis episodios por día y 60 minutos de succión en un período de 24 horas generalmente provocan amenorrea. Estudios simultáneos de mujeres !Kung en Botswana y mujeres Gainj en Papua Nueva Guinea han demostrado que los períodos de succión muy frecuentes y muy breves, de aproximadamente 3 minutos, de 40 a 50 veces por día, se correlacionan con la amenorrea típica de hasta dos años después del parto.

Cuando un bebé succiona, los receptores sensoriales del pezón envían una señal a la glándula pituitaria anterior en el cerebro, que secreta prolactina y oxitocina. La prolactina y la oxitocina desencadenan la liberación (bajada) de leche y su expulsión del pezón en un circuito de retroalimentación positiva. Anteriormente se pensaba que la hormona prolactina, que es liberada por la hipófisis anterior en respuesta a la estimulación nerviosa directa de la succión, era responsable de crear las vías hormonales necesarias para mantener la amenorrea. Ahora, sin embargo, parece que esta relación es de correlación, no de causalidad, ya que los niveles de prolactina en el plasma sanguíneo son simplemente un indicador de la frecuencia de succión. La lactancia y la posterior liberación de prolactina no son directamente responsables de la infecundidad posparto. Más bien es un mecanismo que aumenta la producción de leche, aumentando así el costo metabólico de la lactancia materna para las madres, lo que contribuye a una infecundidad sostenida.

La lactancia como indicador indirecto de infecundidad en lugar de un factor causal hormonal directo está respaldada por estudios que contrastan la hipótesis de la intensidad de la lactancia, que dice que una lactancia materna más intensa (prolongada, frecuente) resultará en un período más prolongado de amenorrea de la lactancia, y la modelo de carga metabólica, que postula que la disponibilidad de energía materna será el principal factor que determinará la amenorrea posparto y el momento del retorno de la función ovárica.

Lactancia y disponibilidad energética

La función ovárica posparto y el retorno de la fecundidad dependen en gran medida de la disponibilidad de energía materna. Esto se debe a los costos metabólicos relativamente constantes de la producción de leche en todas las poblaciones, que fluctúan ligeramente pero representan un costo significativo para la madre. La hipótesis de la carga metabólica establece que las mujeres con más energía disponible o recursos calóricos/metabólicos probablemente reanudarán la función ovárica antes, porque la lactancia materna representa una carga proporcionalmente menor sobre su función metabólica general. Las mujeres con menos energía disponible experimentan una carga proporcionalmente mayor debido a la lactancia materna y, por lo tanto, tienen menos energía metabólica excedente para invertir en la reproducción continua. Por lo tanto, el modelo de carga metabólica es consistente con la hipótesis de la intensidad de la lactancia materna, en el sentido de que una lactancia más intensa aumenta la carga metabólica relativa de la lactancia materna sobre la madre. También tiene en cuenta el suministro energético general de la madre para determinar si tiene suficientes recursos calóricos/metabólicos disponibles para hacer posible la reproducción. Si el suministro neto de energía es lo suficientemente alto, la mujer reanudará el ciclo ovárico antes a pesar de seguir amamantando al bebé actual.

Infecundidad

La amenorrea en sí no es necesariamente un indicador de infecundidad, ya que el retorno del ciclo ovárico es un proceso gradual y la fecundidad total puede ocurrir antes o después de la primera menstruación posparto. Además, el manchado o la aparición de la primera menstruación posparto puede ser el resultado de loquios o de la abstinencia de estrógenos y no de la ovulación real. La amenorrea de la lactancia ha evolucionado como un mecanismo para preservar la salud de la madre. Este período de infecundidad permite a la madre concentrar su energía en la lactancia materna y darle tiempo a su cuerpo para que se recupere entre nacimientos. La frecuencia y duración de las tomas determinan cuánto tiempo la madre seguirá siendo infértil durante la lactancia. Sin embargo, existe variación entre las diferentes culturas. Las sociedades Turkana, Gainj y Quechua amamantan a demanda hasta que su hijo tiene alrededor de 2 años. Sin embargo, el momento del retorno de la ovulación para estas mujeres es variado. Debido a esto, los intervalos entre nacimientos varían en estas tres sociedades.

Regreso de la fertilidad

El regreso de la menstruación después del parto varía ampliamente entre las personas. Este retorno no significa necesariamente que la mujer haya comenzado a ovular nuevamente. El primer ciclo ovulatorio posparto puede ocurrir antes de las primeras menstruaciones después del parto o durante ciclos posteriores. Se ha observado una fuerte relación entre la cantidad de succión y el efecto anticonceptivo, de modo que la combinación de alimentación a demanda en lugar de según un horario y alimentación únicamente con leche materna en lugar de complementar la dieta con otros alimentos prolongará en gran medida el período de anticoncepción eficaz. . De hecho, se descubrió que entre los huteritas, los períodos de lactancia más frecuentes, además del mantenimiento de la alimentación durante las horas nocturnas, conducían a una amenorrea de lactancia más prolongada. Un estudio adicional que hace referencia a este fenómeno transcultural se completó en los Emiratos Árabes Unidos (EAU) y tiene hallazgos similares. Las madres que amamantaron exclusivamente durante más tiempo mostraron una duración más prolongada de amenorrea por lactancia, que oscilaba entre un promedio de 5,3 meses en madres que amamantaron exclusivamente durante sólo dos meses y un promedio de 9,6 meses en madres que lo hicieron durante seis meses. Otro factor que se demostró que afecta la duración de la amenorrea fue la edad de la madre. Cuanto mayor era una mujer, más largo era el período de amenorrea de la lactancia. El mismo aumento de longitud se encontró en mujeres multíparas que en primíparas. Con respecto al uso de la lactancia materna como método anticonceptivo, la mayoría de las mujeres que no amamantan reanudarán el ciclo menstrual regular entre 1,5 y 2 meses después del parto. Además, cuanto más se acerque el comportamiento de una mujer a los Siete Estándares (ver más abajo) de la lactancia materna ecológica, más tarde (en promedio) regresarán sus ciclos. En general, hay muchos factores, incluida la frecuencia de la lactancia, la edad de la madre, la paridad y la introducción de alimentos complementarios en la dieta del bebé, entre otros, que pueden influir en el retorno de la fecundidad después del embarazo y el parto y, por tanto, en los beneficios anticonceptivos. Los resultados de la amenorrea de la lactancia no siempre son fiables, pero son evidentes y variables entre las mujeres. Las parejas que desean un espaciamiento de 18 a 30 meses entre hijos a menudo pueden lograrlo mediante la lactancia materna únicamente, aunque este no es un método infalible ya que el regreso de la menstruación es impredecible y la concepción puede ocurrir en las semanas anteriores a la primera menstruación.

Aunque el primer ciclo posparto es a veces anovulatorio (lo que reduce la probabilidad de volver a quedar embarazada antes de tener un período posparto), los ciclos posteriores casi siempre son ovulatorios y por lo tanto deben considerarse fértiles. Para las mujeres que amamantan exclusivamente, la ovulación tiende a regresar después de la primera menstruación, después del período de 56 días posparto. Complementar la ingesta nutricional puede provocar un retorno más temprano de la menstruación y la ovulación que la lactancia materna exclusiva. Se demostró que amamantar con mayor frecuencia durante un período de tiempo más corto tiene más éxito en prolongar la amenorrea que amamantar por más tiempo pero con menos frecuencia. Se demostró que continuar la lactancia materna, mientras se introducen sólidos después de los 6 meses, hasta los 12 meses, tiene una tasa de eficiencia del 92,6 al 96,3 por ciento en la prevención del embarazo. Debido a esto, algunas mujeres descubren que la lactancia materna interfiere con la fertilidad incluso después de que se haya reanudado la ovulación.

Los Siete Estándares: Fase 1 de Lactancia Materna Ecológica

1. Lactado exclusivamente para los primeros seis meses de vida; no use otros líquidos y sólidos, ni siquiera agua.
2. Pacifique o conforte a su bebé en sus pechos.
3. No use botellas y no use chupetes.
4. Duerme con tu bebé para alimentarse de noche.
5. Duerme con tu bebé para una alimentación diaria.
6. Enfermera con frecuencia día y noche, y evitar horarios.
7. Evite cualquier práctica que restrinja la lactancia o le separa de su bebé.

La fase 1 es el momento de la lactancia materna exclusiva y, por lo tanto, suele durar de seis a ocho meses.

Utilizar como método anticonceptivo

Para las mujeres que siguen las sugerencias y cumplen con los criterios (enumerados a continuación), el método de amenorrea de la lactancia (LAM) tiene una eficacia >98 % durante los primeros seis meses posparto. .

• La lactancia materna debe ser la única fuente (o casi solamente) de nutrición del bebé. Alimentar fórmula, bombear en lugar de amamantar y alimentar sólidos reducen la eficacia de LAM.
• El bebé debe amamantar al menos cada cuatro horas durante el día y al menos cada seis horas por la noche.
• El bebé debe tener menos de seis meses.
• La madre no debe haber tenido un período después de 56 días después del parto (al determinar la fertilidad, se puede ignorar el sangrado antes de 56 días después del parto).
• Y para aprovechar al máximo LAM, es mejor que la cara del bebé no esté cubierta cuando se alimenta. El cubrimiento rutinario del bebé reduce el acceso del bebé al oxígeno y al contacto visual con la madre, que entrena al bebé para acelerar el proceso de mamado y así reduce el período de tiempo, lo que hace que la LMA sea menos eficaz.

Si no se combina con anticonceptivos de barrera, espermicidas, anticonceptivos hormonales o dispositivos intrauterinos, LAM puede ser considerado como planificación familiar natural por la Iglesia Católica Romana.

Uso transcultural de la amenorrea de la lactancia

El uso del método de amenorrea de la lactancia (MELA) se puede observar en todo el mundo. Se utiliza en muchas sociedades diferentes en distintos grados. LAM se puede utilizar solo o en combinación con otros métodos. Hay múltiples ejemplos del uso de LAM cubiertos en estudios realizados sobre métodos anticonceptivos posparto en varios países y áreas del mundo. Además, la conexión entre el uso de MELA y la nutrición y la salud infantil se ha examinado en diferentes contextos. Más allá de los factores fisiológicos que influyen en la amenorrea de la lactancia, las diferencias culturales pueden ayudar a explicar muchas de las variaciones en la amenorrea de la lactancia.

En Turquía, la exploración del MELA ha expuesto una clara falta de conocimiento sobre la conexión entre la amenorrea de la lactancia y el control de la natalidad. Sin embargo, estos hallazgos contrastan con el hecho de que las madres demostraron un deseo de aprender sobre MELA como método anticonceptivo. Esta falta de conocimiento no es necesariamente evidente en otras partes del mundo, como lo ejemplifica el sudeste de Hungría con el uso de anticonceptivos posparto. Existe un desequilibrio en el uso de métodos anticonceptivos en el posparto. LAM representa casi el doble del uso de otros usos anticonceptivos. Uno de los principales factores que influyen en la elección de anticonceptivos en esta área es el nivel de educación. Un mayor nivel de educación se correlaciona con una mayor probabilidad de utilizar métodos anticonceptivos eficaces en lugar de LAM.

La nutrición y la salud tanto de la madre como del bebé están relacionadas con el uso de MELA en la comunidad internacional. Al promover el MELA, se hace más prominente la lactancia materna exclusiva para el lactante a fin de que el MELA sea lo más eficaz posible. En Egipto, se ha demostrado que esto combate las malas prácticas nutricionales de las madres. Para asegurarse de que los bebés reciban leche materna completamente enriquecedora, las madres deben tomar en serio sus propias prácticas nutricionales, lo que conducirá a una mejora general de la nutrición. Un área en Kenia proporciona además evidencia de que existe un vínculo sustancial entre una nutrición adecuada y MELA, específicamente en los bebés. Este uso exclusivo de la lactancia materna tiene un impacto positivo en la prevención del embarazo así como en la reducción de la mortalidad infantil. La promoción del MELA ha mostrado un aumento en la lactancia materna en general, lo que se traduce en mejores perspectivas de supervivencia para los lactantes.