Amenorrea
Amenorrea es la ausencia de un período menstrual en una mujer en edad reproductiva. Los estados fisiológicos de amenorrea se observan, con mayor frecuencia, durante el embarazo y la lactancia (amamantamiento). Fuera de los años reproductivos, hay ausencia de menstruación durante la niñez y después de la menopausia.
La amenorrea es un síntoma con muchas causas potenciales. La amenorrea primaria se define como la ausencia de características sexuales secundarias a los 13 años sin menarquia o características sexuales secundarias normales, pero sin menarquia a los 15 años. Puede ser causado por problemas de desarrollo, como la ausencia congénita del útero, la falla del ovario para recibir o mantener los óvulos o el retraso en el desarrollo puberal. La amenorrea secundaria, el cese de los ciclos menstruales después de la menarquia, se define como la ausencia de menstruación durante tres meses en una mujer con menstruación previamente normal, o seis meses para mujeres con antecedentes de oligomenorrea. A menudo es causada por alteraciones hormonales del hipotálamo y la glándula pituitaria, menopausia prematura, formación de cicatrices intrauterinas o trastornos de la alimentación.
Fisiopatología
Aunque la amenorrea tiene múltiples causas potenciales, en última instancia, es el resultado de un desequilibrio hormonal o una anomalía anatómica.
Fisiológicamente, la menstruación está controlada por la liberación de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) del hipotálamo. La GnRH actúa sobre la hipófisis para estimular la liberación de la hormona estimulante del folículo (FSH) y la hormona luteinizante (LH). Luego, la FSH y la LH actúan sobre los ovarios para estimular la producción de estrógeno y progesterona que, respectivamente, controlan las fases proliferativa y secretora del ciclo menstrual. La prolactina también influye en el ciclo menstrual, ya que suprime la liberación de LH y FSH de la hipófisis. Del mismo modo, la hormona tiroidea también afecta el ciclo menstrual. Los niveles bajos de hormona tiroidea estimulan la liberación de TRH del hipotálamo, lo que a su vez aumenta la liberación de TSH y prolactina. Este aumento de prolactina suprime la liberación de LH y FSH a través de un mecanismo de retroalimentación negativa. La amenorrea puede ser causada por cualquier mecanismo que interrumpa este eje hipotálamo-pituitario-ovárico, ya sea por un desequilibrio hormonal o por la interrupción de los mecanismos de retroalimentación.
Clasificación
La amenorrea se clasifica en primaria o secundaria.
Amenorrea primaria
La amenorrea primaria es la ausencia de menstruación en una mujer a la edad de 16 años. Las mujeres que no han alcanzado la menarquia a los 14 años y que no tienen signos de características sexuales secundarias (telarquia o pubarquia) también se consideran que tienen amenorrea primaria. Los ejemplos de amenorrea incluyen el retraso constitucional de la pubertad, el síndrome de Turner y el síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH).
Amenorrea secundaria
La amenorrea secundaria se define como la ausencia de menstruación durante tres meses en una mujer con antecedentes de sangrado cíclico regular o seis meses en una mujer con antecedentes de períodos menstruales irregulares. Los ejemplos de amenorrea secundaria incluyen hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperprolactinemia, síndrome de ovario poliquístico, insuficiencia ovárica primaria y amenorrea hipotalámica funcional.
Causas
Amenorrea primaria
Síndrome de Turner
El síndrome de Turner, monosomía 45XO, es un trastorno genético caracterizado por la falta total o parcial del cromosoma X. El síndrome de Turner se asocia con un amplio espectro de características que varían con cada caso. Sin embargo, una característica común de este síndrome es la insuficiencia ovárica debida a disgenesia gonadal. La mayoría de las personas con síndrome de Turner experimentan insuficiencia ovárica durante los primeros años de vida, antes de la menarquia. Por lo tanto, la mayoría de las pacientes con síndrome de Turner tendrán amenorrea primaria. Sin embargo, la incidencia de la pubertad espontánea varía entre el 8 y el 40% dependiendo de si existe o no una ausencia total o parcial del cromosoma X.
MRKH
El síndrome MRKH (Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser) es la segunda causa más común de amenorrea primaria. El síndrome se caracteriza por agenesia mülleriana. En el síndrome de MRKH, los conductos de Müller se desarrollan de manera anormal y dan como resultado la ausencia de útero y cuello uterino. Aunque las pacientes con MRKH tienen ovarios funcionales y, por lo tanto, características sexuales secundarias, experimentan amenorrea primaria ya que no hay un útero funcional.
Retraso constitucional de la pubertad
El retraso constitucional de la pubertad es un diagnóstico de exclusión que se realiza cuando el estudio de amenorrea primaria no revela otra causa. El retraso constitucional de la pubertad no se debe a una causa patológica. Se considera una variante de la línea de tiempo de la pubertad. Aunque es más común en los niños, las niñas con pubertad retrasada presentan el inicio de las características sexuales secundarias después de los 14 años, así como la menarquia después de los 16 años. Esto puede deberse a la genética, ya que algunos casos de retraso de la pubertad constitucional son familiares..
Amenorrea secundaria
Lactancia materna
La amenorrea fisiológica está presente antes de la menarquia, durante el embarazo y la lactancia, y después de la menopausia.
La amenorrea de la lactancia o de la lactancia también es una causa frecuente de amenorrea secundaria. La amenorrea de la lactancia se debe a la presencia de prolactina elevada y niveles bajos de LH, que suprimen la secreción de hormonas ováricas. La lactancia materna suele prolongar la amenorrea de la lactancia posparto, y la duración de la amenorrea varía según la frecuencia con la que la mujer amamanta. Por esta razón, se ha recomendado la lactancia materna como método de planificación familiar, especialmente en los países en desarrollo donde el acceso a otros métodos anticonceptivos puede ser limitado.
Enfermedades de la tiroides
Las alteraciones en la regulación de la hormona tiroidea han sido una causa conocida de irregularidades menstruales, incluida la amenorrea secundaria.
Los pacientes con hipotiroidismo frecuentemente presentan cambios en su ciclo menstrual. Se plantea la hipótesis de que esto se debe al aumento de la TRH, que estimula la liberación tanto de TSH como de prolactina. El aumento de prolactina inhibe la liberación de LH y FSH, que son necesarias para que se produzca la ovulación.
Los pacientes con hipertiroidismo también pueden presentar oligomenorrea o amenorrea. La globulina fijadora de hormonas sexuales aumenta en los estados de hipertiroidismo. Esto, a su vez, aumenta los niveles totales de testosterona y estradiol. También se han informado niveles elevados de LH y FSH en pacientes con hipertiroidismo.
Causas hipotalámicas y pituitarias
Los cambios en el eje hipotálamo-pituitario son una causa común de amenorrea secundaria. La GnRH se libera del hipotálamo y estimula la hipófisis anterior para que libere FSH y LH, que a su vez estimulan los ovarios para que liberen estrógeno y progesterona. Cualquier patología en el hipotálamo o la hipófisis puede alterar la forma en que funciona este mecanismo de retroalimentación y puede causar amenorrea secundaria.
Los adenomas hipofisarios son una causa frecuente de amenorrea. Los adenomas hipofisarios secretores de prolactina causan amenorrea debido a la hipersecreción de prolactina que inhibe la liberación de FSH y LH. Otras lesiones hipofisarias que ocupan espacio también pueden causar amenorrea debido a la inhibición de la dopamina, un inhibidor de la prolactina, debido a la compresión de la glándula pituitaria.
Síndrome de ovario poliquístico
El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un trastorno endocrino frecuente que afecta al 4-8 % de las mujeres en todo el mundo. Se caracteriza por múltiples quistes en el ovario, amenorrea u oligomenorrea y aumento de andrógenos. Aunque se desconoce la causa exacta, se supone que el aumento de los niveles de andrógenos circulantes es lo que produce la amenorrea secundaria. El SOP también puede ser una causa de amenorrea primaria si hay acceso a andrógenos antes de la menarquia. Aunque los quistes múltiples en el ovario son característicos del síndrome, no se ha observado que esto sea una causa de la enfermedad.
Bajo peso corporal
Las mujeres que realizan ejercicios extraños con regularidad o que pierden una cantidad significativa de peso corren el riesgo de desarrollar amenorrea hipotalámica. La amenorrea hipotalámica funcional (FHA) puede ser causada por el estrés, la pérdida de peso o el ejercicio excesivo. Muchas mujeres que hacen dieta o que hacen mucho ejercicio no ingieren suficientes calorías para mantener sus ciclos menstruales normales. El umbral para desarrollar amenorrea parece depender de la baja disponibilidad de energía más que del peso absoluto porque se necesita una cantidad mínima crítica de energía almacenada y fácilmente movilizable para mantener ciclos menstruales regulares. La amenorrea a menudo se asocia con anorexia nerviosa y otros trastornos alimentarios. La deficiencia energética relativa en el deporte, también conocida como la tríada de la atleta femenina, es cuando una mujer experimenta amenorrea, trastornos alimentarios y osteoporosis.
El desequilibrio energético y la pérdida de peso pueden alterar los ciclos menstruales a través de varios mecanismos hormonales. La pérdida de peso puede causar elevaciones en la hormona grelina que inhibe el eje hipotalámico-pituitario-ovárico. Las concentraciones elevadas de grelina alteran la amplitud de los pulsos de GnRH, lo que provoca una disminución de la liberación hipofisaria de LH y hormona estimulante del folículo (FSH). También se observan niveles bajos de la hormona leptina en mujeres con bajo peso corporal. Al igual que la grelina, la leptina señala el equilibrio energético y las reservas de grasa en el eje reproductivo. Los niveles reducidos de leptina están estrechamente relacionados con niveles bajos de grasa corporal y se correlacionan con una disminución de los pulsos de GnRH.
Inducida por drogas
Ciertos medicamentos, en particular los anticonceptivos, pueden inducir la amenorrea en una mujer sana. La falta de menstruación suele comenzar al poco tiempo de comenzar el medicamento y puede tardar hasta un año en reanudarse después de suspender su uso. Los anticonceptivos hormonales que contienen solo progestágeno, como el anticonceptivo oral Micronor, y especialmente las formulaciones de dosis más altas, como el inyectable Depo-Provera, comúnmente inducen este efecto secundario. El uso de ciclos prolongados de anticonceptivos hormonales combinados también permite la supresión de la menstruación. Los pacientes que dejan de usar anticonceptivos orales combinados (COCP) pueden experimentar amenorrea secundaria como síntoma de abstinencia. El vínculo no se comprende bien, ya que los estudios no han encontrado diferencias en los niveles hormonales entre las mujeres que desarrollan amenorrea como síntoma de abstinencia luego de dejar de usar COCP y las mujeres que experimentan amenorrea secundaria debido a otras razones. Se ha demostrado que las nuevas píldoras anticonceptivas que no tienen los siete días normales de las píldoras de placebo en cada ciclo aumentan las tasas de amenorrea en las mujeres. Los estudios muestran que las mujeres tienen más probabilidades de experimentar amenorrea después de un año de tratamiento con uso continuo de ACO.
También se sabe que el uso regular de opiáceos (como la heroína) causa amenorrea en usuarias a largo plazo.
Se sabe que los medicamentos antipsicóticos, que se usan comúnmente para tratar la esquizofrenia, también causan amenorrea. Las investigaciones sugieren que los medicamentos antipsicóticos afectan los niveles de prolactina, insulina, FSH, LH y testosterona. Investigaciones recientes sugieren que agregar una dosis de metformina a un régimen de medicamentos antipsicóticos puede restaurar la menstruación. Se ha demostrado que la metformina disminuye la resistencia a la hormona insulina, así como los niveles de prolactina, testosterona y hormona luteinizante (LH).
Insuficiencia ovárica primaria
La insuficiencia ovárica primaria (POI, por sus siglas en inglés) afecta al 1 % de las mujeres y se define como la pérdida de la función ovárica antes de los 40 años. Aunque la causa de la POI puede variar, se ha relacionado con anomalías cromosómicas, quimioterapia y enfermedades autoinmunes. Los niveles hormonales en POI son similares a los de la menopausia y se clasifican por niveles bajos de estradiol y altos de gonadotropinas. Dado que la patogenia de la POI implica el agotamiento de la reserva ovárica, la restauración de los ciclos menstruales normalmente no ocurre en esta forma de amenorrea secundaria.
Diagnóstico
Amenorrea primaria
La amenorrea primaria se puede diagnosticar en niñas a los 14 años si no hay características sexuales secundarias, como senos agrandados y vello corporal. En ausencia de características sexuales secundarias, la causa más común de amenorrea son los niveles bajos de FSH y LH causados por un retraso en la pubertad. La disgenesia gonadal, a menudo asociada con el síndrome de Turner, o la insuficiencia ovárica prematura también pueden ser los culpables. Si las características sexuales secundarias están presentes, pero no la menstruación, la amenorrea primaria puede diagnosticarse a los 16 años.
La evaluación de la amenorrea primaria comienza con una prueba de embarazo, niveles de prolactina, FSH, LH y TSH. Los niveles anormales de TSH solicitan la evaluación de hipertiroidismo e hipotiroidismo con pruebas de función tiroidea adicionales. Los niveles elevados de prolactina solicitan la evaluación de la hipófisis con una resonancia magnética para evaluar si hay masas o tumores malignos. También se puede obtener una ecografía pélvica en la evaluación inicial. Si un útero no está presente en la ecografía, se obtienen análisis de cariotipo y niveles de testosterona para evaluar MRKH o síndrome de insensibilidad a los andrógenos. Si hay un útero presente, los niveles de LH y FSH se usan para hacer un diagnóstico. Los niveles bajos de LH y FSH sugieren pubertad retrasada o amenorrea hipotalámica funcional. Los niveles elevados de FSH y LH sugieren insuficiencia ovárica primaria, típicamente debido al síndrome de Turner. Los niveles normales de FSH y LH pueden sugerir una obstrucción anatómica del flujo de salida.
Amenorrea secundaria
Las causas más comunes y más fáciles de diagnosticar de la amenorrea secundaria son el embarazo, la enfermedad de la tiroides y la hiperprolactinemia. Una prueba de embarazo es un primer paso común para el diagnóstico.
De manera similar a la amenorrea primaria, la evaluación de la amenorrea secundaria también comienza con una prueba de embarazo y niveles de prolactina, FSH, LH y TSH. También se obtiene una ecografía pélvica. La TSH anormal debe provocar un estudio de la tiroides con un panel completo de prueba de la función tiroidea. La prolactina elevada debe seguirse con una resonancia magnética para buscar masas. Si la LH y la FSH están elevadas, se debe considerar la menopausia o la insuficiencia ovárica primaria. Los niveles normales o bajos de FSH y LH solicitan una evaluación adicional con el historial del paciente y el examen físico. Se deben obtener los niveles de testosterona, DHEA-S y 17-hidroxiprogesterona si hay evidencia de exceso de andrógenos, como hirsutismo o acné. La 17-hidroxiprogesterona está elevada en la hiperplasia suprarrenal congénita. La testosterona elevada y la amenorrea pueden sugerir SOP. Los andrógenos elevados también pueden estar presentes en los tumores de ovario o suprarrenales, por lo que es posible que también se necesiten imágenes adicionales. Los antecedentes de trastornos alimentarios o ejercicio excesivo deben generar preocupación por la amenorrea hipotalámica. El dolor de cabeza, los vómitos y los cambios en la visión pueden ser signos de un tumor y necesitan evaluación con resonancia magnética. Finalmente, una historia de procedimientos ginecológicos debe conducir a la evaluación del síndrome de Asherman con una histeroscopia o una prueba de sangrado por privación de progesterona.
Tratamiento
El tratamiento para la amenorrea varía según la afección subyacente. El tratamiento no solo se enfoca en restaurar la menstruación, si es posible, sino también en prevenir complicaciones adicionales asociadas con la causa subyacente de la amenorrea.
Amenorrea primaria
En la amenorrea primaria, el objetivo es continuar con el desarrollo puberal, si es posible. Por ejemplo, la mayoría de los pacientes con síndrome de Turner serán infértiles debido a la disgenesia gonadal. Sin embargo, a los pacientes se les receta con frecuencia terapia con hormona de crecimiento y suplementos de estrógeno para lograr una estatura más alta y prevenir la osteoporosis. En otros casos, como MRKH, no es necesario prescribir hormonas ya que los ovarios pueden funcionar normalmente. Los pacientes con retraso constitucional de la pubertad pueden ser monitoreados por un endocrinólogo, pero es posible que no se necesite un tratamiento definitivo ya que eventualmente habrá progresión a la pubertad normal.
Amenorrea secundaria
El tratamiento para la amenorrea secundaria varía mucho según la causa raíz. La amenorrea hipotalámica funcional generalmente se trata mediante el aumento de peso mediante el aumento de la ingesta de calorías y la disminución del gasto. Se recomienda un tratamiento multidisciplinario con seguimiento de un médico, dietista y consejero de salud mental, junto con el apoyo de familiares, amigos y entrenadores. Aunque los anticonceptivos orales pueden hacer que regrese la menstruación, los anticonceptivos orales no deben ser el tratamiento inicial, ya que pueden enmascarar el problema subyacente y permitir que continúen desarrollándose otros efectos del trastorno alimentario, como la osteoporosis.
Los pacientes con hiperprolactinemia a menudo se tratan con agonistas de la dopamina para reducir los niveles de prolactina y restablecer la menstruación. También se puede considerar la cirugía y la radiación si los agonistas de la dopamina, como la cabergolina y la bromocriptina, son ineficaces. Una vez que se reducen los niveles de prolactina, la amenorrea secundaria resultante generalmente se resuelve. De manera similar, el tratamiento de las anomalías tiroideas a menudo resuelve la amenorrea asociada. Por ejemplo, la administración de tiroxina en pacientes con niveles bajos de tiroides restauró la menstruación normal en la mayoría de los pacientes.
Aunque actualmente no existe un tratamiento definitivo para el síndrome de ovario poliquístico, se utilizan varias intervenciones para restablecer una ovulación más frecuente en las pacientes. La pérdida de peso y el ejercicio se han asociado con un retorno de la ovulación en pacientes con SOP debido a la normalización de los niveles de andrógenos. La metformina también se ha estudiado recientemente para regularizar los ciclos menstruales en pacientes con SOP. Aunque aún se desconoce el mecanismo exacto, se supone que esto se debe a la capacidad de la metformina para aumentar la sensibilidad del cuerpo a la insulina. Los medicamentos antiandrógenos, como la espironolactona, también se pueden usar para reducir los niveles de andrógenos en el cuerpo y restaurar la menstruación. Las píldoras anticonceptivas orales también se recetan a menudo a pacientes con amenorrea secundaria debido a PCOS para regularizar el ciclo menstrual, aunque esto se debe a la supresión de la ovulación.