Alodinia

Alodinia es una afección en la que el dolor es causado por un estímulo que normalmente no provoca dolor. Por ejemplo, las quemaduras solares pueden causar alodinia temporal, de modo que estímulos normalmente indoloros, como usar ropa o pasar agua fría o tibia, pueden ser muy dolorosos. Es diferente de la hiperalgesia, una respuesta exagerada a un estímulo normalmente doloroso. El término proviene del griego antiguo άλλος (állos) 'otro', y οδύνη (odúnē) 'dolor'.

Tipos

Existen diferentes clases o tipos de alodinia:

• Alodynia mecánica (también conocida como alodynia táctil)
  • Alodynia mecánica estatica – dolor en respuesta cuando se toca
  • Alodynia mecánica dinámica – dolor en respuesta a estrangulamiento ligeramente
• Alodynia térmica (caliente o fría) – dolor de temperaturas de la piel normalmente leves en el área afectada
• Alodynia de movimiento – dolor provocado por el movimiento normal de articulaciones o músculos

Causas

La alodynia es una característica clínica de muchas condiciones dolorosas, como neuropatías, síndrome de dolor regional complejo, neuralgia postherpética, fibromialgia y migraña. La alodynia también puede ser causada por algunas poblaciones de células madre usadas para tratar el daño nervioso incluyendo lesión en la médula espinal.

Fisiopatología

Nivel celular

Los tipos de células implicadas en la nocicepción y la sensación mecánica son las células responsables de la alodinia. En individuos sanos, los nociceptores perciben información sobre el estrés o daño celular y la temperatura en la piel y la transmiten a la médula espinal. Los cuerpos celulares de estas neuronas se encuentran en los ganglios de la raíz dorsal, estructuras importantes ubicadas a ambos lados de la médula espinal. Luego, los axones pasan a través del asta dorsal para establecer conexiones con las neuronas secundarias. Las neuronas secundarias cruzan al otro lado (contralateral) de la médula espinal y alcanzan los núcleos del tálamo. Desde allí, la información es transportada a través de una o más neuronas hasta la corteza somatosensorial del cerebro. Los mecanorreceptores siguen el mismo camino general. Sin embargo, no se cruzan a nivel de la médula espinal, sino en la parte inferior del bulbo raquídeo. Además, se agrupan en tractos espacialmente distintos de los tractos nociceptivos.

A pesar de esta separación anatómica, los mecanorreceptores pueden influir en la producción de los nociceptores al establecer conexiones con las mismas interneuronas, cuya activación puede reducir o eliminar la sensación de dolor. Otra forma de modular la transmisión de información sobre el dolor es a través de fibras descendentes desde el cerebro. Estas fibras actúan a través de diferentes interneuronas para bloquear la transmisión de información desde los nociceptores a las neuronas secundarias.

Ambos mecanismos de modulación del dolor se han implicado en la patología de la alodinia. Varios estudios sugieren que una lesión en la médula espinal podría provocar la pérdida y reorganización de los nociceptores, mecanorreceptores e interneuronas, lo que llevaría a la transmisión de información sobre el dolor por parte de los mecanorreceptores. Un estudio diferente informa la aparición de fibras descendentes en el sitio de la lesión. Todos estos cambios afectan en última instancia a los circuitos internos de la médula espinal, y el equilibrio alterado de las señales probablemente conduce a la intensa sensación de dolor asociada con la alodinia.

También se han relacionado diferentes tipos de células con la alodinia. Por ejemplo, hay informes de que la microglia en el tálamo podría contribuir a la alodinia al cambiar las propiedades de los nociceptores secundarios. El mismo efecto se logra en la médula espinal mediante el reclutamiento de células del sistema inmunológico como monocitos/macrófagos y linfocitos T.

Nivel molecular

Existe una fuerte evidencia de que la llamada sensibilización del sistema nervioso central contribuye a la aparición de alodinia. La sensibilización se refiere al aumento de la respuesta de las neuronas después de una estimulación repetitiva. Además de la actividad repetida, los niveles elevados de ciertos compuestos conducir a la sensibilización. El trabajo de muchos investigadores ha permitido dilucidar vías que pueden provocar sensibilización neuronal tanto en el tálamo como en los astas dorsales. Ambas vías dependen de la producción de quimiocinas y otras moléculas importantes en la respuesta inflamatoria.

Una molécula importante en el tálamo parece ser el ligando de quimiocina cisteína-cisteína 21 (CCL21). La concentración de esta quimiocina aumenta en el núcleo posterolateral ventral del tálamo, donde las neuronas nociceptivas secundarias establecen conexiones con otras neuronas. La fuente de CCL21 no se conoce exactamente, pero existen dos posibilidades. En primer lugar, podría producirse en las neuronas nociceptivas primarias y transportarse hasta el tálamo. Lo más probable es que las neuronas intrínsecas al núcleo posterolateral ventral produzcan al menos una parte. En cualquier caso, CCL21 se une al receptor de quimiocina CC tipo 7 y al receptor de quimiocina CXCR3 en la microglía del tálamo. La respuesta fisiológica a la unión es probablemente la producción de prostaglandina E₂ (PGE₂) por la ciclooxigenasa 2 (COX-2). La microglía activada que produce PGE₂ puede entonces sensibilizar a las neuronas nociceptivas, como se manifiesta por su umbral reducido al dolor.

El mecanismo responsable de la sensibilización del sistema nervioso central a nivel de la médula espinal es diferente al del tálamo. El factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) y su receptor son las moléculas que parecen ser responsables de la sensibilización de las neuronas de las astas dorsales de la médula espinal. Los macrófagos y linfocitos se infiltran en la médula espinal, por ejemplo, debido a una lesión, y liberan TNF-alfa y otras moléculas proinflamatorias. Luego, el TNF-alfa se une a los receptores de TNF expresados en los nociceptores, activando las vías MAPK/NF-kappa B. Esto conduce a la producción de más TNF-alfa, su liberación y su unión a los receptores de las células que lo liberaron (señalización autocrina). Este mecanismo también explica la perpetuación de la sensibilización y, por tanto, de la alodinia. El TNF-alfa también podría aumentar la cantidad de receptores AMPA y disminuir la cantidad de receptores GABA en la membrana de los nociceptores, los cuales podrían cambiar los nociceptores de una manera que permita su activación más fácil. Otro resultado del aumento de TNF-alfa es la liberación de PGE₂, con un mecanismo y efecto similar a los del tálamo.

Tratamiento

Medicamentos

Numerosos compuestos alivian el dolor de la alodinia. Algunos son específicos para ciertos tipos de alodinia mientras que otros son generales. Incluyen:

Alodynia mecánica dinámica – compuestos dirigidos a diferentes canales de iones; opioides

• Mexiletina
• Lidocaína (IV/tópica)
• Tramadol
• Morfina (IV)
• Alfentanil (IV)
• Ketamina (IV)
• Methylprednisone (intrathecal)
• Adenosine
• Glycine antagonista
• Desipramine
• Venlafaxine
• Pregabalin

Alodynia mecánica estatica – bloqueadores de canales de sodio, opioides

• Lidocaína (IV)
• Alfentanil (IV)
• Adenosina (IV)
• Ketamina (IV)
• Glycine antagonista
• Venlafaxine
• Gabapentin (también puede ser útil en alodinaciones frías y dinámicas)

Cold allodynia

• Lamotrigine
• Lidocaína (IV)

La lista de compuestos que se pueden utilizar para tratar la alodinia es incluso más larga. Por ejemplo, muchos fármacos antiinflamatorios no esteroides, como el naproxeno, pueden inhibir la COX-1 y/o la COX-2, impidiendo así la sensibilización del sistema nervioso central. Otro efecto del naproxeno es la reducción de la capacidad de respuesta de los mecano y termorreceptores a los estímulos.

Otros compuestos actúan sobre moléculas importantes para la transmisión de un potencial de acción de una neurona a otra. Ejemplos de estos incluyen interferir con los receptores de neurotransmisores o las enzimas que eliminan los neurotransmisores que no están unidos a los receptores.

Los endocannabinoides son moléculas que pueden aliviar el dolor modulando las neuronas nociceptivas. Cuando se libera anandamida, un endocannabinoide, se reduce la sensación de dolor. Posteriormente, la anandamida se transporta de regreso a las neuronas y la libera mediante enzimas transportadoras en la membrana plasmática, lo que eventualmente desinhibe la percepción del dolor. Sin embargo, AM404 puede bloquear esta recaptación, lo que prolonga la duración de la inhibición del dolor.

Personas notables

• Howard Hughes se cree que tuvo alodynia en sus años posteriores; rara vez se bañaba, usaba ropa, o le cortaba las uñas y el pelo, posiblemente debido al dolor que estas acciones típicamente normales le causarían.