Agorafobia

La agorafobia es un trastorno mental y del comportamiento, específicamente un trastorno de ansiedad caracterizado por síntomas de ansiedad en situaciones en las que la persona percibe su entorno como inseguro y sin una forma fácil de escapar. Estas situaciones pueden incluir espacios abiertos, transporte público, centros comerciales, multitudes y colas, o simplemente estar fuera de casa por su cuenta. Estar en estas situaciones puede resultar en un ataque de pánico. Los afectados harán todo lo posible para evitar estas situaciones. En casos severos, las personas pueden volverse completamente incapaces de salir de sus hogares.

Se cree que la agorafobia se debe a una combinación de factores genéticos y ambientales. La condición a menudo es hereditaria, y los eventos estresantes o traumáticos, como la muerte de uno de los padres o un ataque, pueden ser un desencadenante. En el DSM-5 la agorafobia se clasifica como una fobia junto con las fobias específicas y la fobia social. Otras condiciones que pueden producir síntomas similares incluyen la ansiedad por separación, el trastorno de estrés postraumático y el trastorno depresivo mayor. Se ha demostrado que el diagnóstico de agorafobia es comórbido con depresión, abuso de sustancias e ideación suicida.

Sin tratamiento, es poco común que la agorafobia se resuelva. El tratamiento suele consistir en un tipo de asesoramiento llamado terapia cognitiva conductual (TCC). La TCC da como resultado una resolución para aproximadamente la mitad de las personas. En algunos casos, aquellos con un diagnóstico de agorafobia informaron haber tomado benzodiazepinas y aumento de antipsicóticos. La agorafobia afecta a alrededor del 1,7% de los adultos. Las mujeres se ven afectadas con el doble de frecuencia que los hombres. La condición a menudo comienza en la edad adulta temprana y se vuelve menos común en la vejez. Es raro en niños.

Etimología

El término "agorafobia" fue acuñado en alemán en 1871 por el pionero psicólogo alemán Karl Friedrich Otto Westphal, 1833–1890, en su artículo "Die Agoraphobie, eine neuropathische Erscheinung." Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten, Berlín, 1871-1872; 3: 138–161. Se deriva del griego ἀγορά, agorā́, que significa "lugar de reunión" o "mercado" y -φοβία, -phobía, que significa "miedo".

Signos y síntomas

La agorafobia es una condición en la que las personas se vuelven ansiosas en entornos desconocidos o donde perciben que tienen poco control. Los desencadenantes de esta ansiedad pueden incluir espacios abiertos, multitudes (ansiedad social) o viajar (incluso distancias cortas). La agorafobia a menudo, pero no siempre, se ve agravada por el miedo a la vergüenza social, ya que el agorafóbico teme la aparición de un ataque de pánico y aparecer angustiado en público. La mayor parte del tiempo evitan estas áreas y se quedan en la comodidad de su refugio, generalmente su hogar.

La agorafobia también se define como "un miedo, a veces aterrador, por parte de quienes han experimentado uno o más ataques de pánico". En estos casos, el paciente tiene miedo de un lugar en particular porque ha experimentado un ataque de pánico en el mismo lugar en un momento anterior. Temiendo la aparición de otro ataque de pánico, el paciente tiene miedo o incluso evita un lugar. Algunos se niegan a salir de sus casas incluso en emergencias médicas porque el temor de estar fuera de sus áreas de confort es demasiado grande.

La persona con esta afección a veces puede hacer todo lo posible para evitar los lugares donde experimentó el inicio de un ataque de pánico. La agorafobia, tal como se describe de esta manera, es en realidad un síntoma que los profesionales verifican al hacer un diagnóstico de trastorno de pánico. Otros síndromes como el trastorno obsesivo compulsivo o el trastorno de estrés postraumático también pueden causar agorafobia. Esencialmente, cualquier miedo irracional que le impida salir puede causar el síndrome.

Las personas con agorafobia pueden experimentar el trastorno de ansiedad por separación temporal cuando otras personas del hogar se van de la residencia temporalmente, como un padre o cónyuge, o cuando se quedan solos en casa. Estas condiciones temporales pueden provocar un aumento de la ansiedad o un ataque de pánico o sentir la necesidad de separarse de la familia o quizás de los amigos.

Las personas con agorafobia a veces temen esperar afuera durante largos períodos de tiempo; ese síntoma se puede llamar "macrofobia".

Ataques de pánico

Los pacientes con agorafobia pueden experimentar ataques repentinos de pánico cuando viajan a lugares donde temen estar fuera de control, sería difícil obtener ayuda o podrían sentirse avergonzados. Durante un ataque de pánico, se libera epinefrina en grandes cantidades, lo que desencadena la respuesta natural de lucha o huida del cuerpo. Un ataque de pánico generalmente tiene un inicio abrupto, alcanza su máxima intensidad en 10 a 15 minutos y rara vez dura más de 30 minutos. Los síntomas de un ataque de pánico incluyen palpitaciones, latidos cardíacos rápidos, sudoración, temblores, náuseas, vómitos, mareos, opresión en la garganta y dificultad para respirar. Muchos pacientes reportan miedo a morir, miedo a perder el control de las emociones o miedo a perder el control de los comportamientos.

Causas

Se cree que la agorafobia se debe a una combinación de factores genéticos y ambientales. La condición a menudo es hereditaria, y los eventos estresantes o traumáticos, como la muerte de uno de los padres o un ataque, pueden ser un desencadenante.

La investigación ha descubierto un vínculo entre la agorafobia y las dificultades con la orientación espacial. Las personas sin agorafobia pueden mantener el equilibrio combinando información de su sistema vestibular, su sistema visual y su sentido propioceptivo. Un número desproporcionado de agorafóbicos tienen una función vestibular débil y, en consecuencia, dependen más de las señales visuales o táctiles. Pueden desorientarse cuando las señales visuales son escasas (como en espacios abiertos) o abrumadoras (como en multitudes). Asimismo, pueden confundirse con superficies inclinadas o irregulares. En un estudio de realidad virtual, los agorafóbicos mostraron un procesamiento deficiente de los datos audiovisuales cambiantes en comparación con sujetos sin agorafobia.

Inducida por sustancias

El uso crónico de tranquilizantes y pastillas para dormir, como las benzodiazepinas, se ha relacionado con la aparición de agorafobia. En 10 pacientes que habían desarrollado agorafobia durante la dependencia de las benzodiazepinas, los síntomas disminuyeron durante el primer año de abstinencia asistida. De manera similar, los trastornos por consumo de alcohol se asocian con pánico con o sin agorafobia; esta asociación puede deberse a los efectos a largo plazo del consumo de alcohol que provocan una distorsión en la química cerebral. El tabaquismo también se ha asociado con el desarrollo y aparición de agorafobia, a menudo con trastorno de pánico; no está claro cómo el tabaquismo provoca ansiedad-pánico con o sin síntomas de agorafobia, pero se han sugerido como posibles causas los efectos directos de la dependencia de la nicotina o los efectos del humo del tabaco en la respiración. La automedicación o una combinación de factores también pueden explicar la asociación entre el tabaquismo y la agorafobia y el pánico.

Teoría del apego

Algunos académicos han explicado la agorafobia como un déficit de apego, es decir, la pérdida temporal de la capacidad de tolerar las separaciones espaciales desde una base segura. La investigación empírica reciente también ha vinculado el apego y las teorías espaciales de la agorafobia.

Teoría espacial

En las ciencias sociales, existe un sesgo clínico percibido en la investigación de la agorafobia. Las ramas de las ciencias sociales, especialmente la geografía, se han interesado cada vez más en lo que puede considerarse un fenómeno espacial. Uno de esos enfoques vincula el desarrollo de la agorafobia con la modernidad. Los factores considerados que contribuyen a la agorafobia dentro de la modernidad son la ubicuidad de los automóviles y la urbanización. Estos han ayudado a desarrollar la expansión del espacio público y la contracción del espacio privado, creando así en la mente de las personas propensas a la agorafobia un abismo tenso e infranqueable entre los dos.

Psicología evolutiva

Un punto de vista de la psicología evolutiva es que la agorafobia primaria más inusual sin ataques de pánico puede deberse a un mecanismo diferente de la agorafobia con ataques de pánico. La agorafobia primaria sin ataques de pánico puede ser una fobia específica explicada por haber sido evolutivamente ventajoso evitar espacios abiertos, grandes y expuestos sin cobertura ni ocultamiento. La agorafobia con ataques de pánico puede ser una respuesta de evitación secundaria a los ataques de pánico, debido al miedo a las situaciones en las que se produjeron los ataques de pánico.

Diagnóstico

La mayoría de las personas que acuden a especialistas en salud mental desarrollan agorafobia después del inicio del trastorno de pánico. La agorafobia se entiende mejor como un resultado conductual adverso de repetidos ataques de pánico y la consiguiente ansiedad y preocupación por estos ataques que lleva a evitar situaciones en las que podría ocurrir un ataque de pánico. El tratamiento temprano del trastorno de pánico a menudo puede prevenir la agorafobia. La agorafobia generalmente se determina cuando los síntomas son peores que los del trastorno de pánico, pero tampoco cumplen los criterios para otros trastornos de ansiedad como la depresión.

Agorafobia sin antecedentes de trastorno de pánico

La agorafobia sin antecedentes de trastorno de pánico (también llamada agorafobia primaria) es un trastorno de ansiedad en el que la persona diagnosticada no cumple los criterios del DSM-5 para el pánico. trastorno. La agorafobia generalmente se desarrolla como resultado de tener un trastorno de pánico. Sin embargo, en una pequeña minoría de casos, la agorafobia puede desarrollarse por sí misma sin ser desencadenada por la aparición de ataques de pánico. La agorafobia puede ser causada por experiencias traumáticas, como la intimidación o el abuso. Históricamente, ha habido debate sobre si la agorafobia sin pánico realmente existía o si era simplemente una manifestación de otros trastornos como el trastorno de pánico, el trastorno de ansiedad general, el trastorno de personalidad por evitación y la fobia social. Un investigador dijo: 'de 41 agorafóbicos vistos (en una clínica) durante un período de 1 año, solo 1 encajaba en el diagnóstico de agorafobia sin ataques de pánico, e incluso esta clasificación en particular era cuestionable... No espere ver demasiados agorafóbicos sin entrar en pánico". A pesar de este escepticismo anterior, el pensamiento actual es que la agorafobia sin trastorno de pánico es de hecho una enfermedad válida y única que ha pasado desapercibida en gran medida, ya que es mucho menos probable que las personas con la afección busquen tratamiento clínico.

Según el DSM-IV-TR, un manual ampliamente utilizado para el diagnóstico de trastornos mentales, la condición se diagnostica cuando la agorafobia está presente sin un trastorno de pánico donde los síntomas no son causados por un problema médico subyacente o una influencia farmacológica o no son razonables.

Tratamientos

Terapia

La desensibilización sistemática puede brindar un alivio duradero a la mayoría de los pacientes con trastorno de pánico y agorafobia. La desaparición de la evitación agorafóbica residual y subclínica, y no simplemente de los ataques de pánico, debe ser el objetivo de la terapia de exposición. Muchos pacientes pueden lidiar con la exposición más fácilmente si están en compañía de un amigo en quien puedan confiar. Los pacientes deben permanecer en la situación hasta que la ansiedad haya disminuido porque si abandonan la situación, la respuesta fóbica no disminuirá e incluso puede aumentar.

Un tratamiento de exposición relacionado es la exposición in vivo, un método de terapia cognitiva conductual, que expone gradualmente a los pacientes a las situaciones u objetos temidos. Este tratamiento fue muy eficaz con un tamaño del efecto de d = 0,78 a d = 1,34, y se demostró que estos efectos aumentan con el tiempo, lo que demuestra que el tratamiento tiene efectos a largo plazo. eficacia (hasta 12 meses después del tratamiento).

Las intervenciones psicológicas en combinación con tratamientos farmacéuticos fueron, en general, más efectivas que los tratamientos que simplemente incluían TCC o productos farmacéuticos. La investigación adicional mostró que no hubo un efecto significativo entre el uso de la TCC grupal versus la TCC individual.

La reestructuración cognitiva también ha resultado útil en el tratamiento de la agorafobia. Este tratamiento implica entrenar a un participante a través de una discusión dianoética, con la intención de reemplazar creencias irracionales y contraproducentes por otras más fácticas y beneficiosas.

Las técnicas de relajación suelen ser habilidades útiles para que las personas agorafóbicas las desarrollen, ya que pueden usarse para detener o prevenir los síntomas de ansiedad y pánico.

La psicoterapia por videoconferencia (VCP) es una modalidad emergente que se utiliza para tratar diversos trastornos de forma remota. De manera similar a las intervenciones cara a cara tradicionales, VCP se puede usar para administrar TCC. Se ha demostrado que el uso de VCP es igualmente efectivo que las intervenciones cara a cara para tratar el trastorno de pánico y la agorafobia (CAP) y motivar al cliente a continuar con el tratamiento.

Medicamentos

Los medicamentos antidepresivos más utilizados para tratar los trastornos de ansiedad son principalmente inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Las benzodiazepinas, el inhibidor de la monoaminooxidasa y los antidepresivos tricíclicos también se prescriben a veces para el tratamiento de la agorafobia. Los antidepresivos son importantes porque algunos tienen efectos ansiolíticos. Los antidepresivos deben usarse junto con la exposición como una forma de autoayuda o con terapia cognitiva conductual. Una combinación de medicación y terapia cognitiva conductual es a veces el tratamiento más eficaz para la agorafobia.

Las benzodiazepinas y otros medicamentos ansiolíticos como el alprazolam y el clonazepam se usan para tratar la ansiedad y también pueden ayudar a controlar los síntomas de un ataque de pánico.

Medicina alternativa

La desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) se ha estudiado como un posible tratamiento para la agorafobia, con resultados deficientes. Como tal, EMDR solo se recomienda en los casos en que los enfoques cognitivo-conductuales han demostrado ser ineficaces o en los casos en que se ha desarrollado agorafobia después de un trauma.

Muchas personas con trastornos de ansiedad se benefician al unirse a un grupo de autoayuda o de apoyo (los grupos de apoyo por conferencia telefónica o los grupos de apoyo en línea son de particular ayuda para las personas que están completamente confinadas en sus casas). Compartir problemas y logros con otros, así como compartir varias herramientas de autoayuda, son actividades comunes en estos grupos. En particular, las técnicas de manejo del estrés y varios tipos de prácticas de meditación y técnicas de visualización pueden ayudar a las personas con trastornos de ansiedad a calmarse y pueden mejorar los efectos de la terapia, al igual que el servicio a los demás, lo que puede distraerlos del ensimismamiento que tiende a acompañarlos. problemas de ansiedad Además, la evidencia preliminar sugiere que el ejercicio aeróbico puede tener un efecto calmante. Dado que la cafeína, ciertas drogas ilícitas e incluso algunos medicamentos para el resfriado de venta libre pueden agravar los síntomas de los trastornos de ansiedad, deben evitarse.

Epidemiología

La agorafobia ocurre con el doble de frecuencia entre las mujeres que entre los hombres.

El trastorno de pánico con o sin agorafobia afecta aproximadamente al 5,1 % de los estadounidenses, y alrededor de 1/3 de esta población con trastorno de pánico tiene agorafobia comórbida. Es raro tener agorafobia sin ataques de pánico, solo el 0,17% de las personas con agorafobia no presentan también trastornos de pánico.

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