Agente antiarrítmico

Los agentes antiarrítmicos, también conocidos como medicamentos para la disritmia cardíaca, son una clase de fármacos que se utilizan para suprimir los ritmos anormalmente rápidos (taquicardias), como la fibrilación auricular, taquicardia y taquicardia ventricular.

Se han hecho muchos intentos de clasificar los agentes antiarrítmicos. Muchos de los agentes antiarrítmicos tienen múltiples modos de acción, lo que hace que cualquier clasificación sea imprecisa.

Potencial de acción

El miocito cardíaco tiene dos tipos generales de potenciales de acción: sistema de conducción y miocardio de trabajo. El potencial de acción se divide en 5 fases y se muestra en el diagrama. El fuerte aumento de voltaje ("0") corresponde a la entrada de iones de sodio, mientras que las dos desintegraciones ("1" y "3", respectivamente) corresponden a la inactivación del canal de sodio y el eflujo repolarizante de iones potasio. La meseta característica ("2") resulta de la apertura de canales de calcio sensibles al voltaje. Cada fase utiliza diferentes canales y es útil comparar estas fases con el sistema de clasificación más común, Vaughan Williams, que se describe a continuación.

Clasificación de Vaughan Williams

La clasificación de Vaughan Williams fue introducida en 1970 por Miles Vaughan Williams.

Vaughan Williams fue tutor de farmacología en Hertford College, Oxford. Uno de sus alumnos, Bramah N. Singh, contribuyó al desarrollo del sistema de clasificación. Por lo tanto, el sistema a veces se conoce como clasificación de Singh-Vaughan Williams.

Las cinco clases principales en la clasificación de agentes antiarrítmicos de Vaughan Williams son:

• Clase I agentes interfieren con el sodio (Na⁺Canal.
• Clase II Los agentes son agentes del sistema nervioso antisimpático. La mayoría de los agentes de esta clase son bloqueadores beta.
• Clase III agentes afectan al potasio (K⁺Efflux.
• Clase IV los agentes afectan los canales de calcio y el nodo AV.
• Clase V agentes que trabajan por otros o mecanismos desconocidos.

Con respecto al tratamiento de la fibrilación auricular, las clases I y III se utilizan en el control del ritmo como agentes de cardioversión médica, mientras que las clases II y IV se utilizan como agentes de control de la frecuencia.

Agentes Clase I

Los agentes antiarrítmicos de clase I interfieren con el canal de sodio. Los agentes de clase I se agrupan según el efecto que tienen sobre el canal Na+ y el efecto que tienen sobre los potenciales de acción cardíacos.

Los agentes de Clase I se denominan agentes estabilizadores de membrana, "estabilizantes" refiriéndose a la disminución de la excitogenicidad de la membrana plasmática que provocan estos agentes. (También es digno de mención que algunos agentes de clase II, como el propranolol, también tienen un efecto estabilizador de la membrana).

Los agentes de Clase I se dividen en tres grupos (Ia, Ib y Ic) según su efecto sobre la duración del potencial de acción.

• Los fármacos Clase Ia alargan el potencial de acción (voz derecho)
• Las drogas de clase Ib acortan el potencial de acción (desplazamiento izquierdo)
• Clase Los fármacos Ic no afectan significativamente el potencial de acción (sin cambio)

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  Clase Ia
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  Clase Ib
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  Clase Ic

Agentes Clase II

Los agentes de Clase II son bloqueadores beta convencionales. Actúan bloqueando los efectos de las catecolaminas en los receptores adrenérgicos β1, disminuyendo así la actividad simpática en el corazón, lo que reduce los niveles intracelulares de AMPc y, por tanto, reduce la entrada de Ca2+. Estos agentes son particularmente útiles en el tratamiento de taquicardias supraventriculares. Disminuyen la conducción a través del nodo AV.

Los agentes de clase II incluyen atenolol, esmolol, propranolol y metoprolol.

Agentes Clase III

Los agentes de clase III bloquean predominantemente los canales de potasio, prolongando así la repolarización. Como estos agentes no afectan el canal de sodio, la velocidad de conducción no disminuye. La prolongación de la duración del potencial de acción y del período refractario, combinada con el mantenimiento de la velocidad de conducción normal, previene las arritmias reentrantes. (Es menos probable que el ritmo reentrante interactúe con el tejido que se ha vuelto refractario). Los agentes de clase III exhiben dependencia del uso inverso (su potencia aumenta con frecuencias cardíacas más lentas y, por lo tanto, mejora el mantenimiento del ritmo sinusal). La inhibición de los canales de potasio produce una repolarización lenta de los miocitos auriculoventriculares. Los agentes de clase III tienen el potencial de prolongar el intervalo QT del ECG y pueden ser proarrítmicos (más asociados con el desarrollo de TV polimórfica).

Los agentes de Clase III incluyen: bretylium, amiodarona, ibutilida, sotalol, dofetilida, vernakalant y dronedarona.

Agentes Clase IV

Los agentes de Clase IV son bloqueadores lentos de los canales de calcio no dihidropiridínicos. Disminuyen la conducción a través del nódulo AV y acortan la fase dos (la meseta) del potencial de acción cardíaco. Por tanto, reducen la contractilidad del corazón, por lo que pueden resultar inadecuados en la insuficiencia cardíaca. Sin embargo, a diferencia de los betabloqueantes, permiten que el cuerpo retenga el control adrenérgico de la frecuencia cardíaca y la contractilidad.

Los agentes de Clase IV incluyen verapamilo y diltiazem.

Clase V y otras

Desde el desarrollo del sistema de clasificación original de Vaughan Williams, se han utilizado agentes adicionales que no encajan claramente en las categorías I a IV. Dichos agentes incluyen:

• La adenosina se utiliza intravenosa para poner fin a las taquicardias supraventriculares.
• La digoxina disminuye la conducción de impulsos eléctricos a través del nodo AV y aumenta la actividad vaga a través de su acción en el sistema nervioso central. A través de la acción indirecta, conduce a un aumento en la producción de acetilcolina, estimulando los receptores M2 en el nodo AV que conduce a una disminución general de la velocidad de conducción.
• El sulfato de magnesio es un medicamento antiarrítmico, pero sólo se utiliza contra arritmias muy específicas como torsades de pointes.

Historia

El sistema de clasificación inicial tenía 4 clases, aunque sus definiciones difieren de la clasificación moderna. Los propuestos en 1970 fueron:

1. Medicamentos con acción directa de membrana: el prototipo era quinidina, e lignocaína era un ejemplo clave. Diferentes de otros autores, Vaughan-Williams describen la acción principal como una desaceleración de la fase creciente del potencial de acción.
2. Medicamentos simpatizantes (drogas que bloquean los efectos del sistema nervioso simpático): ejemplos incluidos bretylium y beta-receptores suprarrenérgicos que bloquean las drogas. Esto es similar a la clasificación moderna, que se centra en esta última categoría.
3. Compuestos que prolongan el potencial de acción: equiparando la clasificación moderna, con el ejemplo clave de droga siendo amiodarona, y un ejemplo quirúrgico siendo la tiroidectomía. Esto no fue una característica definitoria en una revisión anterior de Charlier et al. (1968), pero fue apoyado por datos experimentales presentados por Vaughan Williams (1970). La figura que ilustra estos hallazgos también fue publicada en el mismo año por Singh y Vaughan Williams.
4. Medicamentos que actúan como la diphenylhydantoin (DPH): mecanismo de acción desconocido, pero otros han atribuido su acción cardíaca a una acción indirecta en el cerebro; este medicamento es mejor conocido como la fenitoína antiepileptica.

Clasificación del gambito siciliano

Otro enfoque, conocido como "gambito siciliano", abordó con mayor profundidad el mecanismo subyacente.

Presenta los fármacos en dos ejes, en lugar de uno, y se presenta en forma de tabla. En el eje Y, se enumera cada fármaco, aproximadamente en el orden de Singh-Vaughan Williams. En el eje X, se enumeran los canales, receptores, bombas y efectos clínicos de cada fármaco, y los resultados se enumeran en una cuadrícula. Por lo tanto, no es una clasificación verdadera ya que no agrega drogas en categorías.

Clasificación de Oxford modernizada por Lei, Huang, Wu y Terrar

Ha surgido una publicación reciente (2018) con una clasificación de medicamentos completamente modernizada. Esto preserva la simplicidad del marco original de Vaughan Williams al tiempo que captura descubrimientos posteriores de biomoléculas sarcolemales, reticulares sarcoplásmicas y citosólicas. El resultado es una clasificación ampliada pero pragmática que abarca fármacos antiarrítmicos potenciales y aprobados. Esto ayudará a nuestra comprensión y manejo clínico de las arritmias cardíacas y facilitará futuros desarrollos terapéuticos. Comienza considerando la variedad de objetivos farmacológicos y los rastrea hasta sus efectos electrofisiológicos celulares particulares. Conserva pero amplía las clases I a IV originales de Vaughan Williams, que cubren respectivamente acciones sobre los componentes actuales de Na+, señalización autónoma, subespecies de canales de K+ y objetivos moleculares relacionados con Ca²⁺ homeostasis. Ahora introduce nuevas clases que incorporan objetivos adicionales, que incluyen:

• Clase 0: canales iónicos implicados en la automatización
• Clase V: canales de iones mecánicamente sensibles
• Clase VI: connexinos controlando acoplamientos de células electrotónicas
• Clase VII: moléculas subyacentes procesos de señalización a largo plazo que afectan la remodelación estructural.

También permite múltiples objetivos/acciones farmacológicas y efectos proarrítmicos adversos. El nuevo plan ayudará además al desarrollo de nuevos fármacos en desarrollo y se ilustra aquí.