Aféresis

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Aféresis (ἀφαίρεσις (afaresis, "quitar")) es una tecnología médica en la que la sangre de una persona pasa a través de un Aparato que separa un constituyente particular y devuelve el resto a la circulación. Se trata pues de una terapia extracorpórea.

Uno de los usos de la aféresis es la recolección de células madre.

Método

Dependiendo de la sustancia que se elimina, se emplean diferentes procesos en la aféresis. Si se requiere separación por densidad, la centrifugación es el método más común. Otros métodos implican absorción sobre perlas recubiertas con un material absorbente y filtración.

El método de centrifugación se puede dividir en dos categorías básicas:

Centrifugación de flujo continuo

Históricamente, la centrifugación de flujo continuo (CFC) requería dos venopunciones como método "continuo" significa que la sangre se recolecta, se centrifuga y se devuelve simultáneamente. Los sistemas más nuevos pueden utilizar una sola punción venosa acumulando sangre en un vaso y realizando ciclos para extraer y devolver sangre a través de la aguja mientras la centrífuga procesa continuamente la sangre que queda en el vaso. La principal ventaja de este sistema es el bajo volumen extracorpóreo (calculado por el volumen de la cámara de aféresis, el hematocrito del donante y el volumen sanguíneo total del donante) utilizado en el procedimiento, lo que puede resultar ventajoso en personas mayores y para niños.

Centrifugación de flujo intermitente

La centrifugación de flujo intermitente (IFC) funciona en ciclos, extrayendo sangre, girándola/procesándola y luego devolviendo las partes no utilizadas al donante en un bolo. La principal ventaja es un único sitio de venopunción. Requiere un volumen extracorpóreo mayor y lleva mucho más tiempo realizar el procedimiento a través de IFC. Como tal, es menos probable que se utilice por razones terapéuticas y, a menudo, se ve en centros de donación. Para detener la coagulación de la sangre, el anticoagulante se mezcla automáticamente con la sangre a medida que se bombea desde el cuerpo a la máquina de aféresis.

Variables de centrifugación

El proceso de centrifugación en sí tiene cuatro variables que se pueden controlar para eliminar selectivamente los componentes deseados. El primero es la velocidad de centrifugado y el diámetro del bol, el segundo es el "tiempo de reposo"; en la centrífuga, el tercero son los solutos añadidos y el cuarto no es tan fácilmente controlable: el volumen de plasma y el contenido celular del donante. El producto final en la mayoría de los casos es la clásica muestra de sangre sedimentada con los glóbulos rojos en la parte inferior, la capa leucocitaria de plaquetas y glóbulos blancos (linfocitos/granulocitos, PMN, basófilos, eosinófilos/monocitos) en el medio y el plasma en la parte superior.

Tipos

Desinfecta, inserta la cánula, saca la cánula, viste la herida. El manguito de presión azul está controlado por la máquina plaqueta apheresis en modelos más recientes.

Existen numerosos tipos de aféresis.

Donación

La sangre extraída de un donante sano se puede separar en sus componentes durante la donación de sangre, donde se recolecta el componente necesario y los componentes no recolectados se devuelven al donante. Generalmente no es necesario el reemplazo de líquidos en este tipo de recolección. En muchos países, los donantes de aféresis pueden donar sangre con más frecuencia que los que donan sangre completa. Existen varias categorías de recolecciones de componentes:

  • Plasmapheresis – plasma sanguíneo. La plasmaferesis es útil para recolectar FFP (plasma congelado fresco) de un grupo ABO en particular. Los usos comerciales aparte de FFP para este procedimiento incluyen productos de inmunoglobulina, derivados de plasma y colección de anticuerpos raros de WBC y RBC.
Una máquina Fenwal Erythropheresis que se utiliza para plasmapheresis
  • Eritrocitosferasis – glóbulos rojos. La eritrocitosfera es la separación de eritrocitos de sangre entera. Es más comúnmente logrado utilizando el método de sedimentación centrífuga. Este proceso se utiliza para enfermedades de glóbulos rojos como las crisis de células falciformes o la malaria severa. El procedimiento automatizado de recogida de glóbulos rojos para donar eritrocitos se denomina "Doble Reds" o "Doble Red Cell Apheresis. '
  • Plateletpheresis (trombapheresis, trombocytapheresis) – plaquetas de sangre. Plateletpheresis es la colección de plaquetas por apheresis al devolver los RBCs, WBCs y plasma componente. El rendimiento es normalmente el equivalente de entre seis y diez concentrados de plaquetas al azar. Control de calidad exige que las plaquetas de apheresis sean iguales o superiores a 3.0 × 1011 en número y tienen un pH de igual o superior a 6,2 en el 90% de los productos probados y deben ser utilizados dentro de cinco días.
  • Leukapheresis – leucocitos (células blancas). La leucoferesis es la eliminación de PMNs, basófilos, eosinófilos para la transfusión en pacientes cuyos PMN son ineficaces o donde la terapia tradicional ha fracasado. Hay datos limitados para sugerir el beneficio de la transfusión de granulocitos. Las complicaciones de este procedimiento son la dificultad de la recogida y la vida corta de la plataforma (24 horas a 20 a 24 °C). Dado que la capa "buffy coat" se encuentra directamente encima de la capa RBC, HES, un agente sedimentador, se emplea para mejorar el rendimiento al minimizar la colección RBC. Control de calidad exige que el concentrado resultante sea 1.0 × 1010 granulocitos en el 75% de las unidades probadas y que el producto sea irradiado para evitar la enfermedad injerto-versus-host (inactivar linfocitos). La instrucción no afecta a la función PMN. Como suele haber una pequeña cantidad de RBCs recolectadas, la compatibilidad ABO debe emplearse cuando sea factible.
  • Obtención de células madre: se cosechan células de médula ósea circulantes para utilizarlas en trasplante de médula ósea.

Seguridad de los donantes

  • Kits de uso único – La aféesis se hace utilizando kits de uso único, por lo que no hay riesgo de infección por tubos contaminados con sangre o centrifugado. La sangre no se pone en contacto con el dispositivo y durante la separación, la sangre no sale del kit.
  • Reinfusión – Al final del procedimiento, la sangre restante en el kit se devuelve al donante con un proceso llamado "reinfusión".
  • Efectos del sistema inmunológico – "las disminuciones inmediatas en los conteos de linfocitos sanguíneos y concentraciones de inmunoglobulina suero son de grado leve a moderado y no tienen efectos adversos conocidos. Menos información está disponible sobre alteraciones a largo plazo del sistema inmunitario".
Problemas con el kit

Dos retiradas del mercado de kits de aféresis fueron:

  • Baxter Healthcare Corporation (2005), en la que "las fugas de agujeros fueron observadas en el extremo de dos-omega del umbilicus (tubo de vapor), causando una fuga de sangre".
  • Fenwal Incorporated (2007), en la que hubo "dos casos en que el anticoagulante citrate dextrose (ACD) y líneas salinas fueron revertidos en el proceso de montaje. Las conexiones de línea inversa pueden no ser visualmente aparentes en el cuadro de monitor, y podrían resultar en una infusión excesiva de ACD y lesiones graves, incluyendo la muerte, al donante."
Selección de donantes

Pueden ser donantes de aféresis las personas que no utilicen un medicamento que pueda impedir la donación de sangre, que no tengan riesgo de ser portador de una enfermedad y que tengan una estructura vascular adecuada. Para la donación de plaquetas por aféresis, el recuento previo de plaquetas del donante debe ser superior a 150 x 10^9/L. Para la donación de plasma por aféresis, el nivel de proteína total del donante debe ser superior a 60 g/l. Para la doble aféresis de glóbulos rojos, los donantes de cualquier sexo requieren un nivel mínimo de hemoglobina de 14,0 g/dl.

Exposición a plastificantes

La aféresis utiliza plásticos y tubos que entran en contacto con la sangre. Los plásticos están hechos de PVC, además de aditivos como un plastificante, a menudo DEHP. El DEHP se filtra del plástico a la sangre y la gente ha comenzado a estudiar los posibles efectos de este DEHP lixiviado tanto en los donantes como en los receptores de transfusiones.

  • "los valores de riesgo corriente o límite preventivo para DEHP como el RfD de la EPA estadounidense (20 μg/kg/día) y el TDI de la Unión Europea (20–48 μg/kg/día) se pueden superar en el día de la plaquetaferesis.... Especialmente las mujeres en su edad reproductiva deben estar protegidas contra exposiciones de DEHP que excedan los valores de límite preventivo mencionados anteriormente".
  • "Las plaquetas comerciales liberan cantidades considerables de DEHP durante el procedimiento de aferesis, pero la dosis total de DEHP retenida por el donante está dentro del rango normal de exposición de DEHP de la población general".
  • La empresa Baxter fabricó bolsas de sangre sin DEHP, pero había poca demanda para el producto en el mercado
  • "Las dosis medias de DEHP para las técnicas de la plaquetaferesis (18.1 y 32.3 μg/kg/día) fueron cercanas o superadas a la dosis de referencia (RfD) de la EPA estadounidense y el valor de ingesta diaria tolerable (TDI) de la UE en el día de la aferesis. Por consiguiente, los márgenes de seguridad podrían ser insuficientes para proteger especialmente a los hombres y mujeres jóvenes en su edad reproductiva de los efectos sobre la reproductividad. En la actualidad, los dispositivos de flujo discontinuo deben preferirse para evitar los riesgos de salud concebibles de los donantes de la plaquetasfera. Es necesario desarrollar estrategias para evitar la exposición de los donantes durante la aféesis".

Terapia

El montaje (A–D), operación (E) y desmontaje (F) de la máquina de aferesis plaqueta, que se puede configurar para separar otros componentes también

Las diversas técnicas de aféresis se pueden utilizar siempre que el componente eliminado cause síntomas graves de enfermedad. Generalmente, la aféresis debe realizarse con bastante frecuencia y es un proceso invasivo. Por lo tanto, sólo se emplea si otros medios para controlar una enfermedad particular han fracasado, o si los síntomas son de tal naturaleza que esperar a que la medicación sea efectiva causaría sufrimiento o riesgo de complicaciones.

  • Cambio de plasma: eliminación de la porción líquida de sangre para eliminar sustancias dañinas. El plasma es reemplazado por una solución de reemplazo.
  • LDL apheresis – extracción de lipoproteína de baja densidad en pacientes con hipercolesterolemia familiar.
  • Lipoproteína(a) (Lp(a) apheresis
  • Fotoferesis – usado para tratar la enfermedad injerto-versus-host, cutánea Linfoma de células T y rechazo en trasplante cardíaco.
  • Inmunoadsorbtion with Staphylococcal protein Columna A-agarose – eliminación de alo- y autoanticuerpos (en enfermedades autoinmunes, rechazo al trasplante, hemofilia) dirigiendo el plasma a través de columnas de proteína A-contrase. Proteína A es un componente de pared celular producido por varias cepas de Staphylococcus aureus que se une a la región Fc de IgG.
  • Leucocitosferasis: eliminación de glóbulos blancos malignos en personas con leucemia y conteos de glóbulos blancos muy altos que causan síntomas.
  • Eritrocitosfera: eliminación de eritrocitos (célulos sanguíneos rojos) en personas con sobrecarga de hierro como resultado de la hemocromatosis hereditaria o sobrecarga de hierro transfusional
  • Trombocitosferasis: extracción de plaquetas en personas con síntomas de elevaciones extremas en conteo de plaquetas como aquellos con trombocitemia esencial o policitemia vera.

Indicaciones

Plaquetas recolectadas utilizando aféresis en un centro de donación de la Cruz Roja Americana

Categorías ASFA

En 2010, la Sociedad Estadounidense de Aféresis publicó la quinta edición especial(1) de pautas basadas en evidencia para la práctica de la medicina de aféresis. Estas directrices se basan en una revisión sistemática de la literatura científica disponible. La utilidad clínica de una enfermedad determinada se indica mediante la asignación de una Categoría ASFA (I – IV). La calidad y la solidez de la evidencia se indican mediante recomendaciones GRADE estándar. Las categorías ASFA se definen de la siguiente manera:

  • Categoría I para trastornos donde la aféresis terapéutica es aceptada como tratamiento de primera línea,
  • Categoría II para trastornos donde la aféresis terapéutica es aceptada como tratamiento de segunda línea,
  • Categoría III para los trastornos donde el papel óptimo de la aféresis terapéutica no está claramente establecido y
  • Categoría IV para trastornos donde la aféresis terapéutica se considera ineficaz o dañina.

Enfermedades y trastornos

Solo las enfermedades (o las condiciones especiales mencionadas de las mismas) con categoría ASFA I o II se muestran en negrita, estando la categoría I subrayada además.

EnfermedadCondiciones especialesTipo de apheresisASFA
categoría
Trasplante de células madre hematopoyéticas incompatibles ABO PlasmapheresisII
Trasplante de órganos sólidos incompatibles ABO KidneyPlasmapheresisII
Corazón (a los 40 meses de edad)II
Hígado (perioperativo)III
Encefalomitis difundida aguda PlasmapheresisII
polineuropatía inflamatoria aguda PlasmapheresisI
Insuficiencia hepática agudaPlasmapheresisIII
Degeneración macular relacionada con la edad (AMD)Dry AMDRheopheresisIII
Amyloidosis sistémicaPlasmapheresisIV
Esclerosis lateral amiotróficaPlasmapheresisIV
Anticuerpo citoplasmático anticuerpo antineutrofílico asociado rápidamente glomerulonefritis progresiva Dependencia de diálisisPlasmapheresisI
Hemorragia pulmonar alveolar difusa (DAH)I
Independencia de la diálisisIII
Síndrome de Goodpasture Independencia de la diálisisPlasmapheresisI
Hemorragia difusa alveolar (DAH)I
Diálisis dependencia y no DAHIII
anemia aplásica o aplasia de células rojas puras Anemia aplásicaPlasmapheresisIII
Aplasia de célula roja puraII
anemia hemolítica autoinmune Anticuerpos calientes anemia hemolítica autoinmunePlasmapheresisIII
Enfermedad de aglutinina fría, amenaza de vidaII
Babesiosis SeverErythrocytapheresisI
Población de alto riesgoII
Quema con shock circulatorioPlasmapheresisIV
Trasplante cardíaco con allograft Profilaxis del rechazoPhotopheresisI
Tratamiento del rechazoII
Tratamiento del rechazo mediado por anticuerposPlasmapheresisI
Síndrome de antifosfolípido catastrófico PlasmapheresisI
Encefalitis de Rasmussen Plasmapheresis o inmunoadsorciónII
polineuropatía inflamatoria crónica PlasmapheresisI
Inhibidores del factor de coagulaciónInmunoadsorptionIII
PlasmapheresisIV
Cryoglobulinemia Severe/symptomaticPlasmapheresisI
Secundaria a la hepatitis CInmunoadsorptionII
Cuántica Linfoma de células T: micosis fungoides o enfermedad de Sézary EritrodérmicoPhotopheresisI
No-erytrodermicIII
Dermatomiositis o polimiositisPlasmapheresisIV
LeukapheresisIV
Miocardiopatía dilatadaNYHA clase II-IVInmunoadsorción o plasmapheresisIII
Hipercolesterolemia familiar HomozygotesLDL apheresisI
HeterocigotesII
Homozygotes con pequeño volumen de sangrePlasmapheresisII
Glomerulosclerosis focal segmental CorrientesPlasmapheresisI
Enfermedad de injerto-versus-host SkinPlasmapheresisII
No pielIII
Enfermedad hemolítica del recién nacido Antes de la disponibilidad de transfusión intrauterinaPlasmapheresisII
Hemocromatosis hereditariaErythrocytapheresisIII
Síndrome hemolítico-uremico (HUS) HUS atípico debido a mutaciones en genes factor complementarioPlasmapheresisII
HUS atípico debido al factor H autoanticuerposI
HUS típico o HUS asociado a la diarreaIV
Leucocitosis LeukostasisLeukapheresisI
Profilaxis de la leucostasisIII
Hiperviscosidad en la gammopatía monoclonal Tratamiento de los síntomasPlasmapheresisI
Profilaxis en rituximab
Purpura trombocitopenico inmunePlasmapheresisIV
Immune complejo-tipo de glomerulonefritis rápidamente progresivaPlasmapheresisIII
Inclusión cuerpo miositisPlasmapheresis o leukapheresisIV
Enfermedad inflamatoria intestinal LeukapheresisII
Trasplante de riñón Rechazo mediado por el AnticuerpoPlasmapheresisI
Desensibilización (medicina) en donante vivo en cruce positivo debido a un anticuerpo de HLA específico donanteII
Alto PRA y donante de cadáveresIII
Síndrome miasténico de Lambert-Eaton PlasmapheresisII
Trasplante pulmonar Rechazo a AllograftPlasmapheresisII
Paludismo SeverErythrocytapheresisII
Esclerosis múltiple Enfermedades inflamatorias agudas del sistema nervioso central, sin respuesta a los esteroidesPlasmapheresisII
Crónica progresivaIII
Miastenia gravis Moderado a severoPlasmapheresisI
Pre-timectomíaI
Nefropatía fundida en mieloma PlasmapheresisII
fibrosis sistémica nefrógenaPhotopheresis o PlasmapheresisIII
Neuromyelitis optica PlasmapheresisII
venenos, envenenamiento y sobredosis Intoxicación por hongosPlasmapheresisII
OtrosIII
Síndrome paraneoplásicoNeurológicaPlasmapheresis o inmunoadsorciónIII
PancreatitisSecundaria a hipertrigliceceridemiaPlasmapheresisIII
Polyneuropathy due to monoclonal gammopathy IgG, IgA o IgMPlasmapheresisI
mieloma múltipleIII
IgG/IgA o IgMInmunoadsorptionIII
PANDAS y la chorea de SydenhamPlasmapheresisI
Pemphigus vulgarisPlasmapheresisIV
PhotopheresisIII
Enfermedad de derivación PlasmapheresisII
Policitemia vera o eritrocitosisErythrocytapheresisIII
Síndrome de POEMSPlasmapheresisIV
Purpura post-transfusiónPlasmapheresisIII
PsoriasisPlasmapheresisIV
Artritis reumatoide RefractarioInmunoadsorptionII
EsquizofreniaPlasmapheresisIV
Escleroderma sistémico PlasmapheresisIII
PhotopheresisIV
Sepsis con falla multiorganPlasmapheresisIII
Enfermedad de las células secas Derrame agudoErythrocytapheresisI
Síndrome agudo de pechoII
Profilaxis de trazo o sobrecarga de hierro transfusionalII
Fallo multiorgánicoIII
síndrome de Stiff-personPlasmapheresisIV
Lupus eritematoso sistémico Severa, como cerebritis o hemorragia difusa alveolarPlasmapheresisII
NefritisIV
Trombocitosis SintomáticaPlateletpheresisII
ProfilácticaIII
Microangiopatía trombótica, asociada a drogas
  • Ticlopidine
  • Clopidogrel
PlasmapheresisI
  • Cyclosporine
  • Tacrolimus
III
  • Gemcitabine
  • Quinine
IV
Microangiopatía trombótica, trasplante de células madre hematopoyéticas PlasmapheresisIII
Purpura trombocitopénica trombocótica PlasmapheresisI
Tormenta tiroideaPlasmapheresisIII
La enfermedad de Wilson Fulminant hepatic failure with hemolysisPlasmapheresisI

Reposición de líquidos durante la aféresis

Cuando se utiliza un sistema de aféresis para terapia, el sistema elimina cantidades relativamente pequeñas de líquido (no más de 10,5 ml/kg de peso corporal). Ese líquido debe reponerse para mantener el volumen intravascular correcto. El líquido reemplazado es diferente en diferentes instituciones. Si se utiliza un cristaloide como solución salina normal (NS), la cantidad de infusión debe ser el triple de lo que se elimina, ya que se necesita una proporción de 3:1 de solución salina normal para plasma para mantener la presión oncótica. Algunas instituciones utilizan albúmina sérica humana, pero es costosa y puede resultar difícil de encontrar. Algunos recomiendan el uso de plasma fresco congelado (PFC) o un producto sanguíneo similar, pero existen peligros que incluyen toxicidad por citrato (del anticoagulante), incompatibilidad ABO, infección y antígeno celular.

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