Acidosis láctica

La acidosis láctica es una condición médica caracterizada por una acumulación de lactato (especialmente L-lactato) en el cuerpo, con la formación de un pH excesivamente bajo en el torrente sanguíneo. Es una forma de acidosis metabólica, en la que se acumula un exceso de ácido debido a un problema con el metabolismo oxidativo del cuerpo.

La acidosis láctica suele ser el resultado de una afección médica, un medicamento o una intoxicación subyacentes, agudos o crónicos. Los síntomas generalmente se atribuyen a estas causas subyacentes, pero pueden incluir náuseas, vómitos, respiración de Kussmaul (dificultad y profunda) y debilidad generalizada.

El diagnóstico se realiza mediante un análisis bioquímico de la sangre (a menudo inicialmente en muestras de gases en sangre arterial) y, una vez confirmado, generalmente provoca una investigación para establecer la causa subyacente para tratar la acidosis. En algunas situaciones, se requiere temporalmente hemofiltración (purificación de la sangre). En formas crónicas raras de acidosis láctica causada por enfermedad mitocondrial, se puede utilizar una dieta específica o dicloroacetato. El pronóstico de la acidosis láctica depende en gran medida de la causa subyacente; en algunas situaciones (como infecciones graves), indica un mayor riesgo de muerte.

Clasificación

La clasificación de Cohen-Woods clasifica las causas de la acidosis láctica como:

• Tipo A: Disminución de la oxigenación del tejido (por ejemplo, de la disminución del flujo sanguíneo)
• Tipo B
  • B1: Enfermedades subyacentes (a veces causando el tipo A)
  • B2: Medicación o intoxicación
  • B3: Inborn error of metabolism

Signos y síntomas

La acidosis láctica se encuentra comúnmente en personas que no se encuentran bien, como aquellas con enfermedades cardíacas o pulmonares graves, una infección grave con sepsis, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica debido a otra causa, trauma físico grave o agotamiento grave de fluidos corporales. Los síntomas en humanos incluyen todos los de la acidosis metabólica típica (náuseas, vómitos, debilidad muscular generalizada y respiración dificultosa y profunda).

Causas

Las diversas causas de acidosis láctica incluyen:

• Condiciones genéticas
  • Deficiencia de biotinidasis, deficiencia de carboxilasa múltiple o deficiencias no genéticas de la biotina
  • Diabetes mellitus y sordera
  • Deficiencia de fructosa 1,6-bisfosfatasa
  • Deficiencia de glucosa-6-fosfatasa
  • Síndrome de GRACILE
  • Encefalomyopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios similares a los derrames cerebrales
  • Pyruvate dehidrogenasa deficiencia
  • Pyruvate carboxylase deficiencia
  • Síndrome de Leigh
• Drogas
  • Linezolid
  • Intoxicación paracetamol/acetaminofén
  • Metformina: este riesgo es bajo (menos de 10 casos durante 100.000 años de pacientes), pero el riesgo de acidosis láctica inducida por metformina (MALA) aumenta en ciertas situaciones en las que se aumentan los niveles de plasma de metformina y se deteriora la remoción de la lactancia. La fenformina antidrogas relacionada y ahora retirada llevaba un riesgo mucho mayor de acidosis láctica.
  • Toxicidad isoniazida
  • Propofol
  • Epinefrina
  • Propylene glycol (D-lactic acidosis)
  • Inhibidores de transcriptasa inversa de Nucleoside
  • Abacavir/dolutegravir/lamivudine
  • Emtricitabina/tenofovir
  • Cianuro de potasio (envenenamiento de cianuro)
  • Fialuridine
• Otros
  • Deficiencia de la tiamina (especialmente durante la TPN)
  • Entrega deficiente de oxígeno a las células en los tejidos (por ejemplo, de flujo sanguíneo dañado (hipoperfusión))
  • Bleeding
  • Polimiositis
  • Toxicidad de etanol
  • Sepsis
  • Shock
  • Enfermedad hepática avanzada
  • Cetoacidosis diabética
  • Ejercicio excesivo (sobreentrenamiento)
  • Hiperfusión regional (por ejemplo, isquemia intestinal o celulitis marcada)
  • Cánceres como linfomas no Hodgkin y Burkitt
  • Pheochromocytoma
  • Síndrome de lisis tumoral
  • D- acidosis láctica debido a la producción intestinal de flora bacteriana en el síndrome del intestino corto

Fisiopatología

El metabolismo de la glucosa comienza con la glucólisis, en la que la molécula se descompone en piruvato en diez pasos enzimáticos. Una proporción significativa de piruvato se convierte en lactato (normalmente 10:1). El metabolismo humano produce alrededor de 20 mmol/kg de ácido láctico cada 24 horas. Esto sucede predominantemente en los tejidos (especialmente los músculos) que tienen altos niveles de "A" isoforma de la enzima lactato deshidrogenasa (LDHA), que convierte predominantemente el piruvato en lactato. El lactato es transportado por el torrente sanguíneo a otros tejidos donde se convierte a expensas del ATP de nuevo en piruvato por la vía "B" isoforma de LDH (LDHB). En primer lugar, está la gluconeogénesis en el hígado (así como en el riñón y algunos otros tejidos), donde el piruvato se convierte en glucosa; esto se conoce como el ciclo de Cori. Además, el lactato trasladado a otros tejidos entra en el ciclo del ácido cítrico y finalmente en la fosforilación oxidativa, un proceso que produce ATP.

Las elevaciones de lactato son consecuencia de una mayor producción o de una disminución del metabolismo. En cuanto al metabolismo, este tiene lugar predominantemente en el hígado (70%), lo que explica que los niveles de lactato puedan estar elevados en el contexto de una enfermedad hepática.

En "tipo A" acidosis láctica, la producción de lactato es atribuible a la falta de oxígeno para el metabolismo aeróbico. Si no hay oxígeno disponible para las partes del metabolismo de la glucosa que requieren oxígeno (ciclo del ácido cítrico y fosforilación oxidativa), el exceso de piruvato se convertirá en exceso de lactato. En "tipo B" acidosis láctica el lactato se acumula porque hay un desajuste entre la actividad de la glucólisis y el resto del metabolismo de la glucosa. Los ejemplos son situaciones en las que el sistema nervioso simpático está muy activo (por ejemplo, asma grave). Existe controversia sobre si el lactato elevado en la enfermedad aguda puede atribuirse a la hipoxia tisular; existe un apoyo empírico limitado para esta noción teórica.

Diagnóstico

Los trastornos acidobásicos, como la acidosis láctica, generalmente se evalúan primero mediante análisis de gases en sangre arterial. La prueba de sangre venosa también está disponible como alternativa, ya que son efectivamente intercambiables. Normalmente, las concentraciones de lactato resultantes están en el rango que se indica a continuación:

La acidosis láctica se define clásicamente como un lactato elevado junto con un pH < 7,35 y bicarbonato por debajo de 20 mmol/L, pero esto no es necesario ya que puede existir acidosis láctica junto con otras anomalías ácido-base que pueden afectar estos dos parámetros.

Tratamiento

Si el lactato elevado está presente en una enfermedad aguda, apoyar el suministro de oxígeno y el flujo sanguíneo son pasos iniciales clave. Algunos vasopresores (medicamentos que aumentan la presión arterial) son menos efectivos cuando los niveles de lactato son altos, y algunos agentes que estimulan el receptor adrenérgico beta-2 pueden elevar aún más el lactato.

La eliminación directa del lactato del cuerpo (p. ej., con hemofiltración o diálisis) es difícil, con evidencia limitada de beneficio; puede que no sea posible mantenerse al día con la producción de lactato.

Evidencia limitada respalda el uso de soluciones de bicarbonato de sodio para mejorar el pH (que se asocia con una mayor generación de dióxido de carbono y puede reducir los niveles de calcio).

La acidosis láctica causada por trastornos mitocondriales hereditarios (tipo B3) puede tratarse con una dieta cetogénica y posiblemente con dicloroacetato (DCA), aunque esto puede complicarse con neuropatía periférica y tiene una base de evidencia débil.

Pronóstico

Las elevaciones leves y transitorias del lactato tienen un impacto limitado en la mortalidad, mientras que las elevaciones sostenidas y graves del lactato se asocian con una alta mortalidad.

Anteriormente se informó que la mortalidad por acidosis láctica en personas que toman metformina era del 50 %, pero en informes más recientes se acercó al 25 %.

Otros animales

Reptiles

Los reptiles, que dependen principalmente del metabolismo energético anaeróbico (glucólisis) para realizar movimientos intensos, pueden ser particularmente susceptibles a la acidosis láctica. En particular, durante la captura de cocodrilos grandes, los animales' el uso de sus músculos glicolíticos a menudo altera el pH de la sangre hasta un punto en el que no pueden responder a los estímulos ni moverse. Se registran casos en los que cocodrilos particularmente grandes que opusieron una resistencia extrema a la captura murieron más tarde debido al desequilibrio de pH resultante.

Se ha descubierto que ciertas especies de tortugas son capaces de tolerar altos niveles de ácido láctico sin experimentar los efectos de la acidosis láctica. Las tortugas pintadas hibernan enterradas en el barro o bajo el agua y no vuelven a salir a la superficie durante todo el invierno. Como resultado, dependen de la respiración anaeróbica para satisfacer la mayoría de sus necesidades energéticas. Las adaptaciones en particular en la composición de la sangre y el caparazón de la tortuga le permiten tolerar altos niveles de acumulación de ácido láctico. En las condiciones anóxicas donde predomina la respiración anaeróbica, aumentan los niveles de calcio en el plasma sanguíneo. Este calcio sirve como tampón, reaccionando con el exceso de lactato para formar el precipitado de lactato de calcio. Se sugiere que este precipitado sea reabsorbido por el caparazón y el esqueleto, eliminándolo así del torrente sanguíneo; los estudios que examinan tortugas que han estado sujetas a condiciones anóxicas prolongadas tienen hasta el 45% de su lactato almacenado dentro de su estructura esquelética.

Rumiantes

En el ganado rumiante, la causa de la acidosis láctica clínicamente grave es diferente de las causas descritas anteriormente.

En los rumiantes domésticos, la acidosis láctica puede ocurrir como consecuencia de la ingestión de grandes cantidades de grano, especialmente cuando la población del rumen no está bien adaptada para lidiar con el grano. La actividad de varios organismos del rumen da como resultado la acumulación de varios ácidos grasos volátiles (normalmente, principalmente ácidos acético, propiónico y butírico), que están parcialmente disociados. Aunque algo de lactato se produce normalmente en el rumen, normalmente es metabolizado por organismos tales como Megasphaera elsdenii y, en menor medida, Selenomonas ruminantium y algunos otros organismos. Con un alto consumo de granos, la concentración de ácidos orgánicos disociados puede volverse bastante alta, lo que hace que el pH del rumen caiga por debajo de 6. Dentro de este rango de pH más bajo, Lactobacillus spp. (que producen iones de lactato e hidrógeno) son favorecidos, y M. elsdenii y S. ruminantium se inhiben, lo que tiende a provocar un aumento considerable de las concentraciones de iones de hidrógeno y lactato en el líquido del rumen. El pKa del ácido láctico es bajo, alrededor de 3,9, frente a, por ejemplo, 4,8 del ácido acético; esto contribuye a la caída considerable del pH del rumen que puede ocurrir.

Debido a la alta concentración de solutos en el fluido del rumen en tales condiciones, una cantidad considerable de agua se transloca desde la sangre al rumen a lo largo del gradiente de potencial osmótico, lo que da como resultado una deshidratación que no se puede aliviar bebiendo y que, en última instancia, puede provocar hipovolemia. choque. A medida que se acumula más lactato y desciende el pH ruminal, aumenta la concentración ruminal de ácido láctico no disociado. El ácido láctico no disociado puede cruzar la pared del rumen hacia la sangre, donde se disocia y reduce el pH de la sangre. Los isómeros L y D del ácido láctico se producen en el rumen; estos isómeros se metabolizan por diferentes vías metabólicas, y la actividad de la enzima principal involucrada en el metabolismo del isómero D disminuye mucho con un pH más bajo, lo que tiende a resultar en una mayor proporción de isómeros D:L a medida que progresa la acidosis.

Las medidas para prevenir la acidosis láctica en los rumiantes incluyen evitar cantidades excesivas de cereales en la dieta y la introducción gradual de cereales durante un período de varios días, para desarrollar una población ruminal capaz de afrontar con seguridad una ingesta de cereales relativamente alta. La administración de lasalocid o monensina en el alimento puede reducir el riesgo de acidosis láctica en rumiantes, inhibiendo la mayoría de las especies bacterianas productoras de lactato sin inhibir los principales fermentadores de lactato. Además, el uso de una mayor frecuencia de alimentación para proporcionar la ración diaria de granos puede permitir un mayor consumo de granos sin reducir el pH del fluido ruminal.

El tratamiento de la acidosis láctica en rumiantes puede implicar la administración intravenosa de bicarbonato de sodio diluido, la administración oral de hidróxido de magnesio y/o la eliminación repetida de fluidos ruminales y el reemplazo con agua (seguida de la reinoculación con organismos ruminales, si es necesario).