Absceso cerebral

Absceso cerebral (o absceso cerebral) es un absceso producido por inflamación y acumulación de material infectado, procedente de local (infección de oído, absceso dental, infección de senos paranasales, infección de las células aéreas mastoideas del hueso temporal, absceso epidural) o fuentes infecciosas remotas (pulmón, corazón, riñón, etc.), dentro del tejido cerebral. La infección también puede introducirse a través de una fractura de cráneo después de un traumatismo craneal o procedimientos quirúrgicos. El absceso cerebral generalmente se asocia con enfermedades cardíacas congénitas en niños pequeños. Puede ocurrir a cualquier edad, pero es más frecuente en la tercera década de la vida.

Signos y síntomas

La fiebre, el dolor de cabeza y los problemas neurológicos, aunque son clásicos, solo ocurren en el 20 % de las personas con absceso cerebral.

La famosa tríada de fiebre, dolor de cabeza y hallazgos neurológicos focales es altamente sugestiva de un absceso cerebral. Estos síntomas son causados por una combinación de aumento de la presión intracraneal debido a una lesión que ocupa espacio (dolor de cabeza, vómitos, confusión, coma), infección (fiebre, fatiga, etc.) y daño neurológico focal del tejido cerebral (hemiparesia, afasia, etc.).

Los síntomas de presentación más frecuentes son dolor de cabeza, somnolencia, confusión, convulsiones, hemiparesia o dificultades del habla junto con fiebre de curso rápidamente progresivo. El dolor de cabeza es característicamente peor por la noche y por la mañana, ya que la presión intracraneal aumenta naturalmente cuando se está en posición supina. Esta elevación estimula de manera similar el centro del vómito medular y el área postrema, lo que lleva al vómito matutino.

Otros síntomas y hallazgos dependen en gran medida de la ubicación específica del absceso en el cerebro. Un absceso en el cerebelo, por ejemplo, puede causar molestias adicionales como resultado de la compresión del tronco encefálico y la hidrocefalia. El examen neurológico puede revelar rigidez en el cuello en casos ocasionales (lo que sugiere erróneamente meningitis).

Fisiopatología

Bacteriana

Absceso cerebral después del tratamiento de metástasis.

Los cocos anaerobios y microaerófilos y los bacilos anaerobios gramnegativos y grampositivos son los aislamientos bacterianos predominantes. Muchos abscesos cerebrales son polimicrobianos. Los organismos predominantes incluyen: Staphylococcus aureus, estreptococos aeróbicos y anaeróbicos (especialmente Streptococcus intermedius), Bacteroides, Prevotella, y especies Fusobacterium, Enterobacteriaceae, especies Pseudomonas y otros anaerobios. Los organismos menos comunes incluyen: Haemophillus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis.

Los abscesos bacterianos rara vez (o nunca) surgen de novo dentro del cerebro, aunque establecer una causa puede ser difícil en muchos casos. Casi siempre hay una lesión primaria en otra parte del cuerpo que debe buscarse con asiduidad, porque si no se trata la lesión primaria, se producirá una recaída. En casos de trauma, por ejemplo, en fracturas compuestas de cráneo donde fragmentos de hueso son empujados hacia la sustancia del cerebro, la causa del absceso es obvia. Del mismo modo, las balas y otros cuerpos extraños pueden convertirse en fuentes de infección si se dejan en su lugar. La ubicación de la lesión primaria puede ser sugerida por la ubicación del absceso: las infecciones del oído medio dan como resultado lesiones en las fosas craneales media y posterior; la cardiopatía congénita con cortocircuitos de derecha a izquierda a menudo produce abscesos en la distribución de la arteria cerebral media; y la infección de los senos frontal y etmoidal por lo general resulta en una colección en los senos subdurales.

Otros organismos

Los hongos y parásitos también pueden causar la enfermedad. Los hongos y parásitos se asocian especialmente con pacientes inmunocomprometidos. Otras causas incluyen: Nocardia asteroides, Mycobacterium, Hongos (por ejemplo, Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Mucorales, Coccidioides, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Bipolaris, Exophiala dermatitidis, Curvularia pallescens, Ochroconis gallopava, Ramichloridium mackenziei, Pseudallescheria boydii), protozoos (por ejemplo, Toxoplasma gondii, Entamoeba histolytica, Trypanosoma cruzi, Schistosoma, Paragonimus) y helmintos (p. ej., Taenia solium). Los organismos que con mayor frecuencia se asocian con abscesos cerebrales en pacientes con sida son el poliovirus, Toxoplasma gondii y Cryptococcus neoformans, aunque en la infección por este último organismo generalmente predominan los síntomas de meningitis..

Estos organismos están asociados con ciertas condiciones predisponentes:

• Infecciones odontológicas y sinusales: Estreptococos aeróbicos y anaeróbicos, bacilí gramnegativo anaeróbico (por ejemplo, Prevotella, Porfiromonas, Bacteroides), Fusobacterium, S. aureus, y Enterobacteriaceae
• Traumatismo de penetración...S. aureus, estreptococci aeróbico, Enterobacteriaceae y Clostridium Spp.
• Infecciones pulmonares: estreptococos aeróbicos y anaeróbicos, bacilí gramnegativo anaeróbico (por ejemplo. Prevotella, Porfiromonas, Bacteroides), Fusobacterium, Actinomyces, y Nocardia
• Enfermedad cardíaca congénita: estreptococos aeróbicos y microaerofílicos y S. aureus
• infección por el VIHT. gondii, Mycobacterium, Nocardia, Cryptococcus, y Listeria monocytogenes
• Trasplante:Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Mucorales, Nocardia, y T. gondii
• Neutropenia... bacilí gramnegativo aeróbico, Aspergillus, Candida, y Mucorales

Diagnóstico

IRM (T1 con contraste) mostrando la lesión que mejora el anillo. De un caso raro reporte de un absceso formado como una complicación de la sábana CSF. Jamjoom et al., 2009.

El diagnóstico se establece mediante un examen de tomografía computarizada (TC) (con contraste). En la fase inicial de la inflamación (que se conoce como cerebritis), la lesión inmadura no tiene cápsula y puede ser difícil distinguirla de otras lesiones ocupantes de espacio o infartos del cerebro. Dentro de 4 a 5 días, la inflamación y el tejido cerebral muerto concomitante están rodeados por una cápsula, lo que le da a la lesión el famoso aspecto de lesión con realce en anillo en el examen de TC con contraste (dado que el material de contraste aplicado por vía intravenosa no puede pasar a través de la cápsula, es se acumula alrededor de la lesión y se ve como un anillo que rodea la lesión relativamente oscura). El procedimiento de punción lumbar, que se realiza en muchos trastornos infecciosos del sistema nervioso central, está contraindicado en esta condición (como lo está en todas las lesiones ocupantes de espacio del cerebro) porque la extracción de una determinada porción del líquido cefalorraquídeo puede alterar la presión intracraneal concreta. equilibra y hace que el tejido cerebral se mueva a través de las estructuras dentro del cráneo (hernia cerebral).

El realce del anillo también se puede observar en hemorragias cerebrales (sangrado) y algunos tumores cerebrales. Sin embargo, en presencia de un curso rápidamente progresivo con fiebre, hallazgos neurológicos focales (hemiparesia, afasia, etc.) y signos de aumento de la presión intracraneal, el diagnóstico más probable debe ser absceso cerebral.

Tratamiento

El tratamiento incluye la reducción de la presión intracraneal aumentada y el inicio de antibióticos intravenosos (y mientras tanto, la identificación del organismo causal principalmente mediante estudios de hemocultivos).

La oxigenoterapia hiperbárica (HBO2 o TOHB) está indicada como tratamiento primario y complementario que proporciona cuatro funciones principales. En primer lugar, TOHB reduce la presión intracraneal. En segundo lugar, las altas presiones parciales de oxígeno actúan como bactericidas y, por lo tanto, inhiben la flora anaeróbica y funcionalmente anaeróbica común en los abscesos cerebrales. En tercer lugar, la TOHB optimiza la función inmunitaria, mejorando así los mecanismos de defensa del huésped y, en cuarto lugar, se ha descubierto que la TOHB es beneficiosa cuando el absceso cerebral es concomitante con la osteomielitis craneal.

Las funciones secundarias de HBOT incluyen una mayor producción de células madre y una regulación positiva de VEGF que ayuda en el proceso de curación y recuperación.

El drenaje quirúrgico del absceso sigue siendo parte del tratamiento estándar de los abscesos cerebrales bacterianos. La ubicación y el tratamiento de la lesión primaria también son cruciales, al igual que la eliminación de cualquier material extraño (hueso, suciedad, balas, etc.).

Hay pocas excepciones a esta regla: la meningitis Haemophilus influenzae a menudo se asocia con derrames subdurales que se confunden con empiemas subdurales. Estos derrames se resuelven con antibióticos y no requieren tratamiento quirúrgico. La tuberculosis puede producir abscesos cerebrales que se ven idénticos a los abscesos bacterianos convencionales en las imágenes de TC. El drenaje quirúrgico o la aspiración suelen ser necesarios para identificar Mycobacterium tuberculosis, pero una vez realizado el diagnóstico no es necesaria ninguna otra intervención quirúrgica.

La aspiración estereotáxica guiada por TC también está indicada en el tratamiento de abscesos cerebrales. El uso de imágenes preoperatorias, intervención con monitoreo clínico y bioquímico posoperatorio que se usa para controlar los abscesos cerebrales en la actualidad se remonta al sistema Pennybacker iniciado por el neurocirujano Joseph Buford Pennybacker, nacido en Somerset, Kentucky, director del departamento de neurocirugía de Radcliffe Infirmary., Oxford de 1952 a 1971.

Pronóstico

Mientras que la muerte ocurre en alrededor del 10 % de los casos, a las personas les va bien alrededor del 70 % de las veces. Esta es una gran mejora con respecto a la década de 1960 debido a una mejor capacidad para obtener imágenes de la cabeza, una neurocirugía más efectiva y antibióticos más efectivos.