Abandono de pacientes

El abandono de pacientes o el abandono de personas sin hogar es la práctica de hospitales y servicios de emergencia que entregan inapropiadamente a pacientes sin hogar o indigentes a hospitales públicos o en las calles en lugar de colocarlos en un refugio para personas sin hogar o retenerlos, especialmente cuando pueden requerir atención médica costosa con un reembolso mínimo del gobierno. de Medicaid o Medicare. El término vertido de personas sin hogar se ha utilizado desde finales del siglo XIX y resurgió a lo largo del siglo XX junto con cambios en la legislación y las políticas destinados a abordar el problema. Los estudios sobre el tema han indicado resultados mixtos de las intervenciones políticas de los Estados Unidos y han propuesto diversas ideas para remediar el problema.

Historia

Historia temprana

El término "abandono de pacientes" se mencionó por primera vez en varios artículos del New York Times publicados a fines de la década de 1870, que describían la práctica de los hospitales privados de Nueva York que transportaban pacientes pobres y enfermos en ambulancias tiradas por caballos al Hospital Bellevue, la principal instalación pública de la ciudad. El viaje discordante y la falta de atención estabilizada generalmente resultaron en la muerte del paciente y la indignación del público. Los académicos informan que las administraciones de los hospitales privados estaban motivadas por el deseo de mantener bajas las tasas de mortalidad y los costos cuando aconsejaron a los conductores de ambulancias que enviaran a los pacientes pobres en estado crítico directamente a los hospitales públicos como Bellevue, incluso si un hospital privado estaba más cerca.Después de que se sumaron las muertes asociadas con el abandono de pacientes o la transferencia inapropiada de pacientes, el primer intento de reforma legislativa en los Estados Unidos fue aprobado por el Senado de Nueva York alrededor de 1907, en gran parte por Julius Harburger. La legislación penalizaba a los hospitales privados cuando despidieran a los pacientes enfermos u obligaran al personal a trasladarlos a otro hospital. A pesar de la aprobación de ordenanzas municipales que prohibían la práctica, continuó. La práctica de abandonar a los pacientes continuó durante varias décadas, y en la década de 1960 los medios de comunicación la volvieron a poner en el ojo del público, pero no se hizo mucho para resolver el problema.Muchas personas sin hogar que tienen problemas de salud mental ya no pueden encontrar un lugar en un hospital psiquiátrico debido a la tendencia hacia la desinstitucionalización de la salud mental desde la década de 1960 en adelante.

La década de 1980 resurge a la vista del público y las intervenciones políticas

El "abandono de pacientes" resurgió en la década de 1980, en todo el país, cuando los hospitales privados se negaron a examinar o tratar a los pobres y sin seguro en los departamentos de emergencia (ED) y los transfirieron a hospitales públicos para recibir atención y tratamiento adicionales. En 1987 se presentaron 33 denuncias de abandono de pacientes ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, y al año siguiente, 1988, se presentaron 185 denuncias. Dado que los hospitales privados dejaron de publicar sus tasas de mortalidad, los analistas señalaron como motivación los altos costos de lidiar con los reembolsos de Medicaid y los pacientes sin seguro. Esta negativa de atención resultó en muertes de pacientes y protestas públicas que culminaron con la aprobación de una ley federal contra el dumping de pacientes en 1986 conocida como la Ley de Tratamiento Médico de Emergencia y Trabajo Activo (EMTALA).En 1985, se aprobó la Ley de Reconciliación Presupuestaria Ómnibus Consolidada (COBRA), que tenía como objetivo regular cómo se transferían los pacientes y también terminar con el abandono de pacientes. COBRA no fue una solución completa, y en los años posteriores a su aprobación, los hospitales lucharon con la creación de protocolos de alta apropiados y el costo de brindar atención médica a pacientes sin hogar. Estadísticamente, Texas e Illinois tenían las tasas más altas de abandono de pacientes debido a dificultades económicas. Los investigadores informaron que el lenguaje en COBRA no era lo suficientemente preciso como para desincentivar significativamente a los proveedores de atención médica a suspender las prácticas de abandono de pacientes. Por ejemplo, en la década de 1980, la ley estatal de Texas tenía un vacío legal que permitía a los hospitales transferir pacientes a hogares de ancianos.

Política de principios del siglo XXI

El vertido de personas sin hogar siguió siendo un problema en los Estados Unidos hasta el siglo XXI. El profesor Abel (2011) de la Universidad de California en Los Ángeles afirmó que estas intervenciones políticas no han sido efectivas porque el sistema de salud de los Estados Unidos está demasiado influenciado por la capacidad de pago de los pacientes. Según los informes, a principios del siglo XXI, los inmigrantes ilegales fueron objeto de abandono paciente al ser deportados o repatriados. Los artículos de investigación también describen el abandono de personas sin hogar o personas con enfermedades mentales por parte de la policía como otra forma inapropiada de trasladar a las personas de un área de la ciudad a otra en lugar de llevarlas a centros de atención adecuados, como refugios. En septiembre de 2014, la Comisión de Derechos Civiles de EE. UU. emitió un informe titulado "Patient Dumping".

Estadísticas

Un informe publicado en 2001 por Public Citizen's Health Research Group indicó que hubo violaciones generalizadas de EMTALA en todo Estados Unidos en 527 hospitales. Entre 2005 y 2014, otro estudio informó que el 43 % de los hospitales estadounidenses estudiados habían estado bajo investigación de EMTALA, lo que resultó en citas para el 27 % de los hospitales. Los otros hallazgos de este estudio fueron que la cantidad de violaciones de EMTALA ha disminuido durante el período entre 2005 y 2014, y que la mayoría de las citaciones se dieron a hospitales por problemas con la aplicación de políticas. Sin embargo, no existe un consenso entre los investigadores sobre cómo medir de manera efectiva los efectos de EMTALA para reducir el abandono de pacientes o mejorar la atención al paciente.

Factores asociados

Los pacientes que viven en la pobreza o sin hogar a menudo se ven como pacientes menos que ideales para las administraciones hospitalarias porque es poco probable que puedan pagar su atención médica y tienden a ser hospitalizados con enfermedades graves. Otros factores asociados con el abandono de pacientes son ser parte de un grupo minoritario y no tener seguro. Históricamente, se ha informado que los hospitales compiten entre sí para mantener bajas tasas de mortalidad a expensas de los pacientes de bajos ingresos. La competencia dentro de los hospitales para ver más pacientes y más rápido también aumenta la tasa de altas inadecuadas de pacientes.

Algunos investigadores y académicos atribuyen el problema del dumping de personas sin hogar al problema de la falta de vivienda y afirman que abordar los problemas de la falta de vivienda evitará el dumping de los pacientes. El aumento de las tasas de personas sin hogar y de pobreza aumenta la cantidad de personas que no pueden pagar una atención médica constante, lo que lleva a la hospitalización de emergencia de pacientes con condiciones médicas exacerbadas. Los factores sociales han permitido que las tasas de falta de vivienda y pobreza aumenten aún más, y la desinstitucionalización ha llevado a que los pacientes psiquiátricos pierdan el acceso a los servicios y sean arrojados a las calles.

Estrategias de intervención

La introducción de Medicaid y Medicare había ayudado a los hospitales a asumir la carga de brindar atención a pacientes ancianos y con niveles de pobreza, pero muchas personas en los Estados Unidos sin seguro médico aún eran vulnerables a transferencias o abandonos inadecuados de pacientes. Académicos e investigadores apuntan a la falta de acceso de estos pacientes a un tratamiento de salud preventivo y constante, así como a procedimientos de alta y protocolos de seguimiento inadecuados como las causas detrás de las frecuentes rehospitalizaciones.

En 1985, Illinois desarrolló el programa Illinois Competitive Access and Reimbursement Equity (ICARE), pero tuvo efectos adversos como la interrupción de la continuidad de la atención de los pacientes indigentes, la pérdida de pacientes y la creación de dos sistemas hospitalarios: uno para pacientes de bajos ingresos sin seguro y otro para pacientes de ingresos más altos asegurados. -ingresos pacientes. La política ICARE tuvo un impacto negativo en la calidad de la atención médica que recibieron los pacientes de bajos ingresos y sin hogar porque creó experiencias de tratamiento inconexas cuando los hospitales cumplieron con su cuota de financiación asignada y transfirieron pacientes a (o dejaron a los pacientes) en otros hospitales que aún tenían financiación y hospitales públicos. Los defensores de la política ICARE citaron la reducción en los gastos de Medicare de Illinois como evidencia del éxito de la política.

La Ley de tratamiento médico de emergencia y trabajo de parto activo (EMTALA) de 1986 tenía por objeto regular los hospitales participantes de Medicare y garantizar que los pacientes recibieran el tratamiento médico adecuado independientemente de su capacidad de pago. Algunos académicos describieron cómo EMTALA proporcionó un medio para emprender acciones legales contra los proveedores de atención médica y los hospitales que no cumplieron, y brindaron ejemplos de casos en Florida, California y Carolina del Norte. Aunque los hospitales han tenido que pagar multas, el abandono de pacientes sigue siendo un problema en todo el país. Los juristas Kahntroff y Watson (2009) también informaron que la implementación de la política ha sido defectuosa con problemas de falta de cumplimiento y confusión sobre qué es el cumplimiento.Un estudio que analizó 5594 hospitales en los Estados Unidos entre 2005 y 2014 informó que la cantidad de investigaciones de EMTALA ha disminuido durante ese período, lo que puede ser una indicación de que los hospitales y los médicos están mejorando su cumplimiento de los protocolos de EMTALA. La disminución de las investigaciones de EMTALA también podría indicar que el acceso de los pacientes a la atención y el tratamiento de emergencia está mejorando. Los investigadores también entrevistaron a médicos que informaron que las multas por citación de EMTALA eran un desincentivo para violar los protocolos de EMTALA.

En 1988, la Ley COBRA estaba destinada a ser una serie de regulaciones revisadas que requerían que las salas de emergencia de los hospitales trataran a todos los pacientes que entraban por la puerta y duplicaban la multa por infracciones. El editor de noticias del American Journal of Nursing, Brider (1987), informó que el personal de los hospitales públicos de Illinois estaba bajo mucha presión debido a la afluencia de pacientes que les enviaban desde otros hospitales, y que la incidencia de transferencias de pacientes o el abandono de pacientes aumentó a través de una laguna en COBRA.

Los incentivos ofrecidos a los médicos en términos de pago por sus servicios tienen un efecto en los resultados de la atención al paciente y pueden minimizar la posibilidad de que los pacientes abandonen o cambien a los pacientes a otros proveedores. Un estudio realizado con médicos en el hospital Fairview Health Services en Minnesota informó que agrupar a los médicos en equipos para incentivar la colaboración entre los médicos para garantizar que el promedio del equipo brinde atención médica de alta calidad al paciente. Pero a los médicos que se desempeñaron mejor que otros médicos en sus equipos no les gustó el programa porque los otros médicos que tenían un desempeño deficiente no tenían el incentivo para mejorar. Algunos de los médicos entrevistados en el estudio afirmaron que los médicos de bajo rendimiento solo comenzarían a brindar una mejor atención si su salario se viera afectado por sus servicios de menor calidad.

Discusión de estrategias de intervención

Algunos investigadores y académicos han llegado a la conclusión de que, a pesar de las intervenciones políticas de la década de 1980, la práctica de abandonar a los pacientes seguía siendo un problema en los Estados Unidos y que una solución requería una reforma de todo el sistema de atención médica. Estos investigadores compartieron la opinión de que la solución más efectiva para abordar las necesidades de atención médica de las personas que viven en la pobreza y las personas sin hogar es brindar atención médica universal porque eso eliminaría los incentivos de los hospitales para rechazar a los pacientes en función de su capacidad para pagar los servicios.Otros investigadores enfatizan que los protocolos y procedimientos mejor desarrollados para el alta de los pacientes son una de las estrategias más importantes para reducir las tasas de rehospitalización porque los pacientes que viven en situación de calle y pobreza carecen de una vivienda adecuada para continuar el proceso de recuperación. Otra estrategia para minimizar las tasas de rehospitalización propuesta por los investigadores fue crear programas de recuperación para los pacientes que no tienen acceso a uno después del alta. Los programas de relevo pueden ser especialmente útiles para que los pacientes sin hogar tengan lugares seguros para recuperarse y detener el ciclo de readmisión crónica. Un estudio realizado utilizando información sobre pacientes sin hogar en New Haven, Connecticut, informó que los pacientes sin hogar tenían una tasa de reingreso al hospital un 22 % más alta que los pacientes con seguro.

Los programas regionales o de toda la comunidad para supervisar la recuperación o el cuidado de relevo de los pacientes con escasos recursos parecen ser los más sostenibles porque reúnen los recursos de varios hospitales y una población más grande para proporcionar instalaciones de recuperación adecuadas y minimizar el riesgo de que cualquier hospital o instalación de atención médica tenga problemas. proporcionar la mayoría de los recursos y costos asociados con el aumento de pacientes de la población de pacientes marginados del área. Los investigadores dicen que el costo de volver a hospitalizar a los pacientes por condiciones más críticas es más alto que el costo de brindar atención médica adecuada y seguir procedimientos cuidadosos de alta del paciente, que en algunos casos van más allá de los requisitos establecidos por políticas como la EMTALA.

Sin embargo, hay estudios que han indicado que los hospitales a veces enfrentan retrasos al dar de alta a un paciente sin hogar porque también tienen la responsabilidad de encontrar alojamiento y atención adecuados. La hospitalización prolongada aumenta la posibilidad de transmisión de enfermedades infecciosas y extrae recursos de otros pacientes.

Perspectiva global

Canadá

Un estudio realizado sobre médicos en Ontario investigó cómo los diferentes sistemas de pago impactaron la atención del paciente en términos de la cantidad de cambios de costos e incidencias de dumping e informó que otros factores como el altruismo o la ética de los médicos y el comportamiento del paciente jugaron un papel en cómo los médicos cambiaron los costos. Algunos investigadores opinan que el sistema de salud canadiense está mejor diseñado para minimizar los casos de abandono de pacientes.

Taiwán

Un estudio publicado en 2006 que utilizó encuestas voluntarias en sus métodos afirmó que los resultados de las encuestas indicaban que el abandono de pacientes era un problema dentro del sistema de salud de Taiwán. Los investigadores informan que los problemas de financiación con los presupuestos gubernamentales y la presión que sintieron los hospitales para seguir siendo competitivos fueron algunos de los factores que contribuyeron al abandono de pacientes. Un estudio anterior publicado en 2003 también apoyó la afirmación de que el sistema de salud de Taiwán se ve afectado negativamente por el abandono de pacientes en términos de calidad de la atención médica y aumento de los costos.

Reino Unido

En un estudio realizado en el Reino Unido, el problema del alta inadecuada de un paciente tiene más que ver con retrasar el alta que con acelerar el alta. En 2004 se publicó un informe en el Reino Unido que afirmaba que las cárceles estaban superpobladas y que una de las poblaciones en riesgo de vivir en condiciones adversas eran los encarcelados con enfermedades mentales que eran arrojados a las prisiones.

Uso

Otros nombres o términos asociados

Otros términos utilizados en relación con la práctica del abandono de pacientes son paciente usuario frecuente, puerta giratoria y bloqueador de camas. Estos términos fueron inventados por algunos miembros del personal del hospital que notaron cómo estos pacientes tenían hospitalizaciones recurrentes. Otras formas en que se describe el vertido de personas sin hogar es con frases como altas inadecuadas de pacientes y traslados por motivos económicos.

Uso en los medios y la prensa

• Associated Press; 9 de febrero de 2007; Los Angeles. Una camioneta de un hospital dejó a un hombre parapléjico sin hogar en Skid Row y lo dejó gateando en la calle con nada más que una bata sucia y una bolsa de colostomía rota, dijo la policía . y estaban interrogando a los funcionarios del hospital.
• Prensa Asociada, 25 de octubre de 2006; Los Angeles. "La policía de Los Ángeles alega vertido de personas sin hogar ". Las autoridades iniciaron una investigación criminal sobre el presunto vertido de personas sin hogar en Skid Row después de que la policía presenciara cómo las ambulancias dejaban a cinco personas en una calle allí durante el fin de semana.