Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais

Edição de 1952 do DSM (DSM-1)

O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM; última edição: DSM-5-TR, publicado em março de 2022) é uma publicação da American Psychiatric Association (APA) para a classificação de transtornos mentais usando uma linguagem comum e critérios padrão e é o principal livro para o diagnóstico e tratamento de transtornos mentais nos Estados Unidos e é considerado um dos " Bíblias" de psiquiatria junto com o CID, CCMD e o Manual de Diagnóstico Psicodinâmico.

É usado – principalmente nos Estados Unidos – por pesquisadores, agências reguladoras de medicamentos psiquiátricos, seguradoras de saúde, empresas farmacêuticas, sistema jurídico e formuladores de políticas. Os profissionais de saúde mental usam o manual para determinar e ajudar a comunicar o diagnóstico de um paciente após uma avaliação. Hospitais, clínicas e seguradoras nos Estados Unidos podem exigir um diagnóstico DSM para todos os pacientes com transtornos mentais. Os pesquisadores da área da saúde usam o DSM para categorizar os pacientes para fins de pesquisa.

O DSM evoluiu de sistemas de coleta de estatísticas de censos e hospitais psiquiátricos, bem como de um manual do Exército dos Estados Unidos. As revisões desde sua primeira publicação em 1952 foram adicionadas gradualmente ao número total de transtornos mentais, ao mesmo tempo em que removeram aqueles que não são mais considerados transtornos mentais.

Edições recentes do DSM receberam elogios por padronizar o diagnóstico psiquiátrico baseado em evidências empíricas, em oposição à nosologia teórica (o ramo da ciência médica que lida com a classificação de doenças) usada no DSM-III. No entanto, também gerou controvérsia e crítica, incluindo questões contínuas sobre a confiabilidade e validade de muitos diagnósticos; o uso de linhas divisórias arbitrárias entre doença mental e "normalidade"; possível viés cultural; e a medicalização do sofrimento humano.

Diferenciação do CDI

Uma publicação de classificação alternativa amplamente usada é a Classificação Internacional de Doenças (CID) produzida pela Organização Mundial da Saúde (OMS). A CID tem um escopo mais amplo do que o DSM, abrangendo a saúde geral e também a saúde mental; o capítulo 5 da CID trata especificamente dos transtornos mentais e comportamentais. Além disso, enquanto o DSM é o sistema de diagnóstico mais popular para transtornos mentais nos Estados Unidos, o CID é usado mais amplamente na Europa e em outras partes do mundo, dando-lhe um alcance muito maior do que o DSM. Uma pesquisa internacional com psiquiatras em sessenta e seis países comparou o uso do CID-10 e do DSM-IV. Ele descobriu que o primeiro era mais usado para diagnóstico clínico, enquanto o último era mais valorizado para pesquisa. Isso pode ocorrer porque o DSM tende a colocar mais ênfase em critérios diagnósticos claros, enquanto o CID tende a colocar mais ênfase no julgamento clínico e evitar critérios diagnósticos, a menos que sejam validados independentemente. Isto é, as descrições da CID de transtornos psiquiátricos tendem a ser informações mais qualitativas, como descrições gerais de como vários transtornos tendem a se parecer. O DSM se concentra mais em critérios quantitativos e operacionalizados; por exemplo. para ser diagnosticado com transtorno X, é preciso preencher 5 dos 9 critérios por pelo menos 6 meses.

O DSM-IV-TR (4ª ed.) contém códigos específicos que permitem comparações entre os manuais DSM e CID, que podem não corresponder sistematicamente porque as revisões não são coordenadas simultaneamente. Embora as edições recentes do DSM e do ICD tenham se tornado mais semelhantes devido a acordos colaborativos, cada uma contém informações ausentes na outra. Por exemplo, os dois manuais contêm listas sobrepostas, mas substancialmente diferentes, de síndromes ligadas à cultura reconhecidas. O CID também tende a se concentrar mais em cuidados primários e em países de baixa e média renda, em oposição ao foco do DSM em cuidados psiquiátricos secundários em países de alta renda.

Antecedentes (1840–1949)

Escritório do Censo, AMA e ISI (1840–1911)

O ímpeto inicial para o desenvolvimento de uma classificação de transtornos mentais nos Estados Unidos foi a necessidade de coletar informações estatísticas. A primeira tentativa oficial foi o censo de 1840, que utilizava uma única categoria: "idiotice/insanidade". Três anos depois, a American Statistical Association fez um protesto oficial à Câmara dos Representantes dos Estados Unidos, afirmando que "os erros mais flagrantes e notáveis são encontrados nas declarações a respeito de nosologia, prevalência de insanidade, cegueira, surdez e mudez, entre as pessoas desta nação, apontando que em muitas cidades os afro-americanos eram todos marcados como insanos e chamando as estatísticas de essencialmente inúteis.

A Association of Medical Superintendents of American Institutions for the Insane ("The Superintendents' Association") foi formada em 1844.

Em 1860, durante o congresso internacional de estatística realizado em Londres, Florence Nightingale fez uma proposta que resultaria no desenvolvimento do primeiro modelo internacional de coleta sistemática de dados hospitalares.

Em 1872, a American Medical Association (AMA) publicou sua Nomenclatura de Doenças, que incluía vários "Distúrbios do Intelecto". Seu uso foi de curta duração no entanto.

Edward Jarvis e mais tarde Francis Amasa Walker ajudaram a expandir o censo, de dois volumes em 1870 para 25 volumes em 1880.

Em 1888, o Census Office publicou Frederick H. Wines' Volume de 582 páginas chamado Report on the Defective, Dependent, and Delinquent Classes of the Population of the United States, As Returned at the Tenth Census (1º de junho de 1880). Wines usou sete categorias de doenças mentais, que também foram adotadas pelos superintendentes: demência, dipsomania (desejo incontrolável de álcool), epilepsia, mania, melancolia, monomania e paresia.

Em 1892, os Superintendentes' A associação expandiu seus membros para incluir outros profissionais de saúde mental e renomeou-a como American Medico-Psychological Association (AMPA).

Em 1893, um médico francês, Jacques Bertillon, apresentou a Classificação Bertillon de Causas de Morte em um congresso do International Statistical Institute (ISI) em Chicago. (O ISI o havia contratado para criá-lo em 1891). Vários países adotaram o sistema do ISI. Em 1898, a American Public Health Association (APHA) recomendou que os registradores dos Estados Unidos também adotassem o sistema.

Em 1900, uma conferência do ISI em Paris reformou a Classificação Bertillion e criou a Classificação Internacional de Causas de Morte (CID). Isso mais tarde seria conhecido como a CID-1. Outra conferência seria realizada a cada dez anos, e uma nova edição do CID seria lançada. Condições não fatais não foram incluídas.

Em 1903, o Hospital Bellevue de Nova York publicou "A nomenclatura de doenças e condições do Hospital Bellevue" que incluía uma seção sobre "Doenças da Mente". As revisões foram lançadas em 1909 e 1911. Foi produzido com a ajuda da AMA e do Bureau of the Census.

Manual Estatístico APA (1917) e Padrão AMA (1933)

Em 1917, juntamente com a Comissão Nacional de Higiene Mental (agora Mental Health America), a Associação Médico-Psicológica Americana desenvolveu um novo guia para hospitais psiquiátricos chamado Manual Estatístico para o Uso de Instituições para Insanos. Este guia incluiu vinte e dois diagnósticos. Ele seria revisado várias vezes pela Associação e sua sucessora, a American Psychiatric Association (APA), e na décima edição, em 1942, foi intitulado Manual estatístico para o uso de hospitais de doenças mentais.

Em 1921, a AMPA tornou-se a atual Associação Americana de Psiquiatria (APA).

A primeira edição do DSM observa em seu prefácio: "No final dos anos 20, cada grande centro de ensino empregava um sistema próprio, nenhum dos quais atendia mais do que as necessidades imediatas da instituição local. "

Em 1933, o guia médico geral da AMA, a Nomenclatura Classificada Padrão de Doenças, (referido como Padrão), foi lançado. Juntamente com a Academia de Medicina de Nova York, a APA forneceu a subseção de nomenclatura psiquiátrica. Tornou-se bem adotado nos Estados Unidos em dois anos. Uma grande revisão do Manual Estatístico foi feita em 1934, para adequá-lo ao novo Padrão. Várias revisões do padrão foram produzidas, sendo a última em 1961.

Médico 203 (1945)

A Segunda Guerra Mundial viu o envolvimento em larga escala de psiquiatras americanos na seleção, processamento, avaliação e tratamento de soldados. Isso afastou o foco das instituições mentais e das perspectivas clínicas tradicionais. As forças armadas dos EUA inicialmente usaram o Padrão, mas descobriram que faltavam categorias apropriadas para muitas condições comuns que incomodavam as tropas. A Marinha dos Estados Unidos fez algumas revisões menores, mas "o Exército estabeleceu uma revisão muito mais abrangente, abandonando o esboço básico do Padrão e tentando expressar os conceitos atuais de distúrbios mentais."

Sob a direção de James Forrestal, um comitê chefiado pelo psiquiatra General de Brigada William C. Menninger, com a ajuda do Serviço do Hospital Mental, desenvolveu um novo esquema de classificação em 1944 e 1945.

Emitido no Boletim Técnico do Departamento de Guerra, Médico, 203 (TB MED 203); Nomenclatura e método de registro de diagnósticos foi lançado logo após a guerra, em outubro de 1945, sob os auspícios do Office of the Surgeon General. Foi reimpresso no Journal of Clinical Psychology para uso civil em julho de 1946 com o novo título Nomenclature of Psychiatric Disorders and Reactions. Este sistema passou a ser conhecido como "Medical 203".

Essa nomenclatura acabou sendo adotada por todas as forças armadas, e "modificações variadas da nomenclatura das Forças Armadas [foram] introduzidas em muitas clínicas e hospitais por psiquiatras voltando do serviço militar." A Administração dos Veteranos também adotou uma versão ligeiramente modificada do padrão em 1947.

A mais desenvolvida Nomenclatura das Forças Armadas Conjuntas e Método de Registro de Condições Psiquiátricas foi lançada em 1949.

CID-6 (1948)

Em 1948, a recém-criada Organização Mundial da Saúde assumiu a manutenção do CID. Eles a expandiram bastante, incluindo condições não fatais pela primeira vez e a renomearam como Classificação Estatística Internacional de Doenças. O prefácio do DSM-I afirma que o CID-6 "transtornos mentais categorizados em rubricas semelhantes às da nomenclatura das Forças Armadas."

Versões anteriores (século 20)

DSM-I (1952)

O Comitê de Nomenclatura e Estatística da APA foi autorizado a desenvolver uma versão do Medical 203 especificamente para uso nos Estados Unidos, para padronizar o uso diverso e confuso de diferentes documentos. Em 1950, o comitê da APA empreendeu uma revisão e consulta. Ele circulou uma adaptação do Medical 203, a nomenclatura Standard' e o VA modificações do sistema do Padrão para aproximadamente 10% dos membros da APA. 46% dos membros responderam, com 93% aprovando as mudanças. Após algumas revisões adicionais, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais foi aprovado em 1951 e publicado em 1952. A estrutura e a estrutura conceitual eram as mesmas do Medical 203, e muitas passagens do texto eram idênticas. O manual tinha 130 páginas e listava 106 transtornos mentais. Estes incluíram várias categorias de "distúrbios de personalidade", geralmente distinguidos de "neurose" (nervosismo, egodistônico).

O prefácio desta edição descreve-se como sendo uma continuação do Manual Estatístico para o Uso de Hospitais de Doenças Mentais. Cada item recebeu um código equivalente ao ICD-6, quando aplicável.

Em 1952, a APA listou a homossexualidade no DSM como um distúrbio de personalidade sociopata. Homossexuality: A Psychoanalytic Study of Male Homosexuals, um estudo em larga escala de 1962 sobre homossexualidade por Irving Bieber e outros autores, foi usado para justificar a inclusão do distúrbio como um suposto medo patológico oculto do sexo oposto causado por relacionamentos traumáticos entre pais e filhos. Esta visão foi influente na profissão médica. Em 1956, no entanto, a psicóloga Evelyn Hooker realizou um estudo comparando a felicidade e a natureza bem ajustada de homens homossexuais auto-identificados com homens heterossexuais e não encontrou nenhuma diferença. Seu estudo surpreendeu a comunidade médica e fez dela uma heroína para muitos gays e lésbicas, mas a homossexualidade permaneceu no DSM até maio de 1974.

DSM-II (1968)

Na década de 1960, havia muitos desafios ao próprio conceito de doença mental. Esses desafios vieram de psiquiatras como Thomas Szasz, que argumentou que a doença mental era um mito usado para disfarçar conflitos morais; de sociólogos como Erving Goffman, que disse que a doença mental era outro exemplo de como a sociedade rotula e controla os inconformistas; de psicólogos comportamentais que desafiaram a confiança fundamental da psiquiatria em fenômenos inobserváveis; e de ativistas dos direitos dos homossexuais que criticaram a lista da APA de homossexualidade como um transtorno mental. Um estudo publicado na Science, o experimento Rosenhan, recebeu muita publicidade e foi visto como um ataque à eficácia do diagnóstico psiquiátrico.

A APA esteve intimamente envolvida na próxima revisão significativa da seção de transtornos mentais da CID (versão 8 em 1968). Decidiu prosseguir com uma revisão do DSM, publicado em 1968. O DSM-II era semelhante ao DSM-I, listava 182 distúrbios e tinha 134 páginas. O termo "reação" foi descartado, mas o termo "neurose" foi retido. Tanto o DSM-I quanto o DSM-II refletiam a psiquiatria psicodinâmica predominante, embora ambos os manuais também incluíssem perspectivas biológicas e conceitos do sistema de classificação de Kraepelin. Os sintomas não foram especificados em detalhes para distúrbios específicos. Muitos foram vistos como reflexos de amplos conflitos subjacentes ou reações desadaptativas a problemas da vida enraizados em uma distinção entre neurose e psicose (aproximadamente, ansiedade/depressão amplamente em contato com a realidade, em oposição a alucinações ou delírios desconectados da realidade). O conhecimento sociológico e biológico foi incorporado, sob um modelo que não enfatizava uma fronteira clara entre normalidade e anormalidade. A ideia de que os transtornos de personalidade não envolviam sofrimento emocional foi descartada.

Um influente artigo de 1974 de Robert Spitzer e Joseph L. Fleiss demonstrou que a segunda edição do DSM (DSM-II) não era uma ferramenta de diagnóstico confiável. Spitzer e Fleiss descobriram que diferentes profissionais que usam o DSM-II raramente concordam ao diagnosticar pacientes com problemas semelhantes. Ao revisar estudos anteriores de dezoito categorias de diagnóstico principais, Spitzer e Fleiss concluíram que "não há categorias de diagnóstico para as quais a confiabilidade seja uniformemente alta". A confiabilidade parece ser satisfatória apenas para três categorias: deficiência mental, síndrome cerebral orgânica (mas não seus subtipos) e alcoolismo. O nível de confiabilidade não é melhor do que razoável para psicose e esquizofrenia e é ruim para as demais categorias".

Sétima impressão do DSM-II (1974)

Conforme descrito por Ronald Bayer, psiquiatra e ativista dos direitos dos homossexuais, protestos específicos de ativistas dos direitos dos homossexuais contra a APA começaram em 1970, quando a organização realizou sua convenção em São Francisco. Os ativistas interromperam a conferência interrompendo os oradores e gritando e ridicularizando os psiquiatras que viam a homossexualidade como um transtorno mental. Em 1971, o ativista dos direitos gays Frank Kameny trabalhou com o coletivo Gay Liberation Front para se manifestar na convenção da APA. Na conferência de 1971, Kameny agarrou o microfone e gritou: “A psiquiatria é o inimigo encarnado. A psiquiatria travou uma guerra implacável de extermínio contra nós. Você pode interpretar isso como uma declaração de guerra contra você."

Esse ativismo gay ocorreu no contexto de um movimento antipsiquiatria mais amplo que ganhou destaque na década de 1960 e estava desafiando a legitimidade do diagnóstico psiquiátrico. Ativistas antipsiquiatria protestaram nas mesmas convenções da APA, com alguns slogans e fundamentos intelectuais compartilhados como ativistas gays.

Levando em conta dados de pesquisadores como Alfred Kinsey e Evelyn Hooker, a sétima edição do DSM-II, em 1974, não mais listava a homossexualidade como uma categoria de transtorno. Depois de uma votação dos curadores da APA em 1973 e confirmada pelos membros mais amplos da APA em 1974, o diagnóstico foi substituído pela categoria de "distúrbio da orientação sexual".

DSM-III (1980)

Em 1974, foi tomada a decisão de criar uma nova revisão do DSM, e Robert Spitzer foi escolhido como presidente da força-tarefa. O ímpeto inicial foi tornar a nomenclatura do DSM consistente com a da Classificação Internacional de Doenças (CID). A revisão assumiu um mandato muito mais amplo sob a influência e controle de Spitzer e seus membros escolhidos do comitê. Um objetivo adicional era melhorar a uniformidade e a validade do diagnóstico psiquiátrico após várias críticas, incluindo o famoso experimento de Rosenhan. Sentiu-se também a necessidade de padronizar as práticas de diagnóstico dentro dos Estados Unidos e com outros países, depois que pesquisas mostraram que os diagnósticos psiquiátricos diferiam entre a Europa e os Estados Unidos. O estabelecimento de critérios consistentes foi uma tentativa de facilitar o processo regulatório farmacêutico.

Os critérios adotados para muitos dos transtornos mentais foram retirados dos Critérios de Diagnóstico de Pesquisa (RDC) e dos Critérios de Feighner, que acabaram de ser desenvolvidos por um grupo de psiquiatras orientados para a pesquisa baseados principalmente na Universidade de Washington em St. Instituto Psiquiátrico do Estado de Nova York. Outros critérios e potenciais novas categorias de transtornos foram estabelecidos por consenso durante as reuniões do comitê presidido por Spitzer. Um dos principais objetivos era basear a categorização no inglês coloquial (que seria mais fácil de usar pelos escritórios administrativos federais), em vez da suposição de causa, embora sua abordagem categórica ainda assumisse que cada padrão particular de sintomas em uma categoria refletia uma patologia subjacente específica (uma abordagem descrita como "neo-Kraepeliniana"). A visão psicodinâmica ou fisiológica foi abandonada em favor de um modelo regulatório ou legislativo. Um novo "multiaxial" O sistema tentou produzir uma imagem mais favorável a um censo populacional estatístico, em vez de um simples diagnóstico. Spitzer argumentou que "os transtornos mentais são um subconjunto de distúrbios médicos", mas a força-tarefa decidiu sobre esta declaração para o DSM: "Cada um dos transtornos mentais é conceituado como uma síndrome comportamental ou psicológica clinicamente significativa". " Os transtornos de personalidade foram colocados no eixo II junto com o "retardo mental".

O primeiro rascunho do DSM-III ficou pronto em um ano. Ele introduziu muitas novas categorias de desordem, ao mesmo tempo em que apagou ou modificou outras. Vários documentos inéditos discutindo e justificando as mudanças vieram à tona recentemente. Ensaios de campo patrocinados pelo Instituto Nacional de Saúde Mental dos EUA (NIMH) foram conduzidos entre 1977 e 1979 para testar a confiabilidade dos novos diagnósticos. Surgiu uma controvérsia em relação à exclusão do conceito de neurose, uma corrente principal da teoria e terapia psicanalítica, mas vista como vaga e não científica pela força-tarefa do DSM. Diante de enorme oposição política, o DSM-III corria sério risco de não ser aprovado pelo Conselho de Curadores da APA, a menos que a "neurose" foi incluído de alguma forma; um compromisso político reinseriu o termo entre parênteses após a palavra "desordem" em alguns casos. Além disso, o diagnóstico de homossexualidade ego-distônica substituiu a categoria DSM-II de "distúrbio da orientação sexual". O diagnóstico de transtorno de identidade de gênero em crianças (GIDC) foi introduzido no DSM-III; antes da publicação do DSM-III em 1980, não havia critérios diagnósticos para disforia de gênero.

Finalmente publicado em 1980, o DSM-III listava 265 categorias diagnósticas e tinha 494 páginas. Rapidamente passou a ser amplamente utilizado internacionalmente e foi considerado uma revolução, ou transformação, na psiquiatria.

Quando o DSM-III foi publicado, os desenvolvedores fizeram extensas afirmações sobre a confiabilidade do sistema de diagnóstico radicalmente novo que haviam concebido, que se baseava em dados de testes de campo especiais. No entanto, de acordo com um artigo de 1994 de Stuart A. Kirk:

Vinte anos depois que o problema de confiabilidade se tornou o foco central do DSM-III, ainda não há um único estudo multi-site mostrando que o DSM (qualquer versão) é usado rotineiramente com alta confiabilidade por médicos regulares de saúde mental. Nem há nenhuma evidência credível de que qualquer versão do manual aumentou grandemente sua confiabilidade além da versão anterior. Há importantes problemas metodológicos que limitam a generalização da maioria dos estudos de confiabilidade. Cada estudo de confiabilidade é limitado pelo treinamento e supervisão dos entrevistadores, sua motivação e compromisso com a precisão diagnóstica, sua habilidade prévia, a homogeneidade do cenário clínico em relação às taxas de mistura e base do paciente, e o rigor metodológico alcançado pelo investigador...

DSM-III-R (1987)

Em 1987, o DSM-III-R foi publicado como uma revisão do DSM-III, sob a direção de Spitzer. As categorias foram renomeadas e reorganizadas, com mudanças significativas nos critérios. Seis categorias foram excluídas enquanto outras foram adicionadas. Diagnósticos controversos, como transtorno disfórico pré-menstrual e transtorno de personalidade masoquista, foram considerados e descartados. "Homossexualidade ego-distônica" também foi removido e foi amplamente incluído em "distúrbio sexual não especificado", que pode incluir "angústia persistente e acentuada sobre a orientação sexual de alguém." Ao todo, o DSM-III-R continha 292 diagnósticos e tinha 567 páginas. Esforços adicionais foram feitos para que os diagnósticos fossem puramente descritivos, embora o texto introdutório afirmasse para pelo menos alguns transtornos, "particularmente os Transtornos da Personalidade, os critérios requerem muito mais inferência por parte do observador" [pág. xxiii].

DSM-IV (1994)

Em 1994, o DSM-IV foi publicado, listando 410 distúrbios em 886 páginas. A força-tarefa foi presidida por Allen Frances e supervisionada por um comitê gestor de 27 pessoas, incluindo quatro psicólogos. O comitê diretivo criou treze grupos de trabalho de cinco a dezesseis membros, cada grupo de trabalho tendo cerca de vinte conselheiros adicionais. Os grupos de trabalho conduziram um processo de três etapas: primeiro, cada grupo realizou uma extensa revisão da literatura de seus diagnósticos; em seguida, solicitaram dados aos pesquisadores, realizando análises para determinar quais critérios precisavam ser alterados, com instruções para serem conservadores; finalmente, conduziram ensaios de campo multicêntricos relacionando diagnósticos à prática clínica. Uma mudança importante em relação às versões anteriores foi a inclusão de um critério de significância clínica em quase metade de todas as categorias, que exigia sintomas que causassem "sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes do funcionamento".. Alguns diagnósticos de transtorno de personalidade foram excluídos ou movidos para o apêndice. Mais informações podem ser encontradas no jornal de Personalidade e Saúde Mental.

Definições do DSM-IV

O DSM-IV caracteriza um transtorno mental como "uma síndrome ou padrão comportamental ou psicológico clinicamente significativo que ocorre em um indivíduo e que está associado a sofrimento ou incapacidade atual ou a um risco aumentado significativo de sofrer morte, dor, deficiência ou perda importante da liberdade". Ele também observa que "embora este manual forneça uma classificação de transtornos mentais, deve-se admitir que nenhuma definição especifica adequadamente limites precisos para o conceito de 'transtorno mental"

Categorização do DSM-IV

O DSM-IV é um sistema de classificação categórica. As categorias são protótipos, e diz-se que um paciente que se aproxima muito do protótipo tem esse distúrbio. O DSM-IV declara, "não há suposição de que cada categoria de transtorno mental seja uma entidade completamente discreta com limites absolutos" mas sintomas isolados, de baixo grau e sem critérios (não listados para um determinado distúrbio) não recebem importância. Os qualificadores às vezes são usados: por exemplo, para especificar formas leves, moderadas ou graves de um distúrbio. Para quase metade dos transtornos, os sintomas devem ser suficientes para causar "sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes do funcionamento", embora o DSM-IV-TR tenha removido o critério de sofrimento dos transtornos de tiques e várias das parafilias devido à sua natureza egossintônica. Cada categoria de transtorno tem um código numérico retirado do sistema de codificação CID, usado para fins administrativos de serviços de saúde (incluindo seguros).

Sistema multiaxial DSM-IV

O DSM-IV foi organizado em um sistema axial de cinco partes. O Eixo I forneceu informações sobre transtornos clínicos ou qualquer condição mental que não sejam transtornos de personalidade e o que foi referido nas edições do DSM anteriores ao DSM-V como "retardo mental". Ambos foram cobertos no Eixo II. O Eixo III cobria condições médicas que poderiam impactar o distúrbio de uma pessoa ou o tratamento de um distúrbio e o Eixo IV cobria fatores psicossociais e ambientais que afetavam a pessoa. O eixo V era o GAF, ou avaliação global do funcionamento, que era basicamente uma pontuação numérica entre 0 e 100 que media o quanto os sintomas psicológicos de uma pessoa impactavam sua vida diária.

Manuais DSM-IV

O DSM-IV não cita especificamente suas fontes, mas há quatro volumes de "livros de referência" pretende ser a documentação da APA do processo de desenvolvimento de diretrizes e evidências de apoio, incluindo revisões de literatura, análises de dados e testes de campo. Os livros de referência forneceram informações importantes sobre o caráter e a qualidade das decisões que levaram à produção do DSM-IV e a credibilidade científica da classificação psiquiátrica contemporânea.

DSM-IV-TR (2000)

Uma revisão de texto do DSM-IV, intitulada DSM-IV-TR, foi publicada em 2000. As categorias diagnósticas permaneceram inalteradas, assim como os critérios diagnósticos para todos, exceto 9 diagnósticos. A maior parte do texto permaneceu inalterada; no entanto, o texto de dois transtornos, transtorno invasivo do desenvolvimento sem outra especificação e transtorno de Asperger, teve mudanças significativas e/ou múltiplas feitas. A definição de transtorno invasivo do desenvolvimento sem outra especificação foi alterada de volta para o que era no DSM-III-R e o texto para transtorno de Asperger foi praticamente totalmente reescrito. A maioria das outras mudanças foram para as seções de recursos associados de diagnósticos que continham informações adicionais, como achados de laboratório, informações demográficas, prevalência, curso. Além disso, alguns códigos de diagnóstico foram alterados para manter a consistência com o ICD-9-CM.

DSM-5 (2013)

A quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM), o DSM-5, foi aprovada pelo Conselho de Curadores da APA em 1º de dezembro de 2012. Publicado em 18 de maio de 2013, o DSM- 5 contém diagnósticos amplamente revisados e, em alguns casos, amplia as definições de diagnóstico enquanto as restringe em outros casos. O DSM-5 é a primeira grande edição do manual em 20 anos. DSM-5 e as abreviações de todas as edições anteriores são marcas registradas de propriedade da American Psychiatric Association.

Uma mudança significativa na quinta edição é a exclusão dos subtipos de esquizofrenia: paranoide, desorganizado, catatônico, indiferenciado e residual. A exclusão dos subconjuntos de transtorno do espectro autista - ou seja, síndrome de Asperger, autismo clássico, síndrome de Rett, transtorno desintegrativo da infância e transtorno invasivo do desenvolvimento sem outra especificação - também foi implementada, com especificadores em relação à intensidade: leve, moderada e forte.

A gravidade é baseada em deficiências de comunicação social e padrões de comportamento repetitivos e restritos, com três níveis:

1. exigindo suporte
2. exigindo apoio substancial
3. exigindo apoio muito substancial

Durante o processo de revisão, o site da APA listou periodicamente várias seções do DSM-5 para revisão e discussão.

Revisões e atualizações futuras

A partir da quinta edição, a APA comunicou que pretende adicionar revisões subsequentes com mais frequência, para acompanhar as pesquisas na área. É notável que o DSM-5 usa algarismos arábicos em vez de romanos. A partir do DSM-5, a APA usará decimais para identificar atualizações incrementais (por exemplo, DSM-5.1, DSM-5.2) e números inteiros para novas edições (por exemplo, DSM-5, DSM-6), semelhante ao esquema usado para versionamento de software.

DSM-5-TR (2022)

Uma revisão do DSM-5, intitulada DSM-5-TR, foi publicada em março de 2022, atualizando os critérios diagnósticos e os códigos ICD-10-CM. Os critérios diagnósticos para transtorno de ingestão alimentar evitativa/restritiva foram alterados, juntamente com a adição de entradas para transtorno de luto prolongado, transtorno de humor não especificado e transtorno neurocognitivo leve induzido por estimulantes. O transtorno do luto prolongado, que estava presente no CID-11, teve critérios acordados por consenso em um workshop presencial de um dia patrocinado pela APA. Um estudo de 2022 descobriu que taxas mais altas de diagnóstico de transtorno de luto prolongado no CID-11 podem ser explicadas pelos critérios do DSM-5-TR que exigem sintomas persistentes por 12 meses e o CID-11 requer apenas 6 meses.

Três grupos de revisão para sexo e gênero, cultura e suicídio, juntamente com um "grupo de trabalho de equidade e inclusão etnorracial" estiveram envolvidos na criação do DSM-5-TR, que levou a seções adicionais para cada transtorno mental, discutindo sexo e gênero, variações raciais e culturais e acrescentando códigos de diagnóstico para especificar níveis de suicídio e automutilação não suicida para transtornos mentais.

Outros transtornos mentais alterados incluídos:

• Transtorno do espectro do autismo
• Bipolar Eu desordem, transtorno Bipolar II e transtornos bipolares relacionados
• Transtorno de personalidade obsessivo-compulsivo no modelo alternativo DSM-5 para transtornos de personalidade
• Episódios depressivos com hipomania de curta duração
• Transtorno de desenvolvimento intelectual
• Desordem ilusória
• Transtorno de disregulação de humor disruptivo
• Transtorno psicótico breve

Biblioteca DSM

A APA complementou o DSM com trabalhos de apoio, formando coletivamente a "Biblioteca DSM." A partir de 2022, os outros livros da biblioteca são "DSM-5 Handbook of Differential Diagnosis", "DSM-5 Clinical Cases", "DSM-5 Handbook on the Cultural Entrevista de Formulação" e "Guía De Consulta De Los Criterios Diagnósticos Del DSM-5".

Críticas

Há uma série de críticas diferentes que foram levantadas contra o DSM e sua utilidade como um manual de diagnóstico.

Confiabilidade e validade

As revisões do DSM da 3ª edição em diante têm se preocupado principalmente com a confiabilidade do diagnóstico - o grau em que diferentes diagnosticadores concordam com um diagnóstico. Henrik Walter argumentou que a psiquiatria como ciência só pode avançar se o diagnóstico for confiável. Se médicos e pesquisadores frequentemente discordam sobre o diagnóstico de um paciente, então a pesquisa sobre as causas e os tratamentos eficazes desses distúrbios não pode avançar. Portanto, a confiabilidade diagnóstica foi uma grande preocupação do DSM-III. Quando se pensou que o problema da confiabilidade do diagnóstico estava resolvido, as edições subsequentes do DSM se preocuparam principalmente com "ajustes" os critérios diagnósticos. Infelizmente, nem a questão da confiabilidade nem da validade foi resolvida.

Em 2013, pouco antes da publicação do DSM-5, o diretor do Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH), Thomas R. Insel, declarou que a agência não mais financiaria projetos de pesquisa que se baseassem exclusivamente nos critérios diagnósticos do DSM, devido à sua falta de validade. Insel questionou a validade do esquema de classificação do DSM porque "diagnósticos são baseados em um consenso sobre grupos de sintomas clínicos" em vez de "coletar os dados genéticos, de imagem, fisiológicos e cognitivos para ver como todos os dados - não apenas os sintomas - se agrupam e como esses agrupamentos se relacionam com a resposta ao tratamento".

Os testes de campo do DSM-5 trouxeram o debate sobre a confiabilidade de volta ao centro das atenções, já que os diagnósticos de alguns distúrbios mostraram baixa confiabilidade. Por exemplo, um diagnóstico de transtorno depressivo maior, uma doença mental comum, teve uma estatística kappa de baixa confiabilidade de 0,28, indicando que os médicos freqüentemente discordavam no diagnóstico desse transtorno nos mesmos pacientes. O diagnóstico mais confiável foi transtorno neurocognitivo maior, com kappa de 0,78.

Diagnóstico baseado em sintomas superficiais

Por definição, o DSM se preocupa principalmente com os sinais e sintomas dos transtornos mentais, e não com as causas subjacentes. Ele afirma coletar esses distúrbios com base em padrões estatísticos ou clínicos. Como tal, foi comparado a um guia de campo de um naturalista para pássaros, com vantagens e desvantagens semelhantes. A falta de uma base causal ou explicativa, no entanto, não é específica do DSM, mas reflete uma falta geral de compreensão fisiopatológica dos transtornos psiquiátricos. Os proponentes argumentam que essa ausência de classificação explicativa é necessária, mas apresenta um problema para os pesquisadores, pois resulta no agrupamento de indivíduos que podem ter pouco em comum, exceto critérios superficiais. Como o arquiteto-chefe do DSM-III, Robert Spitzer, e o editor do DSM-IV, Michael First, descreveram em 2005, "pouco progresso foi feito para entender os processos fisiopatológicos e a causa dos transtornos mentais". Na verdade, a pesquisa mostrou que a situação é ainda mais complexa do que inicialmente imaginado, e acreditamos que não se sabe o suficiente para estruturar a classificação dos transtornos psiquiátricos de acordo com a etiologia."

Embora geralmente haja uma falta de consenso sobre a causa subjacente para a maioria dos transtornos psiquiátricos, alguns proponentes de paradigmas psicopatológicos específicos culparam o DSM por não incorporar evidências de outras disciplinas. Por exemplo, a psicologia evolutiva distingue entre disfunções cognitivas genuínas e disfunções devidas a adaptações psicológicas (isto é, comportamentos aprendidos podem ser adaptativos em um contexto, mas mal adaptativos em outro). No entanto, essa distinção é contestada na psicologia geral.

Também há críticas ao forte ponto de vista operacionalista do DSM. O DSM se baseia em definições operacionais, o que significa que conceitos intuitivos como depressão são definidos por critérios mensuráveis específicos (comportamento observável, cronogramas específicos). Alguns argumentaram que, em vez de substituir termos metafísicos como "desejo" ou "finalidade" o DSM optou por legitimá-los, dando-lhes definições operacionais. No entanto, isso pode ter servido apenas para fornecer um "fetiche de segurança" para a prática metodológica convencional, em vez de representar uma alteração substancial e significativa da prática psiquiátrica convencional.

Um problema central com o uso de sintomas superficiais é que a psiquiatria lida com os fenômenos da consciência, o que acrescenta muito mais complexidade do que os sintomas e sinais somáticos usados pela maior parte da medicina. Uma revisão de 2013 publicada nos Arquivos Europeus de Psiquiatria e Neurociência Clínica dá o exemplo do problema da caracterização superficial de sinais e sintomas psiquiátricos. Se um paciente disser que "sente-se deprimido, triste ou deprimido" na verdade, há uma grande variedade de experiências subjacentes às quais eles poderiam estar se referindo: "não apenas humor deprimido, mas também, por exemplo, irritação, raiva, perda de sentido, variedades de fadiga, ambivalência, ruminações de diferentes tipos, hiper-reflexividade, pressão de pensamento, ansiedade psicológica, variedades de despersonalização e até mesmo vozes com conteúdo negativo e assim por diante." Essa crítica é especialmente pertinente à entrevista estruturada, pois o simples "sim ou não" as perguntas podem não ser específicas o suficiente para realmente confirmar ou negar o critério diagnóstico em questão. Ou seja, se um paciente disser sim ou não, dependerá de sua própria compreensão do significado das várias palavras da pergunta, bem como de sua própria interpretação de sua experiência. Portanto, há perigo em confiar demais no valor de face das respostas. Os autores da revisão de 2013 dão um exemplo: Um paciente que estava recebendo a Entrevista Clínica Estruturada para os Transtornos do Eixo I do DSM-IV negou a inserção de pensamento, mas durante uma "entrevista conversacional e fenomenológica", uma semi- entrevista estruturada sob medida para o paciente, o mesmo paciente admitiu experimentar a inserção de pensamento, juntamente com uma elaboração delirante. Os autores sugeriram 2 razões para esta discrepância: ou o paciente não "reconheceu sua própria experiência na formulação um tanto contundente, implicitamente ou/ou da pergunta da entrevista estruturada", ou a experiência não ";articular-se totalmente" até que o paciente começou a falar sobre suas experiências.

Sobrediagnóstico

Allen Frances, um crítico ferrenho do DSM-5, afirma que "a normalidade é uma espécie em extinção" por causa de "diagnósticos da moda" e uma "epidemia" de superdiagnóstico, e sugere que o "DSM-5 ameaça provocar várias outras [epidemias]." Alguns pesquisadores afirmam que as mudanças nos critérios diagnósticos, após cada versão publicada do DSM, reduzem os limites para um diagnóstico, o que resulta em aumentos nas taxas de prevalência de TDAH e transtorno do espectro autista. Bruchmüller, et al. (2012) sugerem que como fator que pode levar ao sobrediagnóstico estão as situações em que o julgamento clínico do diagnosticador em relação a um diagnóstico (TDAH) é afetado por heurísticas.

Dividindo linhas

Apesar das ressalvas na introdução do DSM, há muito se argumenta que seu sistema de classificação faz distinções categóricas injustificadas entre transtornos e usa cortes arbitrários entre normal e anormal. Uma revisão psiquiátrica de 2009 observou que as tentativas de demonstrar os limites naturais entre as síndromes DSM relacionadas, ou entre uma síndrome DSM comum e a normalidade, falharam. Alguns argumentam que, em vez de uma abordagem categórica, uma abordagem totalmente dimensional, de espectro ou orientada para a reclamação refletiria melhor as evidências.

Além disso, argumenta-se que a abordagem atual baseada em exceder um limiar de sintomas não leva em conta adequadamente o contexto em que uma pessoa está vivendo e até que ponto há desordem interna de um indivíduo versus uma resposta psicológica a situações adversas. O DSM inclui uma etapa ("Eixo IV") para delinear os "fatores psicossociais e ambientais que contribuem para o transtorno" uma vez que alguém é diagnosticado com esse distúrbio específico.

Como o grau de deficiência de um indivíduo muitas vezes não está correlacionado com a contagem de sintomas e pode resultar de vários fatores individuais e sociais, o padrão de angústia ou deficiência do DSM pode frequentemente produzir falsos positivos. Por outro lado, os indivíduos que não atingem a contagem de sintomas podem, no entanto, experimentar angústia ou incapacidade comparável em sua vida.

Viés cultural

Os psiquiatras têm argumentado que os padrões diagnósticos publicados se baseiam em uma interpretação exagerada dos achados neurofisiológicos e, portanto, subestimam a importância científica das variáveis sociopsicológicas. Defendendo uma abordagem mais culturalmente sensível à psicologia, críticos como Carl Bell e Marcello Maviglia afirmam que os pesquisadores e prestadores de serviços muitas vezes desconsideram a diversidade cultural e étnica dos indivíduos. Além disso, as atuais diretrizes de diagnóstico foram criticadas por terem uma perspectiva fundamentalmente euro-americana. Embora essas diretrizes tenham sido amplamente implementadas, os oponentes argumentam que, mesmo quando um conjunto de critérios diagnósticos é aceito em diferentes culturas, isso não indica necessariamente que os construtos subjacentes tenham qualquer validade nessas culturas; mesmo um aplicativo confiável só pode demonstrar consistência, não legitimidade. O psiquiatra transcultural Arthur Kleinman afirma que o viés ocidental é ironicamente ilustrado na introdução de fatores culturais ao DSM-IV: o fato de que distúrbios ou conceitos de culturas não ocidentais ou não convencionais são descritos como "limitados à cultura". #34;, enquanto os diagnósticos psiquiátricos padrão não recebem qualquer qualificação cultural, é para Kleinman revelador de uma suposição subjacente de que os fenômenos culturais ocidentais são universais. Outros críticos interculturais compartilham em grande parte a visão negativa de Kleinman em relação à síndrome ligada à cultura, as respostas comuns incluíram desapontamento com o grande número de transtornos mentais não ocidentais documentados ainda deixados de fora e frustração de que mesmo aqueles incluídos foram frequentemente mal interpretados. ou deturpado.

Psiquiatras tradicionais também estão insatisfeitos com esses novos diagnósticos ligados à cultura, embora não pelos mesmos motivos. Robert Spitzer, um dos principais arquitetos do DSM-III, sustentou a opinião de que a adição de formulações culturais foi uma tentativa de aplacar os críticos culturais e que eles carecem de qualquer motivação ou apoio científico. Spitzer também postula que os novos diagnósticos vinculados à cultura raramente são usados na prática, sustentando que os diagnósticos padrão se aplicam independentemente da cultura envolvida. Em geral, a opinião psiquiátrica predominante permanece que, se uma categoria diagnóstica é válida, os fatores transculturais são irrelevantes ou são apenas significativos para apresentações de sintomas específicos. Um resultado dessa insatisfação foi o desenvolvimento da Nosologia Azibo por Daudi Ajani Ya Azibo como uma alternativa ao DSM no tratamento de pacientes da diáspora africana.

Historicamente, o DSM tendia a evitar questões envolvendo religião; o DSM-5 relaxou um pouco essa atitude.

Medicalização e conflitos de interesses financeiros

Houve uma extensa análise e comentários sobre o DSM-IV (publicado em 1994) nos anos que antecederam a publicação de 2013 do DSM-5. Alegou-se que a forma como as categorias do DSM-IV foram estruturadas, bem como a expansão substancial do número de categorias dentro dele, representava uma crescente medicalização da natureza humana, muito possivelmente atribuível à propagação de doenças por psiquiatras e empresas farmacêuticas, o poder e a influência deste último cresceu dramaticamente nas últimas décadas. Em 2005, o então presidente da APA, Steven Sharfstein, divulgou uma declaração na qual admitia que os psiquiatras haviam "permitido que o modelo biopsicossocial se tornasse o modelo bio-bio-bio". Foi relatado que dos autores que selecionaram e definiram os transtornos psiquiátricos do DSM-IV, cerca de metade teve relações financeiras com a indústria farmacêutica durante o período de 1989-2004, levantando a perspectiva de um conflito de interesses direto. O mesmo artigo concluiu que as conexões entre os membros do painel e as empresas farmacêuticas foram particularmente fortes envolvendo aqueles diagnósticos em que as drogas são a primeira linha de tratamento, como esquizofrenia e transtornos do humor, onde 100% dos membros do painel tinham vínculos financeiros com a indústria farmacêutica.

William Glasser referiu-se ao DSM-IV como tendo "categorias diagnósticas falsas", argumentando que "foi desenvolvido para ajudar os psiquiatras - para ajudá-los a ganhar dinheiro". Um artigo de 2012 no The New York Times comentou veementemente que o DSM-IV (então em seu 18º ano), por meio de direitos autorais detidos pela APA, havia rendido à Associação mais de US$ 100 milhões.

No entanto, embora o número de diagnósticos identificados tenha aumentado em mais de 300% (de 106 no DSM-I para 365 no DSM-IV-TR), psiquiatras como Zimmerman e Spitzer argumentaram que isso representava quase inteiramente uma maior especificação de as formas de patologia, permitindo assim um melhor agrupamento de pacientes semelhantes.

Potencial dano dos rótulos

Uma função central do DSM é a categorização das experiências das pessoas em diagnósticos baseados em sintomas. No entanto, há discordância sobre o uso de diagnósticos como rótulos. Algumas pessoas ficam aliviadas ao descobrir que têm uma condição reconhecida à qual podem atribuir um nome, e isso levou muitas pessoas ao autodiagnóstico. Outros, no entanto, questionam a precisão do diagnóstico ou acham que receberam um rótulo que convida ao estigma social e à discriminação (os termos "mentalismo" e "sanismo" foram usados para descrever tais tratamento discriminatório).

Os diagnósticos podem ser internalizados e afetar a auto-identidade de um indivíduo, e alguns psicoterapeutas descobriram que o processo de cura pode ser inibido e os sintomas podem piorar como resultado. Alguns membros do movimento de sobreviventes psiquiátricos (mais amplamente, o movimento do consumidor/sobrevivente/ex-paciente) fazem campanha ativamente contra seus diagnósticos, ou as supostas implicações, ou contra o sistema DSM em geral. Além disso, observou-se que o DSM costuma usar definições e terminologia inconsistentes com um modelo de recuperação, e esse conteúdo pode implicar erroneamente excesso de psicopatologia (por exemplo, diagnósticos múltiplos de "comórbidos") ou cronicidade.

Críticas do DSM-5

O psiquiatra Allen Frances tem criticado as revisões propostas para o DSM-5. Em um editorial do New York Times de 2012, Frances alertou que, se esta versão do DSM for publicada sem alterações pela APA, "ela medicalizará a normalidade e resultará em um excesso de prescrição de medicamentos desnecessários e prejudiciais". #34;

Em uma postagem de blog de dezembro de 2012 no Psychology Today, Frances fornece sua "lista das dez mudanças mais potencialmente prejudiciais do DSM 5':"

• Disrupção de Dysregulation Distúrbio, para tantrums temperos
• Distúrbio depressivo principal, inclui dor normal
• Neurocognição Menor Desordem, para o esquecimento normal na velhice
• Distúrbio de Déficit de Atenção Adulta, incentivando prescrições psiquiátricas de estimulantes
• Distúrbio de comer Binge, para comer excessiva
• Autismo, definindo a desordem mais especificamente, possivelmente levando à diminuição das taxas de diagnóstico e à ruptura dos serviços escolares
• Usuários de drogas da primeira vez serão atraídos com viciados
• Adições comportamentais, fazendo um "desordem mental de tudo o que gostamos de fazer muito".
• Distúrbio de ansiedade generalizada, inclui preocupações diárias
• Transtorno de estresse pós-traumático, mudanças "abriu o portão ainda mais para o problema já existente de diagnóstico indevido de TEPT em ambientes forenses".

Um grupo de 25 psiquiatras e pesquisadores, entre os quais Frances e Thomas Szasz, publicaram debates sobre o que consideram as seis questões mais essenciais no diagnóstico psiquiátrico:

• São mais como construções teóricas ou mais como doenças?
• Como chegar a uma definição acordada?
• O DSM-5 deve tomar uma abordagem cautelosa ou conservadora?
• Qual é o papel das considerações práticas e não científicas?
• Como deve ser usado por médicos ou pesquisadores?
• É necessário um sistema diagnóstico totalmente diferente?

Em 2011, o psicólogo Brent Robbins foi co-autor de uma carta nacional para a Society for Humanistic Psychology que trouxe milhares de pessoas para o debate público sobre o DSM. Mais de 15.000 indivíduos e profissionais de saúde mental assinaram uma petição em apoio à carta. Treze outras divisões da APA endossaram a petição. Robbins observou que, sob as novas diretrizes, certas respostas ao luto poderiam ser rotuladas como distúrbios patológicos, em vez de serem reconhecidas como experiências humanas normais.