Ataxia

Ataxia é um sinal neurológico que consiste na falta de coordenação voluntária dos movimentos musculares que pode incluir anormalidades na marcha, alterações na fala e anormalidades nos movimentos oculares. A ataxia é uma manifestação clínica que indica disfunção de partes do sistema nervoso que coordenam o movimento, como o cerebelo. Essas disfunções do sistema nervoso ocorrem em vários padrões diferentes, com diferentes resultados e diferentes causas possíveis. A ataxia pode ser limitada a um lado do corpo, o que é chamado de hemiataxia. A ataxia de Friedreich tem a anormalidade da marcha como o sintoma mais comumente apresentado. A palavra é do grego α- [um prefixo negativo] + -τάξις [ordem] = "falta de ordem". A distaxia é um grau leve de ataxia.

Tipos

Cerebelar

O termo ataxia cerebelar é usado para indicar ataxia devido à disfunção do cerebelo. O cerebelo é responsável por integrar uma quantidade significativa de informações neurais que são usadas para coordenar movimentos contínuos e para participar do planejamento motor. Embora a ataxia não esteja presente em todas as lesões cerebelares, muitas condições que afetam o cerebelo produzem ataxia. Pessoas com ataxia cerebelar podem ter problemas para regular a força, alcance, direção, velocidade e ritmo das contrações musculares. Isso resulta em um tipo característico de movimento irregular e descoordenado que pode se manifestar de várias maneiras possíveis, como astenia, assinergia, tempo de reação retardado e discronometria. Indivíduos com ataxia cerebelar também podem apresentar instabilidade da marcha, dificuldade nos movimentos oculares, disartria, disfagia, hipotonia, dismetria e disdiadococinesia. Esses déficits podem variar dependendo de quais estruturas cerebelares foram danificadas e se a lesão é bi ou unilateral.

Pessoas com ataxia cerebelar podem inicialmente apresentar falta de equilíbrio, que pode ser demonstrada como uma incapacidade de ficar de pé em uma perna ou realizar a marcha em tandem. À medida que a condição progride, a caminhada é caracterizada por uma base alargada e passo alto, bem como cambaleando e balançando de um lado para o outro. Virar também é problemático e pode resultar em quedas. À medida que a ataxia cerebelar se torna grave, grande ajuda e esforço são necessários para ficar de pé e andar. A disartria, um comprometimento da articulação, também pode estar presente e é caracterizada por "escaneamento" fala que consiste em ritmo mais lento, ritmo irregular e volume variável. Além disso, fala arrastada, tremor da voz e respiração atáxica podem ocorrer. A ataxia cerebelar pode resultar em incoordenação de movimentos, particularmente nas extremidades. O overshooting (ou hipermetria) ocorre com o teste do dedo ao nariz e do calcanhar à canela; assim, a dismetria é evidente. Deficiências com movimentos alternados (disdiadococinesia), bem como disritmia, também podem ser exibidos. Tremor da cabeça e do tronco (titubação) pode ser observado em indivíduos com ataxia cerebelar.

Acredita-se que a dismetria seja causada por um déficit no controle dos torques de interação no movimento multiarticular. Os torques de interação são criados em uma junta associada quando a junta primária é movida. Por exemplo, se um movimento exigisse alcançar para tocar um alvo na frente do corpo, a flexão no ombro criaria um torque no cotovelo, enquanto a extensão do cotovelo criaria um torque no pulso. Esses torques aumentam à medida que a velocidade do movimento aumenta e devem ser compensados e ajustados para criar um movimento coordenado. Isso pode, portanto, explicar a diminuição da coordenação em velocidades e acelerações de movimento mais altas.

• A disfunção do vestíbulocerebellum (loboflocculonodular) prejudica o equilíbrio e o controle dos movimentos oculares. Isso se apresenta com instabilidade postural, em que a pessoa tende a separar seus pés em pé, para ganhar uma base mais ampla e evitar a titulada (ascilações corporais tendendo a ser para trás). A instabilidade é, portanto, piorada quando de pé com os pés juntos, independentemente de os olhos estarem abertos ou fechados. Este é um teste negativo de Romberg, ou mais precisamente, denota a incapacidade do indivíduo de realizar o teste, porque o indivíduo se sente instável mesmo com olhos abertos.
• Disfunção do spinocerebellum (vermes e áreas associadas perto da linha média) apresenta-se com uma ampla gama de marinheiros (chamada ataxia truncal), caracterizada por iniciações e paragens incertas, desvios laterais e desiguais. Como resultado desta deficiência de marcha, a queda é uma preocupação em pacientes com ataxia. Estudos examinando quedas nesta população mostram que 74-93% dos pacientes caíram pelo menos uma vez no ano passado e até 60% admitem ter medo de cair.
• A função do cerebrocerebelo (hemisférios colaterais) apresenta-se como distúrbios na realização de movimentos voluntários e planejados pelas extremidades (chamada ataxia apendicular). Estes incluem:
  • tremor de intenção (tremendo grosseiro, acentuado sobre a execução de movimentos voluntários, possivelmente envolvendo a cabeça e os olhos, bem como os membros e torso)
  • Anormalidades de escrita peculiar (cartas grandes, desiguais, sublinhou irregular)
  • Um padrão peculiar de disarthria (discurso agudo, às vezes caracterizado por variações explosivas na intensidade da voz, apesar de um ritmo regular)
  • A incapacidade de realizar movimentos alternados rapidamente, conhecidos como disdiadochokinesia, ocorre e pode envolver rapidamente a mudança da pronação para a suinação do antebraço. Os movimentos tornam-se mais irregulares com aumentos de velocidade.
  • A incapacidade de julgar distâncias ou intervalos de movimento acontece. Esta dismetria é muitas vezes vista como subshooting, hipometria, ou overshooting, hipermetria, a distância necessária ou alcance para alcançar um alvo. Isso às vezes é visto quando um paciente é solicitado a alcançar e tocar o dedo de alguém ou tocar seu próprio nariz.
  • O fenômeno de rebote, também conhecido como a perda do reflexo de verificação, é também às vezes visto em pacientes com ataxia cerebelar, por exemplo, quando os pacientes estão flexionando seus cotovelos isometricamente contra uma resistência. Quando a resistência é repentinamente removida sem aviso, os braços dos pacientes podem balançar-se e até mesmo atacar-se. Com um reflexo de verificação intacto, os pacientes verificam e ativam os triceps opostos para retardar e parar o movimento.
  • Os pacientes podem apresentar uma constelação de sintomas cognitivos sutis a overt, que são reunidos sob a terminologia da síndrome de Schmahmann.

Sensual

O termo ataxia sensorial é usado para indicar ataxia devido à perda de propriocepção, a perda de sensibilidade às posições das articulações e partes do corpo. Isso geralmente é causado por disfunção das colunas dorsais da medula espinhal, porque elas carregam informações proprioceptivas até o cérebro. Em alguns casos, a causa da ataxia sensorial pode ser a disfunção das várias partes do cérebro que recebem informações posicionais, incluindo o cerebelo, tálamo e lobos parietais.

A ataxia sensorial apresenta-se com uma "pisada" marcha com fortes golpes de calcanhar, bem como uma instabilidade postural que geralmente é agravada quando a falta de entrada proprioceptiva não pode ser compensada pela entrada visual, como em ambientes mal iluminados.

Os médicos podem encontrar evidências de ataxia sensorial durante o exame físico, fazendo com que os pacientes fiquem em pé com os pés juntos e os olhos fechados. Nos pacientes afetados, isso fará com que a instabilidade piore acentuadamente, produzindo grandes oscilações e possivelmente uma queda; isso é chamado de teste de Romberg positivo. A piora do teste de apontar o dedo com os olhos fechados é outra característica da ataxia sensorial. Além disso, quando os pacientes estão em pé com os braços e as mãos estendidos em direção ao médico, se os olhos estiverem fechados, a dor do paciente pode ocorrer. os dedos tendem a "cair" e então ser restaurado para a posição estendida horizontal por contrações musculares repentinas (a "mão atáxica").

Vestibular

O termo ataxia vestibular é usado para indicar ataxia devido à disfunção do sistema vestibular, que em casos agudos e unilaterais está associada a vertigem proeminente, náusea e vômito. Em casos bilaterais crônicos de início lento de disfunção vestibular, essas manifestações características podem estar ausentes e o desequilíbrio pode ser a única apresentação.

Causas

Os três tipos de ataxia têm causas sobrepostas, podendo coexistir ou ocorrer isoladamente. A ataxia cerebelar pode ter muitas causas, apesar da neuroimagem normal.

Lesões focais

Qualquer tipo de lesão focal do sistema nervoso central (como acidente vascular cerebral, tumor cerebral, esclerose múltipla, inflamatória [como sarcoidose] e "inflamação linfocítica crônica com realce perivascular pontino responsivo à síndrome de esteróides" [CLIPPERS]) causará o tipo de ataxia correspondente ao local da lesão: cerebelar se no cerebelo; sensitivo se na medula espinhal dorsal... para incluir compressão medular por espessamento do ligamento amarelo ou estenose do canal espinhal ósseo... (e raramente no tálamo ou no lobo parietal); ou vestibular se no sistema vestibular (incluindo as áreas vestibulares do córtex cerebral).

Substâncias exógenas (ataxia metabólica)

Substâncias exógenas que causam ataxia o fazem principalmente porque têm um efeito depressor na função do sistema nervoso central. O exemplo mais comum é o etanol (álcool), que é capaz de causar ataxia cerebelar e vestibular reversível. A ingestão crônica de etanol causa atrofia do cerebelo por estresse oxidativo e do retículo endoplasmático induzido pela deficiência de tiamina. Outros exemplos incluem vários medicamentos prescritos (por exemplo, a maioria dos medicamentos antiepilépticos tem ataxia cerebelar como um possível efeito adverso), nível de lítio acima de 1,5mEq/L, ingestão de canabinóide sintético HU-211 e vários outros medicamentos médicos e recreativos (por exemplo, cetamina, PCP ou dextrometorfano, todos os quais são antagonistas do receptor NMDA que produzem um estado dissociativo em altas doses). Uma outra classe de fármacos que pode causar ataxia de curto prazo, especialmente em altas doses, são os benzodiazepínicos. A exposição a altos níveis de metilmercúrio, através do consumo de peixes com altas concentrações de mercúrio, também é uma causa conhecida de ataxia e outros distúrbios neurológicos.

Envenenamento por radiação

Ataxia pode ser induzida como resultado de envenenamento por radiação aguda grave com uma dose absorvida de mais de 30 grays.

Deficiência de vitamina B12

A deficiência de vitamina B12 pode causar, entre várias anormalidades neurológicas, ataxia cerebelar e sensorial sobreposta. Os sintomas neuropsicológicos podem incluir perda de sentido, dificuldade de propriocepção, falta de equilíbrio, perda de sensibilidade nos pés, alterações nos reflexos, demência e psicose, podendo ser reversíveis com tratamento. As complicações podem incluir um complexo neurológico conhecido como degeneração combinada subaguda da medula espinhal e outros distúrbios neurológicos.

Hipotireoidismo

Sintomas de disfunção neurológica podem ser a característica de apresentação em alguns pacientes com hipotireoidismo. Estes incluem ataxia cerebelar reversível, demência, neuropatia periférica, psicose e coma. A maioria das complicações neurológicas melhora completamente após a terapia de reposição de hormônio tireoidiano.

Causas de ataxia sensorial isolada

As neuropatias periféricas podem causar ataxia sensorial generalizada ou localizada (por exemplo, apenas um membro), dependendo da extensão do envolvimento neuropático. Distúrbios da coluna vertebral de vários tipos podem causar ataxia sensorial do nível lesionado abaixo, quando envolvem as colunas dorsais.

Degeneração cerebelar não hereditária

Causas não hereditárias de degeneração cerebelar incluem transtorno de uso crônico de álcool, traumatismo craniano, ataxia autoimune paraneoplásica e não paraneoplásica, edema cerebral de altitude elevada, doença celíaca, hidrocefalia de pressão normal e cerebelite infecciosa ou pós-infecciosa.

Ataxias hereditárias

A ataxia pode depender de distúrbios hereditários que consistem em degeneração do cerebelo ou da coluna vertebral; a maioria dos casos apresenta ambos até certo ponto e, portanto, apresenta ataxia cerebelar e sensorial sobreposta, embora uma seja frequentemente mais evidente do que a outra. Os distúrbios hereditários que causam ataxia incluem os autossômicos dominantes, como ataxia espinocerebelar, ataxia episódica e atrofia dentatorubropalidoluisiana, bem como distúrbios autossômicos recessivos, como a ataxia de Friedreich (sensorial e cerebelar, com predominância da primeira) e doença de Niemann Pick, ataxia - telangiectasia (sensorial e cerebelar, com predominância desta última), ataxia espinocerebelar autossômica recessiva-14 e abetalipoproteinemia. Um exemplo de condição atáxica ligada ao cromossomo X é a rara síndrome de tremor/ataxia associada ao cromossomo X frágil ou FXTAS.

Malformação de Arnold-Chiari (ataxia congênita)

A malformação de Arnold-Chiari é uma malformação do cérebro. Consiste em um deslocamento para baixo das amígdalas cerebelares e da medula através do forame magno, às vezes causando hidrocefalia como resultado da obstrução da saída do líquido cefalorraquidiano.

Deficiência de semialdeído desidrogenase succínica

A deficiência de semialdeído desidrogenase succínica é um distúrbio genético autossômico recessivo em que mutações no gene ALDH5A1 resultam no acúmulo de ácido gama-hidroxibutírico (GHB) no organismo. O GHB se acumula no sistema nervoso e pode causar ataxia, bem como outras disfunções neurológicas.

Doença de Wilson

A doença de Wilson é um distúrbio genético autossômico recessivo em que uma alteração do gene ATP7B resulta na incapacidade de excretar adequadamente o cobre do corpo. O cobre se acumula no sistema nervoso e no fígado e pode causar ataxia, bem como outras deficiências neurológicas e orgânicas.

Ataxia de glúten

A ataxia do glúten é uma doença autoimune desencadeada pela ingestão de glúten. O diagnóstico precoce e o tratamento com dieta sem glúten podem melhorar a ataxia e prevenir sua progressão. A eficácia do tratamento depende do tempo decorrido desde o início da ataxia até o diagnóstico, pois a morte dos neurônios do cerebelo pela exposição ao glúten é irreversível. É responsável por 40% das ataxias de origem desconhecida e 15% de todas as ataxias. Menos de 10% das pessoas com ataxia de glúten apresentam algum sintoma gastrointestinal e apenas cerca de 40% apresentam danos intestinais. Esta entidade é classificada em ataxias cerebelares autoimunes primárias (PACA).

Bomba de potássio

O mau funcionamento da bomba de sódio-potássio pode ser um fator em algumas ataxias. O Na⁺
-K⁺
demonstrou controlar e definir o modo de atividade intrínseca dos neurônios cerebelares de Purkinje. Isso sugere que a bomba pode não ser simplesmente um sistema homeostático de "limpeza" molécula para gradientes iônicos; mas poderia ser um elemento computacional no cerebelo e no cérebro. De fato, um bloco ouabain de Na⁺
-K⁺
bombas no cerebelo de um camundongo vivo resulta em ataxia e distonia. Ataxia é observada para concentrações mais baixas de ouabaína, distonia é observada em concentrações mais altas de ouabaína.

Ataxia cerebelar associada a anticorpos anti-GAD

Anticorpos contra a enzima ácido glutâmico descarboxilase (GAD: enzima que transforma glutamato em GABA) causam déficits cerebelares. Os anticorpos prejudicam o aprendizado motor e causam déficits comportamentais. A ataxia relacionada aos anticorpos GAD faz parte do grupo chamado de ataxias cerebelares imunomediadas. Os anticorpos induzem uma sinaptopatia. O cerebelo é particularmente vulnerável a distúrbios autoimunes. O circuito cerebelar tem capacidade de compensar e restaurar a função graças à reserva cerebelar, reunindo múltiplas formas de plasticidade. LTDpathies reúnem distúrbios imunológicos visando a depressão de longo prazo (LTD), uma forma de plasticidade.

Diagnóstico

• Estudos de imagem - A TC digitalização ou RM do cérebro pode ajudar a determinar causas potenciais. Um RM às vezes pode mostrar o encolhimento do cerebelo e outras estruturas cerebrais em pessoas com ataxia. Também pode mostrar outros achados tratáveis, como um coágulo de sangue ou tumor benigno, que podem estar pressionando no cerebelo.
• punção lombar (aperto espinal) - Uma agulha é inserida na parte inferior da parte traseira (região de barras) entre duas vértebras lombares para obter uma amostra de líquido cerebrospinal para testes.
• Teste genético - Determina se a mutação que causa uma das condições hereditárias ataxicas está presente. Testes estão disponíveis para muitos, mas não todas as ataxias hereditárias.

Tratamento

O tratamento da ataxia e sua eficácia dependem da causa subjacente. O tratamento pode limitar ou reduzir os efeitos da ataxia, mas é improvável que os elimine totalmente. A recuperação tende a ser melhor em indivíduos com uma única lesão focal (como acidente vascular cerebral ou tumor benigno), em comparação com aqueles que têm uma condição degenerativa neurológica. Uma revisão do tratamento da ataxia degenerativa foi publicada em 2009. Um pequeno número de condições raras que apresentam ataxia cerebelar proeminente são passíveis de tratamento específico e o reconhecimento desses distúrbios é crítico. As doenças incluem deficiência de vitamina E, abetalipoproteinemia, xantomatose cerebrotendinosa, doença de Niemann-Pick tipo C, doença de Refsum, deficiência do transportador de glicose tipo 1, ataxia episódica tipo 2, ataxia de glúten, ataxia de ácido glutâmico descarboxilase. Novas terapias têm como alvo os defeitos de RNA associados a distúrbios cerebelares, usando em particular oligonucleotídeos anti-sentido.

Os distúrbios do movimento associados à ataxia podem ser controlados por tratamentos farmacológicos e por meio de fisioterapia e terapia ocupacional para reduzir a incapacidade. Alguns tratamentos medicamentosos que têm sido usados para controlar a ataxia incluem: 5-hidroxitriptofano (5-HTP), idebenona, amantadina, fisostigmina, L-carnitina ou derivados, trimetoprim/sulfametoxazol, vigabatrina, fosfatidilcolina, acetazolamida, 4-aminopiridina, buspirona e uma combinação de coenzima Q10 e vitamina E.

A fisioterapia requer um foco na adaptação da atividade e na facilitação do aprendizado motor para retreinar padrões motores funcionais específicos. Uma revisão sistemática recente sugeriu que a fisioterapia é eficaz, mas há apenas evidências moderadas para apoiar essa conclusão. As intervenções fisioterapêuticas mais comumente usadas para ataxia cerebelar são habituação vestibular, exercícios de Frenkel, facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) e treinamento de equilíbrio; no entanto, a terapia geralmente é altamente individualizada e o treinamento de marcha e coordenação são grandes componentes da terapia.

A pesquisa atual sugere que, se uma pessoa é capaz de andar com ou sem auxílio de mobilidade, a fisioterapia deve incluir um programa de exercícios abordando cinco componentes: equilíbrio estático, equilíbrio dinâmico, coordenação tronco-membro, escadas e prevenção de contratura. Uma vez que o fisioterapeuta determine que o indivíduo é capaz de executar com segurança partes do programa de forma independente, é importante que o indivíduo seja prescrito e se envolva regularmente em um programa de exercícios complementares em casa que incorpore esses componentes para melhorar ainda mais os resultados a longo prazo. Esses resultados incluem tarefas de equilíbrio, marcha e atividades individuais da vida diária. Embora as melhorias sejam atribuídas principalmente a alterações no cérebro e não apenas nas articulações do quadril ou tornozelo, ainda não se sabe se as melhorias são devidas a adaptações no cerebelo ou compensação por outras áreas do cérebro.

A decomposição, simplificação ou lentidão do movimento multiarticular também pode ser uma estratégia eficaz que os terapeutas podem usar para melhorar a função em pacientes com ataxia. O treinamento provavelmente precisa ser intenso e focado – conforme indicado por um estudo realizado com pacientes com AVC com ataxia de membros submetidos a retreinamento intensivo de membros superiores. A terapia consistia em terapia de movimento induzido por restrição, que resultou em melhorias na função do braço. O tratamento provavelmente deve incluir estratégias para lidar com as dificuldades com as atividades cotidianas, como caminhar. Auxiliares de marcha (como uma bengala ou andador) podem ser fornecidos para diminuir o risco de quedas associadas ao comprometimento do equilíbrio ou má coordenação. A ataxia grave pode eventualmente levar à necessidade de uma cadeira de rodas. Para obter melhores resultados, possíveis déficits motores coexistentes precisam ser abordados além daqueles induzidos pela ataxia. Por exemplo, fraqueza muscular e diminuição da resistência podem levar ao aumento da fadiga e a padrões de movimento mais fracos.

Existem várias ferramentas de avaliação disponíveis para terapeutas e profissionais de saúde que trabalham com pacientes com ataxia. A Escala Cooperativa Internacional de Classificação de Ataxia (ICARS) é uma das mais amplamente utilizadas e provou ter confiabilidade e validade muito altas. Outras ferramentas que avaliam a função motora, equilíbrio e coordenação também são altamente valiosas para ajudar o terapeuta a acompanhar o progresso de seu paciente, bem como para quantificar a funcionalidade do paciente. Esses testes incluem, mas não estão limitados a:

• Escala de equilíbrio de Berg
• Tandem Walking (para testar a capacidade de jogo Tandem)
• Escala de Avaliação e Avaliação da Ataxia (SARA)
• testes de gravação – A pessoa deve tocar rapidamente e repetidamente seu braço ou perna enquanto o terapeuta monitora a quantidade de disdiadochokinesia.
• teste de nariz de dedos – Este teste tem várias variações, incluindo dedo-para-terapista, dedo-para-finger e nariz alternativo-para-finger.

Outros usos

O termo "ataxia" às vezes é usado em um sentido mais amplo para indicar falta de coordenação em algum processo fisiológico. Os exemplos incluem ataxia óptica (falta de coordenação entre entradas visuais e movimentos das mãos, resultando na incapacidade de alcançar e agarrar objetos) e respiração atáxica (falta de coordenação nos movimentos respiratórios, geralmente devido à disfunção dos centros respiratórios na medula oblonga). A ataxia óptica pode ser causada por lesões no córtex parietal posterior, responsável por combinar e expressar informações posicionais e relacioná-las ao movimento. As saídas do córtex parietal posterior incluem a medula espinhal, as vias motoras do tronco cerebral, o córtex pré-motor e pré-frontal, os gânglios da base e o cerebelo. Alguns neurônios no córtex parietal posterior são modulados por intenção. A ataxia óptica geralmente faz parte da síndrome de Balint, mas pode ser observada isoladamente com lesões no lóbulo parietal superior, pois representa uma desconexão entre o córtex de associação visual e o córtex pré-motor e motor frontal.