Abscesso cerebral

Abscesso cerebral (ou abscesso cerebral) é um abscesso causado por inflamação e acúmulo de material infectado, proveniente de local (infecção de ouvido, abscesso dentário, infecção de seios paranasais, infecção das células aéreas da mastóide do osso temporal, abscesso epidural) ou fontes infecciosas remotas (pulmão, coração, rim etc.), dentro do tecido cerebral. A infecção também pode ser introduzida através de uma fratura craniana após traumatismo craniano ou procedimentos cirúrgicos. O abscesso cerebral geralmente está associado a doenças cardíacas congênitas em crianças pequenas. Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais frequente na terceira década de vida.

Sinais e sintomas

Febre, dor de cabeça e problemas neurológicos, embora clássicos, ocorrem apenas em 20% das pessoas com abscesso cerebral.

A famosa tríade de febre, cefaléia e achados neurológicos focais são altamente sugestivos de abscesso cerebral. Esses sintomas são causados por uma combinação de aumento da pressão intracraniana devido a uma lesão que ocupa espaço (dor de cabeça, vômito, confusão, coma), infecção (febre, fadiga etc.) e dano neurológico focal do tecido cerebral (hemiparesia, afasia etc.).

Os sintomas de apresentação mais frequentes são cefaleias, sonolência, confusão, convulsões, hemiparesia ou dificuldades de fala juntamente com febre de curso rapidamente progressivo. A cefaléia é caracteristicamente pior à noite e pela manhã, pois a pressão intracraniana aumenta naturalmente na posição supina. Essa elevação também estimula o centro medular do vômito e a área postrema, levando ao vômito matinal.

Outros sintomas e achados dependem em grande parte da localização específica do abscesso no cérebro. Um abscesso no cerebelo, por exemplo, pode causar queixas adicionais como resultado da compressão do tronco encefálico e hidrocefalia. O exame neurológico pode revelar rigidez do pescoço em casos ocasionais (sugerindo erroneamente meningite).

Fisiopatologia

Bactérica

Abcesso cerebral após tratamento de metástases.

Cocos anaeróbios e microaerófilos e bacilos anaeróbicos gram-negativos e gram-positivos são os isolados bacterianos predominantes. Muitos abscessos cerebrais são polimicrobianos. Os organismos predominantes incluem: Staphylococcus aureus, estreptococos aeróbicos e anaeróbicos (especialmente Streptococcus intermedius), Bacteroides, Prevotella, e espécies Fusobacterium, Enterobacteriaceae, espécies Pseudomonas e outros anaeróbios. Organismos menos comuns incluem: Haemophillus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis.

Os abscessos bacterianos raramente (ou nunca) surgem de novo dentro do cérebro, embora estabelecer uma causa possa ser difícil em muitos casos. Quase sempre existe uma lesão primária em outra parte do corpo que deve ser procurada assiduamente, pois o não tratamento da lesão primária resultará em recidiva. Em casos de trauma, por exemplo, em fraturas expostas do crânio, onde fragmentos de osso são empurrados para dentro da substância do cérebro, a causa do abscesso é óbvia. Da mesma forma, balas e outros corpos estranhos podem se tornar fontes de infecção se deixados no local. A localização da lesão primária pode ser sugerida pela localização do abscesso: infecções da orelha média resultam em lesões nas fossas cranianas média e posterior; cardiopatia congênita com shunts da direita para a esquerda frequentemente resulta em abscessos na distribuição da artéria cerebral média; e a infecção dos seios frontal e etmoidal geralmente resulta em coleção nos seios subdurais.

Outros organismos

Fungos e parasitas também podem causar a doença. Fungos e parasitas estão especialmente associados a pacientes imunocomprometidos. Outras causas incluem: Nocardia asteroides, Mycobacterium, Fungos (por exemplo, Aspergillus, Candida, Cryptococcus i>, Mucorales, Coccidioides, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Bipolaris, Exophiala dermatitidis, Curvularia pallescens, Ochroconis gallopava, Ramichloridium mackenziei, Pseudallescheria boydii), Protozoários (por exemplo, Toxoplasma gondii, Entamoeba histolytica, Trypanosoma cruzi, Schistosoma, Paragonimus) e helmintos (por exemplo, Taenia solium). Os organismos mais freqüentemente associados ao abscesso cerebral em pacientes com AIDS são o poliovírus, Toxoplasma gondii e Cryptococcus neoformans, embora na infecção por este último organismo os sintomas de meningite geralmente predominem.

Esses organismos estão associados a certas condições predisponentes:

• InfecçÃμes dentais e seios - Estreptococos aeróbicos e anaeróbicos, bacilos gram-negativos anaeróbicos (ex. Prevotella., Porfiromonas, Bacteroides), Fusobacterium, S. aureus, e Enterobacteriaceae
• Trauma penetrante...S. aureus, streptococci aeróbico, Enterobacteriaceae, e Clostridium spp.
• InfecçÃμes pulmonares - estreptococos aerÃ3bicos e anaerÃ3bicos, bacilos gram-negativos anaerÃ3bicos (ex. Prevotella., Porfiromonas, Bacteroides), Fusobacterium, Atrizese Nocardia
• Doença cardíaca congênita — estreptococos aeróbicos e microaerófilos, e S. aureus
• Infecção por HIV-T. gondii, Mycobacterium, Nocardia, Criptocopose Listeria monocytogenes
• Transplantação—Aspergilidade, Candidato, Criptocopos, Mucorales, Nocardiae T. gondii
• Neutropenia... Bacilli gram-negativo aeróbico, Aspergilidade, Candidatoe Mucorales

Diagnóstico

RM (T1 com contraste) mostrando a lesão de aumento do anel. De um relatório de caso raro de abscesso formado como uma complicação do shunt do QCA. Jamjoom et al., 2009.

O diagnóstico é estabelecido por um exame de tomografia computadorizada (TC) (com contraste). Na fase inicial da inflamação (referida como cerebrite), a lesão imatura não possui cápsula e pode ser difícil distingui-la de outras lesões ocupantes de espaço ou infartos do cérebro. Dentro de 4 a 5 dias, a inflamação e o tecido cerebral morto concomitante são circundados por uma cápsula, o que dá à lesão a famosa aparência de lesão em anel no exame de TC com contraste (uma vez que o material de contraste aplicado por via intravenosa não pode passar através da cápsula, é coletado ao redor da lesão e parece um anel ao redor da lesão relativamente escura). O procedimento de punção lombar, que é realizado em muitos distúrbios infecciosos do sistema nervoso central, é contraindicado nessa condição (como em todas as lesões ocupantes de espaço do cérebro), porque a remoção de uma determinada porção do líquido cefalorraquidiano pode alterar a pressão intracraniana concreta equilibra e faz com que o tecido cerebral se mova através das estruturas dentro do crânio (hérnia cerebral).

O realce do anel também pode ser observado em hemorragias cerebrais (sangramento) e em alguns tumores cerebrais. Entretanto, na presença de curso rapidamente progressivo com febre, achados neurológicos focais (hemiparesia, afasia etc.) e sinais de aumento da pressão intracraniana, o diagnóstico mais provável deve ser o de abscesso cerebral.

Tratamento

O tratamento inclui a redução do aumento da pressão intracraniana e o início de antibióticos intravenosos (e, entretanto, a identificação do organismo causador principalmente por estudos de hemocultura).

A oxigenoterapia hiperbárica (HBO2 ou OHB) é indicada como tratamento primário e adjuvante que fornece quatro funções principais. Em primeiro lugar, a OHB reduz a pressão intracraniana. Em segundo lugar, altas pressões parciais de oxigênio atuam como um bactericida e, portanto, inibem a flora anaeróbica e funcionalmente anaeróbia comum no abscesso cerebral. Em terceiro lugar, a HBOT otimiza a função imunológica, aumentando assim os mecanismos de defesa do hospedeiro e, em quarto lugar, a HBOT demonstrou ser benéfica quando o abscesso cerebral é concomitante à osteomielite craniana.

As funções secundárias da OHB incluem aumento da produção de células-tronco e regulação positiva do VEGF, que auxiliam no processo de cura e recuperação.

A drenagem cirúrgica do abscesso continua sendo parte do tratamento padrão dos abscessos cerebrais bacterianos. A localização e o tratamento da lesão primária também são cruciais, assim como a remoção de qualquer material estranho (osso, sujeira, projéteis e assim por diante).

Existem poucas exceções a esta regra: Haemophilus influenzae meningite é frequentemente associada a derrames subdurais que são confundidos com empiemas subdurais. Esses derrames desaparecem com antibióticos e não requerem tratamento cirúrgico. A tuberculose pode produzir abscessos cerebrais que parecem idênticos aos abscessos bacterianos convencionais na tomografia computadorizada. Muitas vezes, a drenagem cirúrgica ou a aspiração são necessárias para identificar o Mycobacterium tuberculosis, mas, uma vez feito o diagnóstico, nenhuma intervenção cirúrgica adicional é necessária.

Aspiração estereotáxica guiada por TC também é indicada no tratamento de abscesso cerebral. O uso de imagem pré-operatória, intervenção com monitoramento clínico e bioquímico pós-operatório usado para gerenciar abscessos cerebrais hoje remonta ao sistema Pennybacker, pioneiro de Somerset, neurocirurgião nascido em Kentucky, Joseph Buford Pennybacker, diretor do departamento de neurocirurgia da Radcliffe Infirmary, Oxford de 1952 a 1971.

Prognóstico

Embora a morte ocorra em cerca de 10% dos casos, as pessoas ficam bem em cerca de 70% das vezes. Esta é uma grande melhoria em relação à década de 1960 devido à capacidade aprimorada de obter imagens da cabeça, neurocirurgia mais eficaz e antibióticos mais eficazes.